Италианският анестезиолог Лучано Гатинони, който е известен при лечението на дихателна недостатъчност, предупреждава, че коронавирусът представлява различен тип пневмония и че правилното лечение е от съществено значение за намаляване на смъртността.

пациенти

Публикувано 22.04.2020 г. 12:46 ч. Актуализирано

Една от големите загадки на клиничното представяне на коронавируса на SARS-Cov-2 е, че много пациенти се появяват в болницата с много ниско насищане на кислород в кръвта, но нямат дихателен дистрес и те не се чувстват сякаш се давят. В много случаи те са загубили капацитета на белите дробове и влошаването и приемането в интензивното отделение или смъртта могат да бъдат много бързи. Пулмолози от цял ​​свят работят с различни хипотези, но един от най-видните, италианският анестезиолог Лучано Гатинони, Той твърди, че има обяснението и лекарството за тези ситуации. Д-р Гатинони работи в университета в Гьотинген, Германия, и се смята за висше име в областта на дихателната недостатъчност и реанимация и е този, който популяризира предлежащата техника преди няколко десетилетия на пациенти с дихателна недостатъчност. Той и неговият екип са публикували някои резултати в списанието Intensive Care Medicine, в които описват прогресията на белодробното състояние на пациентите с Covid-19 с течение на времето и промяната в тяхната ригидност, причинена от влошаването на заболяването. Разговаряхме с него чрез видеоконференция дни след публикуването на тези интересни резултати.

Каква е причината, поради която някои пациенти имат ниско насищане на кръвта с кислород, но не страдат от диспнея, докато не закъснее?

Това принудително дишане ли причинява вредата?

Когато поемете тези вдишвания, вашето вътрегрудно налягане става много отрицателно. И това отрицателно налягане абсорбира повече кръв от периферията, ако увеличите повече това налягане във възпален бял дроб, той започва да филтрира повече вода отвън и причинява това, което се нарича оток, белият дроб става по-влажен и по-тежък и това започва диспнея, тъй като със същото усилие поемате по-малко въздух. Така че това е тайната, в тези бели дробове, които нямат много увредена алвеола, влошаването напредва по този начин, пациентите не забелязват какво се случва и това увеличава увреждането. Разбира се, ако оставите пациента да диша по този начин, би било катастрофа, проблемът е как да прекъснете това принудително дишане. Можете да му дадете кислород, понякога с маска или с каска пациентът продължава да го прави, но ако го оставите да го прави няколко дни, това е катастрофа, защото отокът се увеличава.

„Умното нещо, което трябва да направите, е да поддържате пациента успокоен и интубиран, да спрете това ужасно нещо на принудително дишане“

Тогава трябва да се предотврати по-нататъшно увреждане?

В този момент повредата може да се види много добре със скенера. Интелигентният подход е да поддържате пациента седатиран и интубиран, да спрете това ужасно нещо на принудително дишане и след това да изчакате, защото това е много продължително заболяване, в тази ситуация са необходими 10 до 20 дни.

Идентифицирате два типа ситуации при пациентите, H и L, от какво се състоят?

L означава белия дроб в черно на рентгенографията, без оток, а H е тежкият бял дроб с оток. Между двете има преходно време, но те са двата края на възможния спектър, така че зависи. Когато пациентът пристигне, той трябва да бъде наблюдаван. Може би от страх да отида в болница, пристигам, след като чакам у дома петнайсет дни и вече имам диспнея. След като всички тези щети вече са настъпили. Вярвам, че Covid-19 е отделна болест, но може да се прояви по съвсем различен начин, в зависимост много от времето, в което се наблюдава. Така че еволюцията е строго свързана с времето.

"Пораженията не са в техните алвеоли, както при бактериалната пневмония, при която те са пълни с вещества"

Много различно ли е от другите пневмонии?

Основната причина, поради която някои пациенти са хипоксемични и нямат диспнея, не е поради увреждането на техните алвеоли, както при бактериалната пневмония, при която те са пълни с вещества и не можете да въведете въздух. При пневмония на Covid газта е в белия дроб, но за добра оксигенация имате газ от едната страна и кръвта от другата, ако няма добра връзка, в крайна сметка получавате хипоксемия. С тази ситуация започвате да дишате повече и така нещата продължават.

Тоест проблемът възниква от кръвната страна, въпреки че разгледахме вентилационната част ...

Това е безопасно. Основният проблем са кръвоносните съдове, ендотелът, който е вътрешната част на съдовете. Белият дроб е основната цел на вируса, но дихателната недостатъчност е различна от това, което сме свикнали да виждаме. Трябва да го видите по различен начин, просто това е. Тук имаме различен тип пневмония, интерстициална пневмония, която не можете да лекувате като тежката пневмония, при която сме свикнали да виждаме, използвайки високо налягане, в това състояние можете да причините щети, като направите това.

Трябва ли да се направи, че белите дробове се напояват повече от кръвоносните съдове, които са основният фокус на инфекцията?

Разбира се белият дроб получава цялата кръв, но също така взема предвид и вдишването, което е първата област, с която вирусът се сблъсква, когато попадне в тялото. Това също зависи от нашите защитни сили, тогава можете да го намерите в бъбреците, в черния дроб, в мозъка, можете да го намерите навсякъде. И също така вирусът не само произвежда това прекъсване, но също така може да причини тромбоза, което означава, че произвежда висока коагулируемост, което може да прекъсне кръвния поток, това може да се случи след няколко дни, не е незабавно и затова те давате на пациенти хепарин. Въпреки че хепаринът не убива вируса, той спира едно от най-вредните последствия, причинени от вируса.

Други пневмонии са напълно различни, тук те умират, защото имат многоорганна недостатъчност, при която белият дроб е важен

Имали ли сте достъп до аутопсии на пациенти с Covid-19, произведени в Италия?

Данните не са публикувани, но имам данни от аутопсиите в Бергамо, мога да ви уверя, че са пълни с тромбоза. Това, което виждаме, е, че другите пневмонии са напълно различни, тук те умират, защото имат многоорганна недостатъчност, при която белите дробове са важни. Проблемът е, че всички са обсебени от оксигенацията, но проблемът е самата болест. Не умирате от ниско съдържание на кислород, винаги можете да го поправите малко, умирате от всичко останало, възпаление на кръвоносните съдове, оксигенацията не е най-големият проблем.

„Първото попадение е в кръвоносните съдове, но първата жертва са белите дробове“

Затова си помислихме, че това е класическо респираторно заболяване и се оказва, че не е толкова много?

Да, но това е системно заболяване, също респираторно. Първото попадение е в кръвоносните съдове, но първата жертва са белите дробове. Но при някои пациенти нямате жертви, повечето нямат нищо, те започват и спират на някоя от тези междинни стъпки, които разделят лекото състояние от много сериозното.

В своята работа те говорят за еластичността и ролята на сковаността на белите дробове по време на заболяването, колко важен е този аспект?

Разграничавате тези два вида пациенти или състояния, когато започват да натрупват оток. Еластанс е функцията на това колко от белия дроб се държи отворен за вентилация. Колкото по-малка е частта от здравия бял дроб, която е в състояние да получи въздух, толкова по-трудно е да се диша. Наричаме го „бебешки бели дробове“, защото започвате с възрастен бял дроб и той започва да става все по-малък и по-малък.

"Опитвате се да получите повече въздух и попадате в някаква спирала, в която много бързо падате и се влошавате"

Фактът, че не се представя диспнея до много късно и че болестта прогресира безшумно, обяснява ли внезапното влошаване на състоянието на пациентите, които се влошават с часове?

Това се случва при малка част от пациентите, където е налице хипоксемия, не много голяма и те имат само необичайна оксигенация. Ако имате нормална еластичност, дишате малко повече за няколко дни и не забелязвате нищо. Най-доброто за тях е да останат вкъщи. Ключовият момент е, когато пациентът се чувства задух, в този момент може да има оток по причината, за която ви казах преди. Възможно е пациентите, които са били добре, след няколко часа да се влошат или да умрат, да. По-често престоявате няколко дни, започвате с отока, опитвате се да получите повече въздух, така че увеличавате причината за отока и попадате във вид спирала, в която много бързо падате и се влошавате, бързата промяна е много добре обяснена.

"Някои единици имат смъртност 5%, а в други единици смъртността е 95%"

Как тези знания за вентилацията могат да помогнат за лечението на болестта?