Акнето вулгарис е често срещано кожно заболяване, което засяга предимно тийнейджъри, въпреки че може да се появи на всяка възраст. Определя се като хронична възпалителна дерматоза, характеризираща се с комедони и възпалителни лезии, които включват папули, пустули и възли. Тя може да бъде свързана с психологическо и социално влошаване, тъй като може да доведе до белези и депресия.

нови

Четирите основни патофизиологични фактора, които влияят на патогенезата на акнето, включват хиперплазия на мастната жлеза с хиперсеборея, анормална фоликуларна диференциация, хиперколонизация на фоликула с Propionibacterium acnes, възпаление и имунен отговор.

Стандартното лечение на акне включва локални ретиноиди, бензоил пероксид, азелаинова киселина, антибиотици и перорален изотретиноин. Хормоналната терапия е показана за жени с акне, когато е необходим изотретиноин и когато има клинични или биохимични доказателства за надбъбречна или яйчникова хиперандрогения или късно акне. Текущото лечение на акне е ограничено от липсата на безопасни и ефективни себумо-редуциращи агенти, различни от изотретиноин и хормонално лечение. Поради тератогенността на изотретиноина и повишената резистентност към антибиотици, има нужда от дългосрочни терапевтични алтернативи на тези лечения.
През последните години изследванията доведоха до по-добро разбиране на патогенезата на акнето, проправяйки път за нови терапевтични модалности.

Системни лечения:

Антибиотици:

Антибиотици като тетрациклини (окситетрациклин, тетрациклин хидрохлорид, доксициклин и миноциклин), триметоприм и макролиди (еритромицин) са основната терапия за умерено и тежко възпалително акне в продължение на повече от 30 години. Ефикасността на производни на тетрациклини при акне се дължи на антибиотичния и противовъзпалителен ефект. Противовъзпалителното действие се проявява чрез намаляване на хемотаксиса на неутрофилите и чрез инхибиране на противовъзпалителните цитокини и металопротеиназа-9 (MMP-9).

Антибиотичната резистентност на P. acnes е нов проблем. Резистентността е по-често при еритромицин, по-рядко при тетрациклин, доксициклин и триметоприм и рядко при миноциклин.

Лимециклин. Това е второ поколение полусинтетичен тетрациклин, с по-добро усвояване през устата, проникване в тъканите и по-бавно елиминиране от тетрациклините. Той има профил на ефикасност и безопасност, сравним с миноциклин за лечение на акне. Комбинираното лечение с 0,1% адапаленов гел подобрява ефикасността и съкращава лечението и може да намали възможността за резистентност. Предлага се в дози от 300 mg/ден в продължение на 12 седмици.

Азитромицин. Това е метилово производно на еритромицин, което инхибира вътреклетъчните патогени, Gram + и - аеробни и анаеробни бактерии, включително P. acnes. Той е ефективен при лечението както на възпалителни, така и на невъзпалителни лезии на акне. Не е ясно дали неговата ефикасност се медиира от неговото антимикробно или противовъзпалително действие.

Той има благоприятен профил на безопасност. Неблагоприятните ефекти включват стомашно-чревни смущения, диария и гадене. Предложена доза 500 mg 3 пъти седмично в продължение на 12 седмици. Необходими са рандомизирани, контролирани проучвания, за да се препоръча оптимална доза.

Няма данни за резистентност на P. acnes към азитромицин, но поради високата бактериална резистентност към азитромицин в общата популация (20-27,4%), използването му като терапия от първа линия не се препоръчва. Трябва да се разглежда като алтернатива на конвенционалното лечение на акне.

Доксициклин. При пациенти с умерено акне е показано, че антимикробният доксициклин (20 mg 2 пъти на ден) намалява възпалителните и невъзпалителни лезии на акне, като не са открити устойчиви P. acnes.

Миноциклин. Миноциклин, прилаган в доза от 1 mg/kg за 12 седмици, е одобрен от FDA за лечение на умерено до тежко възпалително акне вулгарис при пациенти на възраст над 12 години.

Изотретиноин. (13 цис ретиноева киселина). Той направи революция в лечението на тежки акне. Това е единственото лекарство, което действа върху 4-те патогенни фактора на заболяването и е най-мощният инхибитор на производството на себум. Той е одобрен за лечение на тежко възлесто акне, полезен е за лечение на резистентни акне. Препоръчителната доза е 0,5-2,0 mg/kg/ден, въпреки че може да причини първоначално огнище. Това може да бъде сведено до минимум чрез започване на лечение с дози по-малки от 0,5 mg/kg/ден, за по-дълги периоди, с обща кумулативна доза от 120-150 mg/kg.

Нови и бъдещи изследвания са дългосрочните нискодозови режими на изотретиноин и нови формулировки на изотретиноин (микронизиран изотретиноин). Умерените дози изотретиноин имат предимството да намалят нежеланите ефекти, които са свързани с дозата.

Прекъсващи се умерени дози изотретиноин са предложени за възрастни с леко акне, което не реагира или което рецидивира бързо след лечение с перорални антибиотици. В проучване с 80 пациенти, изотретиноин се използва при 0,5 mg/kg/ден в продължение на една седмица на всеки 4 седмици в продължение на 6 месеца. Акнето отзвучава при 88% от пациентите, но 39% рецидивират в рамките на 12 месеца от лечението.

Друга интермитентна схема на изотретиноин, която е безопасна и ефективна при лечението на леко до умерено акне, се състои от изотретиноин 0,5-0,75 mg/kg/ден в продължение на една седмица, на всеки 4 седмици в продължение на 6 месеца (кумулативна доза 35 mg/kg).

Инсулинови сенсибилизиращи агенти:

Синдромът на яйчниците (PCOS) може да се прояви с акне като маркер за хиперандрогения.

Хиперинсулинемията изглежда важен фактор в много случаи на СПКЯ. Това е резултат от резистентност към ефектите на инсулина върху метаболизма на глюкозата, които могат да възникнат независимо от затлъстяването и свързани с хиперандрогенизъм. Инсулинът може директно да стимулира андроген-реагиращата пилозабайна единица.

Изглежда, че хиперинсулинемията е основен фактор за PCOS овариална дисфункция. Всяко лечение, което понижава нивата на инсулин, като загуба на тегло, ще понижи нивата на андроген.

Също така антидиабетни средства, които подобряват инсулиновата чувствителност, включително метформин и тиазолидиндиони, понижават нивата на инсулин и подобряват функцията на яйчниците и нивата на андроген. Инсулиновите сенсибилизиращи агенти не само подобряват метаболитните и менструални аномалии, свързани с СПКЯ, но също така се съобщава, че са ефективни при хирзутизъм и акне. Необходими са повече изследвания, за да се изясни механизмът на действие на тези агенти при акне.

Метформин. Това е бигуанид. Той инхибира производството на глюкоза и увеличава периферната чувствителност към инсулин, но не причинява хипогликемия. 1500 mg/дневна доза за 14 месеца намален хирзутизъм при жени с СПКЯ, подобрено леко акне, без промяна в екскрецията на себум.

Тридесет и девет жени с PCOS и хиперинсулинемия на гладно са получавали 1500 mg метформин в продължение на 12 седмици. С лечението инсулинът, свободният и общият тестостерон намаляват, подобрявайки клиничните признаци на хиперандрогения, като акне.

Тиазолидиндиони. Известни също като глитазони, те включват пиоглитазон и розиглитазон, те представляват относително нови лекарства, използвани за гликемичен контрол при пациенти със захарен диабет тип II. Използвани при лечението на хирзутизъм при жени с СПКЯ, те подобряват хиперинсулинемията независимо от загубата на тегло. Неблагоприятните ефекти включват наддаване на тегло, анемия и хепатотоксичност.

Те могат да подобрят хирзутизма при жени с СПКЯ. Потенциалното му използване при акне не е проучено.

Цинк. Цинковият сулфат или глюконат се използва за лечение на възпалително акне с противоречиви резултати. В продължение на 3 месеца са използвани 30-150 mg елементарен цинк. Неблагоприятните ефекти включват стомашно-чревния тракт. Цинкът действа чрез инхибиране на хемотаксиса на полиморфонуклеарните клетки и растежа на P. acnes.
Противовъзпалителната активност може да бъде свързана с намалено производство на TNF-алфа и модулация на експресията на интегрин и инхибиране на експресията на рецептор 2 (TLR2) в кератиноцитите.

Предложено е като алтернативна терапия за възпалително акне, не причинява фоточувствителност или бактериална резистентност.

Локални лечения:

Използването на антибиотици води до повишена резистентност при P. acnes и резистентни организми, включително S. aureus. За да се избегне това, могат да се използват терапевтични средства с различни, но допълващи се механизми на действие.

Комбинирани лечения:

Доказано е, че локалните ретиноиди в комбинация с локални антимикробни средства намаляват възпалителните и невъзпалителни лезии на акне по-бързо и с по-добри резултати, отколкото само антимикробната терапия.

Това може да се обясни, тъй като комбинацията от лечения засяга едновременно няколко патофизиологични области на акне. Локалните ретиноиди влияят върху пропускливостта на кожата и улесняват проникването на локалния антибиотик.

Клиндамицин/цинков гел показва подобна ефективност като клиндамицинов лосион.

Комбинациите от цинк плюс еритромицин намаляват развитието на микробна резистентност.

Ежедневните локални бензоил пероксид/клиндамицин и цинков ацетат + еритромицин два пъти дневно са ефективни при лечението на акне, но бензоил пероксидът/клиндамицинът има по-ранно начало на действие.

Също така, комбинацията от клиндамицин/третиноинов гел, прилагана веднъж дневно, е по-ефективна за намаляване на лезиите от акне, отколкото лосионът клиндамицин, прилаган два пъти дневно.

Пиколинова киселина гел 10%.

Той е междинен метаболит на аминокиселината триптофан. Има антивирусни, антибактериални и имуномодулиращи свойства. Прилаган два пъти дневно в продължение на 12 седмици, ще бъде безопасно и ефективно за лечение на леко до умерено възпалително и невъзпалително акне. За потвърждаване на тези находки са необходими рандомизирани, контролирани проучвания.

Дапсон гел 5%.

Това е сулфон с противовъзпалителни и антимикробни свойства. Напредъкът в кожната фармакология го формулира в 5% гел и се доказа, че е безопасен и ефективен, прилаган 2 пъти на ден в продължение на 12 седмици. Пациенти с дефицит на глюкоза 6 фосфат дехидрогеназа не са показали лабораторни отклонения. Предполага се, че действието му би било резултат от директното инхибиране на левкоцитите и генерирането на химични медиатори на възпаление от левкоцитите.

Локалният дапсон може да действа индиректно върху акнето, променяйки нивата и/или активността на пропионибактериите.

Фотодинамична терапия (PTD)

Известно е, че P. acnes произвежда порфирини, особено копропорфирин III. Видимата светлина активира тези порфирини, за да предизвика фотодинамична реакция, която унищожава бактериите.

Аминолевулиновата киселина (ALA) се превръща от цикъла на хема в протофорфирин IX (PpIX). PpIX е фотосенсибилизатор, който се активира от синя и червена светлина.

ALA –PTD се предлага като алтернатива на традиционното лечение на акне при непокорни пациенти. Най-ефективният режим за ALA-PDT при акне не е установен и са използвани различни режими. Предполага се, че механизмът на действие на фотодинамичната терапия (PDT) при акне включва фотодеструкция на P. acnes, намаляване на размера на мастната жлеза и производството на себум и намаляване на фоликуларната хиперкорнация.

MAL (метиламинолевулинат) е липофилно производно, получено от ALA. Последните проучвания показват ефективността на MAL-PDT за умерено до тежко възпалително акне. Сравнително проучване на ALA-PDT и MAL-PDT на акне при 15 пациенти не разкрива разлики между двете лечения, въпреки че ALA-PDT причинява по-продължителни и по-тежки нежелани ефекти след лечението.

Неблагоприятните ефекти на PDT включват еритем и оток в зоната на лечение, лека или умерена болка, струпеи в рамките на няколко дни след лечението, изригване на стерилни пустули в третираната област и суперинфекция.

ALA и MAL-PDT изглеждат ефективно лечение при възпалително акне, но е необходима бъдеща работа за оптимизиране на тяхното използване.

Има ли роля диетата при акне?

Въпреки противоречивата връзка между диетата и акнето, повечето статии заключават, че не са налице достатъчно научни данни в подкрепа на тази връзка. Прегледът на литературата разкрива, че няма метаанализи, рандомизирани контролирани проучвания, които да предоставят доказателства за този спорен въпрос.

Хиперинсулинемията може да стимулира акнето чрез стимулиране на производството на яйчници и надбъбреци, намален синтез на черния дроб, свързващ половия хормон глобулин (SHBG).

Наскоро беше изследвано влиянието на диетичния състав върху акне вулгарис. Диетата се състои от 25% енергия от протеини и 45% въглехидрати за 12 седмици. Тази диета доведе до значително намаляване на лезиите от акне, както и до намаляване на бионаличността на тетостерон, дехидроепиандростерон сулфат.

Авторите обаче са на мнение, че са необходими по-контролирани проучвания, за да се стигне до окончателно заключение. Дотогава е преждевременно да се приеме или опровергае диетичната хипотеза за акне.

Бъдещи изследвания

Инхибитори на стероидеогенни ензими.
Доказано е, че кожата е стероиден орган и притежава всички основни ензимни системи, необходими за синтеза на андрогени de novo от холестерола и от по-слаби циркулиращи местни леки андрогени до по-мощни.

Ензимите, участващи в кожния андрогенен метаболизъм, включват стероидна сулфатаза, 3В-хидроксистероидна дехидрогеназа, 17В-хидроксистероидна дехидрогеназа, 5-алфа стероидна редуктаза, 3-алфа-хидроксистероидна дехидрогеназа и ароматаза. Изследванията на точната роля на стероидеогенните ензими в кожния метаболизъм на андрогена могат да дадат нов напредък в патофизиологията на андроген-зависимите заболявания като акне и да проправят пътя за селективни изоензимни инхибитори за оптимално лечение на акне.

5 инхибитори на алфа редуктаза.
В кожата тетостеронът може да се активира до 5 алфа-дихидротетостерон чрез действие на 5 алфа редуктаза. 5 алфа редуктазата има 2 изоензима 1 и 2. Тип 1 преобладава в кожата, а нейната активност е концентрирана в мастните жлези на лицето и скалпа. Тип 2 преобладава във фоликула, но не и в мастната жлеза.

Инхибиторите на 5 алфа редуктаза могат да бъдат класифицирани според техните химични структури като стероидни срещу нестероидни инхибитори според специфичността на изоензимите като тип 1, 2 и тип 1/2 дуал. Инхибиторите от тип 1 включват растителни екстракти като зелен чай, цинк и азелаинова киселина. Двойните инхибитори включват стероидни антагонисти като дутастерид и нестероидни антагонисти като бензохинолон, растителни екстракти като Serenoa repens, линолова киселина.

Инхибитори на стероидна сулфатаза.
Стероидната сулфатаза е микрозомен ензим, който катализира превръщането на циркулиращия дехидроепиандростерон сулфат в дехидроепиандростерон. Инхибирането на стероидната сулфатаза може да бъде от полза при лечението на чувствителни към андроген заболявания и заслужава допълнителни изследвания.

3Бета-хидроксистероидна дехидрогеназа (3B-HSD).
Той катализира стъпка в биосинтеза на стероидни хормони, наречена окисление/изомеризация на 3В-хидрокси-5ен стероиди в 3-кето-4-ен стероиди в стероидни тъкани. Ципротерон ацетат и норгестрел (антиандрогени) също инхибират 3B-HSD. Изофлавони като генистеин и даидзеин, като тиазолидиндиони, действат като 3B-HSD инхибитори.

TLR блокери за активиране.
Р акне предизвиква повишена експресия на TLR-2, TLR-4 и MMP-9 от кератиноцитите и стимулира пролиферацията на кератиноцити.

Този механизъм може да играе важна роля в инициирането на възпаление на акне и може да представлява цел за бъдещи терапии.

PPAR антагонисти.
PPAR са важни за регулирането на производството на себум и развитието на акне. PPARs са транскрипционни фактори, които образуват хетеродимери с ретиноидни X рецептори и регулират експресията на гени, участващи в различни клетъчни функции, включително клетъчна пролиферация, диференциация, имунна/възпалителна реакция.

PPAR-алфа лигандите включват понижаващи липидите лекарства като фибрати, полиненаситени киселини с дълга верига като линолова и арахидонова и метаболити на липоксигеназа като левкотриен В4.

Поради увеличаването на производството на себум при акне, развитието на PPAR антагонисти може селективно да повлияе на образуването на себум и да има последици при лечението на акне.

5-липоксигеназен инхибитор.
Скваленът е мастен липид. Промените в неговата секреция и състав изглежда са свързани с хиперкорнация на мастния канал с иницииране на възпалителния процес.
Zileuton, перорален 5-липоксигеназен инхибитор, намалява възпалителните лезии на акне и инхибира мастните липиди.

Новото в тази статия?

Бъдещите тенденции в терапията на акне са представени от дългосрочни, ниски дози изотретиноинови схеми, инсулиново-сенсибилизиращи агенти, 5-алфа редуктаза тип 1 инхибитори, фотодинамична терапия, липоксигеназни инхибитори. Необходими са повече изследвания, за да се подкрепи използването на тези лечения, за да се класифицират като нови лечения против акне.


♦ Коментар и резюме на обекта: Дра. Джералдина Родригес Ривело

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук