Откакто невролептиците са въведени в средата на миналия век, поддържащото лечение е норма при диагностицирането на шизофрения и други повтарящи се психотични разстройства. Във Великобритания например се изчислява, че на 97,5% от пациентите с психично здраве, диагностицирани с шизофрения, се предписва поне един антипсихотик 1. Този протокол се основава на многобройни проучвания, които стигат до заключението, че продължителното лечение намалява риска от рецидив. Напоследък обаче са

лечение


Невролептично прекратяване и рецидив

За допълнително усложняване на картината има автори, които посочват, че симптомите, произтичащи от оттеглянето на антипсихотиците, могат да предизвикат рецидив. Някои автори са описали феномена на рецидив, предизвикан от въздържание по отношение на друго психоактивно лекарство, литий, в случая на хора с биполярно разстройство.

В този смисъл може да се тълкува, че влошаването при пациентите, назначени към групата за спиране на лечението, може да се дължи, частично или изцяло, на неблагоприятните ефекти от оттеглянето на антипсихотици, а не на ползите от поддържащо лечение.

От друга страна, повечето от гореспоменатите проучвания се фокусират върху рецидивите като основен резултат, оставяйки настрана или приемайки глобалното функциониране, качеството на живот, адаптацията на работата и т.н. като вторични променливи. Освен това изследванията са ограничени в повечето проучвания до кратък период от време, по-малък от една година. Времето за проследяване е много подходящо, тъй като малкото проследявания, които продължават повече от година, дават резултати, които предполагат, че макар рецидивът или влошаването да са концентрирани около времето на прекратяване на лечението, разликите между пациентите, кои са те поддържа се с антипсихотици, а тези, които прекратят приема им, намаляват с течение на времето.


Неблагоприятните ефекти на невролептичното лечение

Не се знае много за това как самите пациенти оценяват риска от рецидив спрямо други резултати. Известно ни е затруднението на някои пациенти да поддържат придържане към лечението, което често се тълкува като проява на „отричане на болестта“, но страничните ефекти на антипсихотиците могат да се преживеят като много инвалидизиращи и някои пациенти, които се отказват от лечението, могат по подразбиране да приемат рецидив като риск, който си струва да се поеме, и да се хвърлят в него без надзор или подкрепа, тъй като професионалистите, лекуващи ги, не са склонни да изоставят безопасността на установените протоколи.

Възможните неблагоприятни ефекти на антипсихотиците са значителни. Пациентите, които ги използват, често се оплакват от афективното притъпяване и сексуалната дисфункция, която причиняват. Дългосрочната му употреба не може да не вземе предвид, че някои изследвания сочат към повишен риск от смъртност от всякакви причини. Неговата кардиотоксичност е известна и продължителната употреба е свързана с внезапна сърдечна смърт. Много от тях благоприятстват наддаването на тегло, което в случай на някои "нетипични" антипсихотици става значително и е придружено от метаболитни промени, които са ранни и могат да бъдат постоянни. Тардивната дискинезия, неврологично състояние, което включва неволеви движения, свързани с когнитивно увреждане, е често срещано явление, може да се появи след няколко месеца лечение и да бъде необратимо. Напоследък се появяват клинични проучвания и проучвания върху животни, които показват намаляване на мозъчното тегло и обем при продължително антипсихотично лечение, въпреки че възможното функционално значение на тези находки все още е неизвестно.


Последни проучвания на спирането на невролептици

През последните години са известни резултатите от две важни проучвания относно прекратяването на антипсихотичното лечение. В 20-годишно надлъжно проучване, проведено в Съединените щати, изследователската група на Мартин Хароу, експерт-психолог по шизофрения и биполярно разстройство, проследи 139 психотични пациенти, половината от които са диагностицирани с шизофрения, а останалите с разстройства на настроението. Проследяването продължи от острата фаза на разстройството до 20 по-късно. След четири години и половина проследяване, пациенти с шизофрения, които са спрели да приемат антипсихотици за дълги периоди, са показали по-добри резултати от тези, които са поддържали лечението и честотата на рецидивите им не е била по-висока.

Авторите предполагат, че намаляването на предаването в допаминергичните пътища, произведени от невролептика, освен че има благоприятно влияние върху психотичните симптоми, може да повлияе отрицателно на важни психични функции до известна степен (нива на бдителност, любопитство, импулс, активност, изпълнителен капацитет ... .) и влошават дългосрочния функционален капацитет. От друга страна, те се чудят какво е могло да бъде психологическото въздействие на стратегията за прекратяване/намаляване. Тъй като не са измерили този фактор, те не могат да го оценят, но посочват, че този подход би бил в съответствие с настоящата концепция за взаимоотношенията лекар/пациент, в смисъл, че поставя последните в центъра на собственото им лечение, като се вземе предвид тяхната гледна точка и се включи във вземането на решения.

Намирането на изравняване на честотата на рецидивите на двете групи след три години проследяване е много важно. По време на продължителността на първоначалното проучване и до една година след това рецидивите действително се увеличават в групата за прекратяване/намаляване, но на седем години няма значителни разлики между групите. Изглежда, че стратегията за поддръжка не предотвратява рецидив, а по-скоро го отлага.

Резултатите от това проучване посочват необходимостта от изследване на стратегиите за лечение при психотични разстройства, за да се оцени функционалното възстановяване като основен резултат и да се включат последващи действия от повече от две години, тъй като стратегията за прекратяване представя по-високи нива на краткосрочен рецидив които се изравняват с времето и дългосрочни функционални печалби, които не се оценяват при по-кратки проследявания.


Радарният анализ

В този смисъл през януари миналата година стартира ново проучване, финансирано от Националния институт за здравни изследвания на Обединеното кралство (NIHR) за сравнение на програма за постепенно и контролирано намаляване на антипсихотиците с поддържащо лечение: RADAR, Research in Antipsychotic Прекратяване и намаляване. Директорът на изследването, психиатърът Джоана Монкриев, автор на произведения като „Митът на химическото излекуване: Критика на психиатричното лечение на наркотици“ или „Най-горките хапчета: тревожната история на антипсихотичните лекарства“, е ясна критика на биологичния модел на психичното здраве с разстройства и ролята на фармацевтичната индустрия. Moncrieff смята, че инхибиторните ефекти на невролептиците могат да бъдат полезни за тези, които са потънали в остър психотичен епизод, но че в дългосрочен план продължителното им използване може да има контрапродуктивни ефекти върху възстановяването на тези пациенти.

Проучването RADAR ще бъде подобно на холандското проучване от екипа на Wunderink, но включва хора с повече от един епизод на психоза или шизофрения, а не хора, които са имали единичен или първи епизод. Пациентите са назначени произволно, или да получат поддържащо антипсихотично лечение (следвайки обичайния им фармакологичен режим), или да влязат в стратегията за намаляване на антипсихотиците. Намаляването ще се извършва постепенно под наблюдението на психиатър, като може да се стигне до пълното оттегляне на психотропни лекарства, ако пациентът желае това. Периодът за намаляване ще бъде адаптиран към обстоятелствата на всеки участник, вариращ от шест до осемнадесет месеца.

Основният резултат, който ще бъде измерен, ще бъдат нивата на социално функциониране, въпреки че рецидиви, симптоми, странични ефекти от лекарствата, заетост и разходи също ще бъдат взети под внимание. Първоначално се предвижда последващо проследяване от две години с намерението да се удължи по-дълго. По думите на Moncrieff: Изследването ще послужи за отговор на един от най-важните практически въпроси в психиатрията: въпросът дали настоящият подход за задържане на хората на дългосрочно антипсихотично лечение е наистина най-доброто нещо, което трябва да направим, или трябва да предложим възможност за намаляване и понякога спиране на лекарствата с медицинска подкрепа и надзор. Независимо от резултата, ние се нуждаем от по-добри доказателства, на които да основаваме нашите решения и препоръки.

Препратки

González Prado, H. (22 юни 2012 г.). Антипсихотични лекарства 60 години след откриването им: исторически етап в лечението на психозите? Аз nfocop онлайн. Възстановено от http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4018

Harrow, M., Jobe, T. и Faull, R. (2012). Всички пациенти с шизофрения имат ли нужда от антипсихотично лечение непрекъснато през целия си живот? 20-годишно надлъжно проучване. Психологическа медицина, 42 (10), 2145 2155. doi: 10.1017/S0033291712000220

Moncrieff, J. (2008). Митът на химическия лек. Критика на психиатричното лечение на наркотици. Лондон, Великобритания: Palgrave MacMillan.

Moncrieff, J. (2015). Поддържащо антипсихотично лечение: Време за преосмисляне? PLoS Medicine 12 (8): e1001861. doi: 10.1371/journal.pmed.1001861

Moncrieff, J. (14 февруари 2017 г.). Ново изследване за прекратяването и намаляването на антипсихотиците: Програма РАДАР [Блог]. Взето от http://madinamerica-hispanohablante.org/una-nueva-investigacion-sobre-discontinuacion-y-reduccion-de-antipsicoticos-el-programa-radar-joanna-moncrieff

Wunderink, L., Nieboer, R. M., Wiersma, D., Sytema, S., Nienhuis, F. J. (2013). Възстановяване при ремитирана психоза от първи епизод на 7 години проследяване на стратегията за ранно намаляване на дозата/преустановяване или поддържане на лечението. Дългосрочно проследяване на 2-годишно рандомизирано клинично изпитване. JAMA Psy chiatry, 70 (9), 913-920. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2013.19