Въведение

непроходимост

Ендометриозата се характеризира с наличието на функционална ендометриална тъкан, състояща се от жлези и/или строма, разположени извън матката [1]. Това е болезнено хронично заболяване, което се среща при 5% - 15% от жените с менструация [1-3].

Съобщаваното разпространение на ендометриоза е 1% –20% при асимптоматични жени, 10% –25% при безплодни пациенти и 60% –70% при жени с хронична тазова болка [4,5].

Ендометриозата може да бъде разделена на интраперитонеално или екстраперитонеално местоположение. В низходящ ред на честотата интраперитонеалните места са: яйчници (30%), маточно-кръстни и широки връзки (18-24%), фалопиеви тръби (20%), тазова перитонеума, Дъгласова кула и гастроинтестинален тракт (GI) ). Екстраперитонеалните локализации включват цервикална порция (0,5%), вагинална и ректовагинална преграда, кръгла връзка и ингвинална херниална торбичка (0,3-0,6%), пъпка (1%), коремни белези след гинекологични операции (1,5%) и цезарово сечение ( 0,5%). Ендометриозата рядко засяга извън коремните органи като белите дробове, пикочната система, кожата и централната нервна система [6-9].

Засягане на стомашно-чревния тракт от ендометриоза е установено при 3% -37% от жените, най-често в сигмоидното дебело черво, ректума и терминалния илеум [10-13].

Авторите съобщават за случай, при който инфилтрацията на ендометриума в тънките черва е причинила остра обструкция, която налага спешна операция. Диагнозата на илеална ендометриоза е поставена при патологичното изследване на резецираното парче.

Представяне на случая

44-годишна жена е била насочена към болницата заради дифузна болка в корема, свързана с диария, редуваща се със запек.

Пациентът е започнал с лек коремен дискомфорт девет месеца по-рано и е имал нередовно повтарящи се епизоди на болка, последният няколко часа преди постъпването и не е свързан с менструация. Тя е имала 2 нормални раждания на възраст 30 и 32 години, редовна менструация и без анамнеза за диспареуния. Той няма други симптоми, а останалата част от медицинската история не е значима.

Три месеца по-рано, преглед от нейния лекар за първична медицинска помощ разкри нормални лабораторни тестове и ултразвук. Тестът за изпражненията е отрицателен за паразити и окултна кръв. Прилагани са спазмолитични лекарства, но пациентът е имал прогресивно влошаване на коремни болки и започва с запек.

Физикалният преглед показа лека дифузна болка в корема. Не са палпирани тумори или увеличени лимфни възли. Аускултацията открива увеличаване на шумовете на въздуха и течността и перисталтиката. Бяха планирани коремна колоноскопия и компютърна томография (КТ). Въпреки това, 48 часа по-късно, пациентът се нуждае от спешен прием за запушване на тънките черва. Директните коремни филми показват разширени бримки на тънките черва, без въздух в дебелото черво, а CT разкрива неправилна маса, включваща илеума, с разширяване на тънките черва. Проведена е колоноскопия за уточняване на диагнозата, като е установено, че дебелото черво е нормално, но илеумът, на около 5 см от илеоцекалната клапа, показва плътна външна компресия с непокътната лигавица.

Операцията е извършена незабавно и е открита 5 см дълга маса, включваща дисталния илеум, с дифузно разширение на тънките черва. Направена е дясна хемиколектомия с 25 cm от терминалния илеум. Не са открити доказателства за груби лезии в други коремни и тазови органи. Следоперативната еволюция беше нормална и пациентът напусна болницата 9 дни по-късно.

Хистологията на резецирания образец показва ендометриоза, включваща илеума и причиняваща неговата стеноза. Чревната стена е инфилтрирана, но лигавицата не е разязвена. Ендометриозата е преобладаваща главно в muscularis propria и в субмукозата. Участието на лигавицата показва възпаление и промяна в жлезата (фиг. 1). Проведена е имунохистохимия с цитокератин (СК) с различно молекулно тегло (СК7 и СК20). Ендометриалните жлези и чревният епител са положителни за CK7 и CK20, съответно (фиг. 2). Установено е също и ендометриално засягане на лимфните възли с кистозна жлезиста структура (фиг. 3).

• ФИГУРА 1: Хистология на илеалната стена, показваща ендометриална тъкан в мускулния слой, с огнища на засягане на лигавицата.

• ФИГУРА 2: Хистопатология, показваща CK20 имунооцветяване на чревния епител (A) и CK7 на ендометриалните жлези (B).

• ФИГУРА 3: Ендометриоза, включваща лимфни възли с кистозна жлезиста структура.

Дискусия

Ендометриозата е често срещано заболяване с неизвестна етиология. Предложени са много теории за обяснение на това състояние. Най-широко приета е теорията на Сампсън за ретроградна менструация: по време на менструация рефлуксът на ендометриална тъкан през фалопиевите тръби се имплантира и расте върху серозната повърхност на коремните и тазовите органи [14,15].

Алтернативно, извънматочен растеж на ендометриозна тъкан може да възникне в резултат на метапластична трансформация на плюрипотенциалния перитонеален мезотел (теория на Minh) [16].

Друга теория включва миграция на клетките през лимфната система или чрез хематогенно разпространение [17]. Dones et al. [18] предположи, че възлите на ендометриума могат да се развият от метаплазия на мюлерови остатъци. В някои случаи те могат да бъдат резултат от ятрогенно изместване на децидуята по време на цезарово сечение [19].

„Неврологичната хипотеза“ е нова концепция в патогенезата на ендометриозата: лезиите изглежда инфилтрират стената на тънките черва по нервите, на разстояние от първичната лезия [20]. В патогенезата на това заболяване обаче могат да участват други фактори, имунологични, генетични и семейни [21-23].

Ендометриозата обикновено започва очевидно в репродуктивните години, когато лезиите се стимулират от хормони на яйчниците. 40% от пациентите представят циклично симптоми, които обикновено са свързани с менструацията [24]. При пациентката, представена в тази работа, симптомите се появяват нередовно и не са свързани с менструация.

Понастоящем повърхностната ендометриоза се счита за нормално явление при жени в гестационна възраст, докато дълбоката инфилтративна ендометриоза (PID) и кистите на ендометриума на яйчниците са тежките и болезнени прояви на това заболяване [25]. PID се среща при 30% -40% от пациентите с ендометриоза [26].

Болката в таза, безплодието и диспареунията са характерни симптоми на това заболяване [25], но клиничната картина често е неспецифична.

Екстрапелвичната ендометриоза засяга стомашно-чревния тракт при 5% от жените с това заболяване [27]. Ректосигмоидът е най-често срещаното място за чревна ендометриоза, като е отговорен за 70% от всички случаи, докато засягането на тънките черва, обикновено ограничено до дисталния илеум, е по-рядко (1% -7%) и изключителното местоположение в илеумът е много рядък (1% -7%) [13]. Различните честоти на ендометриоза на различни места могат да се дължат на факта, че ендометриозата често е случайна находка при операция [9].

Симптомите първоначално са циклични, но могат да станат постоянни с напредването на нараняването.

Установяването на предоперативна диагноза на стомашно-чревна ендометриоза е трудно, тъй като симптомите на стомашно-чревния тракт могат да имитират широк спектър от заболявания, включително синдром на раздразненото черво, инфекциозни заболявания, исхемичен ентерит/колит, възпалително заболяване на червата и новообразувания [10,30, 36.37]. Пациентите с GI ендометриоза се представят с повтарящи се пристъпи на коремна болка, подуване на корема, тенезми, запек и диария [9]. Ректално кървене и болка по време на дефекация също могат да се появят [38].

Ендометриозата, която инфилтрира muscularis propria, може да доведе до локализирана фиброза в чревната стена, стеноза и запушване на тънките или дебелите черва [9,10].

Истинската честота на ендометриоза, причиняваща чревна обструкция, е неизвестна [11], въпреки че пълна обструкция на лумена на червата се среща в по-малко от 1% от случаите [39].

Ендометриозата на дисталния илеум е рядка причина за чревна обструкция, варираща от 7% до 23% от всички случаи с чревно засягане [31,33,40,41].

Честотата на чревна резекция за обструкция е 0,7% сред пациентите, подложени на хирургично лечение за абдоминопелвична ендометриоза [39].

В този случай, както и в други съобщени по-рано в литературата, беше невъзможно да се установи навременна и точна предоперативна диагноза поради неяснотата на симптомите, подобно на други случаи на чревна непроходимост.
Въпреки това трябва да се подозира ендометриоза на тънките черва при млади, неродени пациенти с коремна болка във връзка с признаци на обструкция [12]. Mussa et al. [42], съобщава за случай на ендометриоза на тънките черва с чревна обструкция, ентеропатия, губеща протеини, и анасарка. Wong и сътр. [45], описва случай на ендометриоза на тънките черва, имитираща панкреатит.

Рядко чревна ендометриоза може да възникне при перфорация [44,45]. Рак е регистриран при 0,7% -1% от пациентите, а в 78,7% от случаите се среща в яйчниците [46]. Дебелото черво и ректума участват само при 5% от пациентите [47].

Хистологичната диференциална диагноза на ендометоиден аденокарцином (СА) и CA на дебелото черво е трудна, тъй като CA на дебелото черво има значителен мукозен компонент, докато ендометоидният CA обикновено включва най-отдалечените слоеве на дебелото черво [45,47,48]. Имунохистохимичното оцветяване за CK7 и CK20 изглежда полезно за разграничаване между дебелото черво и ендометоидната CA [49,50]. Приблизително 75% –95% от първичните CAs на дебелото черво имат отрицателен CK7 и CK20 положителен фенотип, докато 80–100% от CAs на ендометриума имат CK7 положителен и CK20 отрицателен фенотип [50]. Въпреки че е докладвана ендоскопска диагноза на ендометриоза на дебелото черво [51], лигавицата обикновено е нормална или показва минимални аномалии [45,47,48], ронливост [52], външен процес или фиброзна стеноза [53].

Ректалното кървене може да бъде причинено от увреждане на лигавицата по време на преминаването на изпражненията през стенозирано дебело черво с повишена интрамурална ендометриозна тъкан по време на менструация, ако това се случи. Лигавицата на дебелото черво заздравява бързо и при ендоскопия не се откриват признаци [54].

Ендоскопските биопсии обикновено осигуряват недостатъчна тъкан за окончателна патологична диагноза, тъй като ендометриозата включва по-дълбоките слоеве на чревната стена. Ендометриозата може да предизвика промени в лигавицата без някакъв специфичен модел, който имитира находките на други заболявания, като възпалително заболяване на червата, исхемичен колит или новообразувания [55].
Рентгенологично ендометриозните лезии са констриктивни или полипоидни или и двете [54]. При проучвания с барий радиографските находки, причинени от импланти в илеума, са подобни на тези в дебелото черво. Ректосигмоидната или цекалната ендометриоза при изследвания с двоен контраст се разглежда като външна маса със спикулация и прибиране на краищата [30,56].

Диагнозата ендометриоза може да се подозира въз основа на медицинската история [30]. По-малко от 50% от пациентите имат едновременна тазова ендометриоза [57].

CT не е първият образен метод за оценка на чревната ендометриоза, въпреки че понякога може да демонстрира ректосигмоидна стенозираща маса [58].

Multislice CT (MSCT) има голям потенциал за откриване на промени в чревната стена, особено когато се комбинира с ентероклиза (MSTCe), Biscaldi et al. [59] проведе проучване върху 98 жени със симптоми, предполагащи колоректална ендометриоза, и MSTCe идентифицира 94,8% от чревните ендометриозни възли.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) има висока чувствителност (77% -93%) при диагностицирането на чревна ендометриоза [60,61].

Дълбочината на инфилтрация в ректалната стена от ендометриоза е слабо дефинирана от ЯМР. Наскоро беше предложена комбинация от ЯМР и ендоскопски ректален ултразвук (EER) [62]. Когато е налице инфилтрация в ретроперитонеума, задължително е да се знае дали е включена чревната стена, за да се идентифицират пациентите, които ще се нуждаят от чревна резекция.

Както чувствителността, така и отрицателната прогнозна стойност на EER варират между 92% и 100%. Специфичността и положителната прогнозна стойност са доста лоши, съответно 66% -64% и 83% -94%, както се съобщава в 2 проучвания [63,64].

Има голям интерес към използването на серумни маркери за диагностика на ендометриоза, но те не са достатъчно сигурни за практическото им клинично приложение [65].

Раковият антиген СА-125 е използван за проследяване на развитието на ендометриозата [66]. CA19-9 има по-ниска чувствителност от CA-125 и интерлевкин-6 цитозинът може да бъде по-чувствителен и специфичен от CA-125,

Хирургията е предпочитано лечение за чревна ендометриоза в повечето случаи. За случайната находка, без симптоми на обструкция, може да се обмисли хормонална терапия с даназол или с аналози на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) [9]. Оперативното лечение трябва да бъде показано при жени с болка, кървене, промени в чревните навици и запушване на червата [51]. В тънките черва лечението на ендометриоза е хирургична резекция на нарушеното черво, докато медицинското лечение е само временна терапия [12].

Чревната ендометриоза може да бъде активна в периода на пери- и постменопауза и дори може да се наложи операция за тези пациенти [54].

В тази работа авторите съобщават за рядко представяне на ендометриоза, характеризиращо се с рязко начало с запушване на тънките черва. Този доклад посочва, че ендометриозата остава предизвикателно състояние за клиницистите, особено ако - както в този случай - симптомите не са свързани с менструацията. Чревна ендометриоза трябва да се има предвид при пациенти с епигастрална, коремна и/или тазова болка, заедно с признаци на обструкция.

Коментар и резюме на обектива: д-р Родолфо Алтруди


→ Библиографски справки в pdf формат, като кликнете тук

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук