Няма персистиране на лактаза или хиполактазия от възрастен тип
Непостоянството на лактазата не е болест, а част от нормалното развитие при бозайниците. По време на отбиването съдържанието на лактоза във фуражите бързо намалява и активността на лактазата е ненужна. При хората активността на лактазата намалява през детството до приблизително 10% от активността при раждането. Непостоянството на лактазата е може би най-родовият фенотип в човешката история и тези възрастни с висока лактазна активност носят мутацията; хората с персистентност на лактазата са често срещани в европейските популации и в техните потомци на други континенти.
Хиполактазията в повечето случаи води до симптоми на непоносимост към лактоза, когато човек с ниска лактазна активност консумира храни, които съдържат лактоза. Класическите симптоми на непоносимост към лактоза включват подуване на корема и коремна болка, усещане за ситост, спазми, къркорене, метеоризъм, разхлабени изпражнения и диария. Първите симптоми са резултат от повишена подвижност в тънките черва и повишено производство на газове чрез микробна ферментация на нехидролизирана лактоза в дебелото черво, механизъм, разработен за спестяване на енергия и хранителни вещества. Разхлабените изпражнения и диарията, от друга страна, се дължат на осмотичния ефект, причинен от нехидролизираната лактоза, което води до повишена секреция на вода и електролити в чревния лумен, докато се постигне осмотичен баланс. Увеличение на перисталтиката и хиперемична и оточна лигавица са наблюдавани при йеюноскопия на хора с хиполактазия от възрастен тип след поглъщане на лактоза.
Развитието на симптомите на непоносимост към лактоза е индивидуално и на ниво популация съществуват значителни разлики. Тежестта на симптомите корелира с количеството консумирана лактоза, но също и с диетата, която придружава лактозата, когато се консумира, скоростта на изпразване на корема, времето за преминаване в тънките черва, индивидуалната чувствителност към разтягане на стената. както и степента на адаптация, развита към лактозата. Доказано е, че забавеното изпразване на стомаха подобрява толерантността към лактоза. Децата са по-податливи на коремни симптоми, както и на редки или течни изпражнения, тъй като преминаването на съдържанието на лактоза през тънките черва и дебелото черво обикновено е по-бързо. При възрастни диарията е рядка, тъй като натоварването с лактоза в храната е по-ниско спрямо телесното тегло и има повече време за реабсорбция в дебелото черво.
Лактазата е неадаптивен ензим, така че основата на лечението на непоносимост към лактоза е да се намали количеството лактоза в диетата. Степента на ограничение зависи от индивидуалната толерантност. Повечето възрастни с лактозна малабсорбция понасят 100 ml мляко, еквивалентно на около 5 грама лактоза, без да проявяват симптоми. Интересното е, че е отбелязано, че млякото без лактоза предизвиква симптоми в много лактозни малабсорбери, еквивалентни на мляко, съдържащо 7 грама лактоза. Освен това шоколадът с различно количество лактоза (2 до 12 грама) се понася добре от хора със самостоятелно отчетена лактозна малабсорбция, което предполага, че малки количества лактоза не играят съществена роля в симптомите на непоносимост. Чаша мляко от 200 до 250 ml причинява симптоми при 30 до 75% от хората, в зависимост от изследваната популация. Консумирането на 500 ml мляко (или 50 g лактоза, както е при клиничен тест за поносимост) причинява симптоми при 80 до 100% от хората с лактозна малабсорбция.
Лактозата се понася по-добре, когато се консумира с други храни или когато е разделена на няколко хранения. Съдържанието на лактоза варира при различните млечни продукти, така че продукти като сирена, които са с ниско съдържание на лактоза, като се понасят по-добре, допринасят за факта, че не всички млечни продукти се елиминират от диетата. В някои страни се предлагат продукти с ниско съдържание на лактоза, при които лактозата е предварително хидролизирана, както и продукти без лактоза или без лактоза, при които лактозата се отстранява от млякото чрез хроматографско разделяне. Освен това, абсорбцията на лактоза може да се улесни с екзогенни лактазни препарати.
Млякото е с високо съдържание на протеини и калций. Основната хранителна последица от непоносимостта към лактоза изглежда се дължи на ниското съдържание на калций в резултат на пропускането на млечните продукти. И децата, и възрастните, избягващи млечните продукти, показват нисък прием на калций и нарушено здраве на костите. Няколко проучвания показват по-висока честота на хиполактазия от възрастен тип, въпреки че е диагностицирана с методи с различна чувствителност и специфичност, сред хора с остеопороза или костни фрактури.
Въпреки че отговорът на диетата с елиминиране на лактоза може да бъде отличен при непоносимост към лактоза, диагнозата на хиполактазия от възрастен тип, базирана единствено на симптомите, е неточна. Поради значителния дял на неспецифични коремни оплаквания, причинени от хиполактазия от възрастен тип и нейното широко разпространение в световен мащаб, са разработени няколко лабораторни метода за диагностични цели. Диагностичните методи са директни, както при измерването на активността на дизахаридазата при чревни биопсии, или индиректни, както при теста за орална поносимост или теста за водородно дишане.
1. Чревното измерване на активността на дизахаридазата е стандарт за диагностика на хиполактазия от възрастен тип, въпреки че не е подходящо за рутинна диагностика. Трябва да се отбележи, че стойностите на дизахаридазата се влияят от няколко фактора, включително възраст и етническа принадлежност на субектите, както и от мястото на биопсията. Ако чревната лигавица е повредена, всички дейности на дизахаридазата намаляват, което води до вторичен дефицит на дизахаридаза (който обаче изчезва, когато тънкото черво заздравее). Наблюдава се стръмен градиент на активност на дизахаридаза в проксималния дванадесетопръстник, така че стандартизирането на мястото на биопсия за получаване на възпроизводими дуоденални биопсии е от съществено значение. Дуоденалните биопсии трябва да се вземат от относително фиксирано място, приблизително на 10-20 cm дистално от лигамента на Treitz, за да се избегнат биопсии в много проксимални части на дванадесетопръстника, които обикновено показват по-ниска активност за всички дизахаридази. Техниката на биопсия като такава няма ефект върху ензимната активност.
При финландски субекти нормалните отчетени стойности на активност на дизахаридаза варират от 20 до 140 U/g протеин за лактаза, 40 до 250 U/g протеин за захараза и 150 до 700 U/g протеин за малтаза, със съотношение лактаза/захараза по-голяма от 0,3.
2. Тестът за толерантност към лактоза се основава на определянето на повишаването на кръвната глюкоза в кръвни проби, взети на интервали от 15 до 30 минути до 2 часа след перорално натоварване от 50 g лактоза. Повишението на кръвната глюкоза над 1,7 mmol/l е показателно за нормолактазия, а това под 1,1 mmol/l е показателно за хиполактазия. Симптомите след теста трябва да се регистрират и симптомите, съчетани с незначително повишаване на кръвната захар, показват хиполактазия.
Като се използва анализът на дизахаридазата като референтен метод, специфичността на теста за толерантност към лактоза е оценена на 77 до 96%, а чувствителността на 76 до 94%. Трябва да се отбележи, че този тест е дал фалшиво положителни резултати при приблизително 30% от тестваните деца. Освен това тестът не е надежден при диабетици, тъй като ненормалните нива на глюкоза в кръвта могат да повлияят на резултата. Забавеното изпразване на стомаха също може да доведе до фалшиво положителен резултат.
3. При теста за толерантност към етанол лактоза концентрацията на кръвната галактоза се определя в кръвна проба, взета 40 минути след перорално натоварване с лактоза. Поглъщането на етанол се използва за инхибиране на реакцията на превръщане на галактоза в глюкоза в черния дроб, която иначе може да се случи бързо след поглъщане на лактоза. Концентрацията на галактоза в кръвта по-малка от 0,3 mmol/l 40 минути след поглъщане на лактоза и етанол показва хиполактазия. Измерването на галактоза вместо глюкоза прави теста по-специфичен.
Специфичността на теста е определена в диапазона от 86 до 100%, а чувствителността от 81 до 100%. Освен това тестът е подходящ за диабетици и е по-малко уязвим от промени в скоростта на изпразване на стомаха. Този тест обаче не може да се използва при деца.
4. Тестът за дишане с водород се основава на определянето на издишания водород, произведен от бактериалната флора в дебелото черво след перорално натоварване с лактоза. Пробите от водород, взети на интервали от 15 до 60 минути в продължение на 2 до 6 часа, се събират и промяната в концентрацията на водород във въздуха с издишване се определя чрез газова хроматография. При хиполактазия концентрацията на водород се увеличава с повече от 0,3 ml/min над изходното ниво.
Специфичността на теста варира от 89 до 100%, а чувствителността от 69 до 100%. Предишни упражнения, употребата на ацетилсалицилова киселина или антибиотици и тютюнопушенето увеличават повишаването на концентрацията на водород. Освен това някои хора могат да бъдат колонизирани с бактерии, неспособни да произвеждат водород, докато в някои случаи бактериите могат да консумират водород и да произвеждат метан от него. Възможното присъствие на метаногенни бактерии трябва да се определи чрез измерване на метана в пробите.
Роля в неспецифичен дискомфорт в корема
Неспецифичният дискомфорт в корема е обезпокоителен, като се има предвид значителният процент както на деца, така и на възрастни, които ги съобщават и са честа причина за консултации в първичната помощ. Синдромът на раздразнените черва е често срещано функционално стомашно-чревно разстройство със симптоми, много подобни на тези при хиполактазия от възрастен тип, но не обяснено със структурни или биохимични аномалии.
Многобройни изследвания са изследвали ролята на хиполактазията от възрастен тип като причина за дискомфорт в корема. Както във Финландия, така и в Естония, хиполактазията се среща значително по-често при възрастни с неспецифични коремни оплаквания, отколкото при общата популация, въпреки че не всички проучвания показват тази разлика. Изглежда, че хиполактазията от възрастен тип се свързва по-често със синдрома на раздразненото черво в онези популации с по-високо присъствие на неперсистираща лактаза, понякога при до 85% от пациентите. Това илюстрира често срещан проблем сред имигрантите, когато традиционната диета се премине към диета, съдържаща лактоза в новата страна и се появят стомашно-чревни симптоми.
Децата и възрастните може просто да не знаят за своята непоносимост към лактоза, усложнена от естеството на тяхното състояние: симптомите са неспецифични, различават се по честота и дискомфорт се появява известно време след консумацията на лактоза. От друга страна, при популации с общи познания за непоносимостта към лактоза, както във Финландия, самоотчетената и субективна непоносимост към лактоза се наблюдава в силна корелация със синдрома на раздразнените черва. Със сигурност винаги трябва да се има предвид, че съвпадащата непоносимост към лактоза може да промени клиничния резултат от някои други стомашно-чревни заболявания.
Ролята на хиполактазия от възрастен тип като причина за повтарящи се болки в корема при деца е противоречива. Някои проучвания показват значителна роля за хиполактазия от възрастен тип при симптомите на деца с повтарящи се коремни болки, докато други стигат до извода, че хиполактазията от възрастен тип е малко важна. Очевидно при популации с висока честота на непостоянство на лактазата, хиполактазията от възрастен тип изглежда важна причина за повтарящи се коремни болки.
Генетика на хиполактазия от възрастен тип
Преобладаването на хиполактазия от възрастен тип има значително различие между расите и популациите. Използването на различни косвени диагностични методи с различна чувствителност и специфичност, различни диагностични критерии и в някои случаи много малък брой участници затруднява оценяването на проучванията за разпространението на хиполактазия от възрастен тип в различни популации; някои от съответните резултати обаче заключават, че разпространението на хиполактазия от възрастен тип е по-ниско в популациите в Северна Европа. В Дания и Швеция честотата на лактозните малабсорбтори варира от 1 до 10%. Регионалните нива на разпространение във Финландия са най-добре характеризирани от всички популации, като регионалните честоти варират от 8 до 23%, със средна стойност 18%. Разпространението на хиполактазия от възрастен тип е очевидно по-високо в Южна Европа, като приблизителните стойности са 30% в Испания и 50% в Италия.
По принцип хиполактазията от възрастен тип е по-често срещана при популации извън Европа. При белите хора и техните потомци в Северна Америка и Австралия разпространението е ниско. Американските бели показват разпространение от 15%, чернокожите 80% и испанците от мексикански произход 53%. Разпространението в Латинска Америка обикновено е високо, около 70% в Мексико и 65% в Уругвай. В Азия разпространението е по-ниско в западните части: в Северна Индия разпространението е 30%, а в Южна Индия е 60-70%. Най-голямото разпространение в световен мащаб съответства на Далечния изток: в Тайланд достига между 97 и 100%, в Индонезия е 91%, а в Китай се наблюдава стойност от 90%.
Преобладаването на хиполактазия от възрастен тип в чернокожите популации в Африка варира от 70 до 95%, като данните за разпространението са повече от 90% в популациите с ниска консумация на мляко като Нигерия и Заир. Интересни изключения са популации с традиция на консумация на мляко, номади и хора, които отглеждат добитък, с преобладаване на хиполактазия от възрастен тип от около 10-20%, въпреки че полуномадските племена за отглеждане на говеда в Южен Судан имат преобладаване до 75%.
Функцията на гена MCM6, в който е локализиран вариантът C/T -13910, е сравнително слабо разбрана. MCM6 е човешкият хомолог на гена на цикъла на делене на дрожжевите клетки, показващ сходство с фактора "оставяне" (протеин или комплекс от протеини, които позволяват произход на репликацията да започне репликация на ДНК в тази точка) на клетката. плъх. MCM6 транскриптите се експресират във всички изследвани тъкани, както при плодове, така и при деца и възрастни. MCM6 не е ограничен в своето тъканно разпределение и не показва свързани с възрастта вариации в нивото на експресия в човешкото черво, за разлика от експресията на лактазния ген.
Пълната корелация на нивото на експресия на транскрипта и генотипа C/T -13910 не е демонстрирана, но данните предполагат отлична корелация между полиморфизма C/T -13910 и фенотипа на персистиране/неперсистиране на лактазата. всички проучени популации, с изключение на африканците на юг от Сахара.
Вторичен дефицит на лактаза