гонартрозно

16 септември ЛЕЧЕНИЕ НА ГОНАРТРОЗА. ОСТЕОАРТИТ НА КОЛЕНЕТО

Фигура 1

Здравейте всички. Намерението ми беше да изложа различните лечения за остеоартрит на коляното (фигура 1), фокусирани върху пациенти на средна възраст (от 40 до 60 години), но се замислих да направя две раждания, като първото беше да изложа болестта като цяло артроза: епидемиология, рискови фактори и медицинско лечение, оставяйки разнообразното хирургично лечение за втора част, от артроскопско отстраняване до подмяна на коляното.

ВЪВЕДЕНИЕ

Лечението на гонартроза, (http://etimologias.dechile.net/?gonarthrosis)или остеоартрит на коляното при активния пациент на средна възраст, остава предизвикателство за ортопедичните хирурзи.

Фигура 2

Повечето от тези пациенти са твърде млади и активни, за да бъдат кандидати за коленна протеза (Фигура 2), което ни води до необходимостта от оценка на други лечения.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Остеоартритът е най-често срещаното ставно заболяване и е една от основните причини за увреждане при възрастните хора. Приблизително 20% от общото население, страдащо от остеоартрит, съобщава за функционални ограничения.

Повече от 70% от хората над 50-годишна възраст имат дегенеративни рентгенологични признаци на някои места, въпреки че те не винаги са симптоматични. При хора над 60 години 20% страдат от симптоми на опорно-двигателния апарат, а когато са на възраст над 80 години, симптомите се появяват при 80%.

Много проучвания са се опитали да оценят честотата на заболяването, но цифрите за разпространението и честотата варират в зависимост от критериите, използвани за диагностика; най-добрата диагностична оценка се прави, когато комбинираме клинични критерии с рентгенологични. Повече от 50% от хората с рентгенологично дефиниран остеоартрит не съобщават за болки в ставите, а хората с клинично дефиниран остеоартрит често нямат рентгенологични отклонения.

Преобладаването на артрозата се увеличава с възрастта и засяга предимно жените.

Можем да кажем, че социалните и икономически разходи при артрозата са значителни.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Определението за остеоартрит е договорено през 1994 г. на конгреса на Американската академия по ортопедични хирурзи и Националните институти по здравеопазване и, обобщено, то се определя като резултат от механични събития и биологични агенти, които дестабилизират процеса на създаване и унищожаване на хондроцити, извънклетъчен матрикс и субхондрална кост и водят до омекотяване, фибрилация, улцерация, загуба на ставния хрущял, склероза и осификация на субхондралната кост, остеофити и субхондрални кисти, причиняващи болка, възпаление, крепитус, загуба на обхват на движение и стави функция.

По-голямата част от времето остеоартритът в периферните стави се появява в колянната става и при това може да засегне едно или повече от трите отделения на коляното: вътрешен феморотибиален, външен феморотибиален и феморопателарен (Фигура 3).

Фигура 3

Глобалната мобилност на засегнатите стави е ограничена и е при гонартроза, където е по-ограничена до ходене, изкачване на стълби или извършване на други ежедневни дейности.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Американският колеж по ревматология през 1983 г. класифицира остеоартрита в две групи: първична или идиопатична и вторична.

да се) Идиопатични:

1.-Разположен (ръце, крака, коляно, бедро и гръбначен стълб)

2.-Генерализиран

б) Втори:

1.-Посттравматични 4. - Други остеоартикуларни заболявания

две.-Нарушения на развитието или вродени заболявания 5.- Ендокринни заболявания

3. - Болести, причинени от отлагане на микрокристали 6.-Метаболитни заболявания

ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ

По същия начин Американският колеж по ревматология разработи диагностични критерии за остеоартрит на коляното, като използва клинични, клинични/рентгенологични и клинични/аналитични данни:

1) Клинични данни: Наличие на болка в коляното и поне един от следните критерии.

А) Възраст над 50 години Г) Болка в костите с палпация

Б) Скованост под 30 минути Д) Костна хипертрофия

В) Крепитация Е) Отсъствие на осезаема топлина

две) Клинични и рентгенологични данни: Наличие на болка в коляното и поне един от следните критерии.

А) Възраст над 50 години

Б) Скованост по-малка от 30 минути

В) Крепитация плюс остеофити

3) Клинични и аналитични данни: Наличие на болка в коляното и поне пет от следните критерии.

А) Възраст над 50 години

Б) Скованост под 30 минути Д) Костна хипертрофия

В) Крепитация Е) Отсъствие на осезаема топлина

Г) Костна болка при палпация G) Долна VS от 40; FR минор 1:40

З) Прозрачна, вискозна синовиална течност или с брой на белите кръвни клетки под 2000/mm3 (признаци на остеоартрит в синовиалната течност).

РАДИОГРАФСКИ КРИТЕРИИ

Това са критериите, на които се основаваме, за да извършим рентгенографска класификация на остеоартрит на коляното (Фигура 4).

Фигура 4

РИСКОВИ ФАКТОРИ

Обикновено те се класифицират на общи фактори, които влияят върху чувствителността към заболяването, и местни фактори, които влияят върху разпределението на натоварването в колянната става.

А) Общи фактори:

1.- Генетични фактори

Те играят много важна роля в етиологията на генерализирания остеоартрит. Наследственото предаване е по-високо сред жените, отколкото сред мъжете

две.- Хранителни фактори

Приема се, че наличието на свободни радикали на кислород е свързано с увреждане на тъканите при различни заболявания, свързани с възрастта. Антиоксидантите като витамини А, С и Е могат да предпазят от тези наранявания; високите нива на витамин С също са свързани с по-нисък риск от болка в коляното.

Въпреки че нито приносът на витамин D, нито серумните концентрации на 25-хидроксивитамин D са свързани с честотата на ОА в коляното, високите концентрации имат защитен ефект срещу развитието на болестта.

3.- Костна минерална плътност

Хората с гонартроза или остеоартрит на тазобедрената става обикновено имат костна минерална плътност (КМП) с 5 до 10% по-висока от хората без остеоартрит. Има все повече доказателства за връзка между патогенезата на остеоартрита и метаболизма на костите.

4.- Хипоестрогенизъм

Честотата на остеоартрит на коляното при жените рязко се увеличава след менопаузата, което показва, че хипоестрогенизмът може да е етиологичен фактор

5.- Пушене

Две много важни надлъжни проучвания за ефекта от тютюнопушенето върху развитието на остеоартрит на коляното са дали резултатидпротиворечиви. Един твърди, че пушенето на цигари намалява риска от артроза на коляното, а друг не открива никаква връзка между пушенето и честотата на артрозни заболявания.

Б) Местни фактори:

1.- Затлъстяване

Важен рисков фактор за артроза на коляното и е по-висок при жените, отколкото при мъжете. Всяко увеличаване на телесното тегло увеличава натоварването през носещата тежест коленна става със сила три до седем пъти по-голяма от увеличаването на теглото.

Фигура 5

Фигура 6

Варусните колена (фигура 5) са особено претоварени с излишно телесно тегло, което се превръща в по-тежък медиален или медиален феморотибиален остеоартрит (фигура 6)

две.- Физическа дейност

Няма доказателства, че лека или умерена физическа активност увеличава риска от развитие на остеоартрит на коляното.

Фигура 7

Практикуването на контактни спортове с висока интензивност е свързано с развитието на артроза на коляното при елитни спортисти; по този начин бегачите и тенисистите са три пъти по-склонни да страдат от феморотибиален и пателофеморален остеоартрит, отколкото при непрактикуващи хора на същата възраст (Фигура 7).

3.- Трудова дейност

Мъжете, които се нуждаят от прекомерна и повтаряща се употреба на колянната става, като дърводелци, монтажници, миньори, бояджии, стивидори, имат по-висок риск да страдат от гонартроза (фигура 8).

Фигура 8

Рисковите фактори в този случай са сходни при мъжете и жените.

4.- Нараняване

Травмата на коляното е прогностичен фактор за развитието на остеоартрит на коляното. И ACL отказ и разкъсване менискални, са силно свързани с ранни артрозни промени.

Въпреки че полезният ефект от реконструкцията на ACL при забавяне на появата на остеоартрит не е ясен, има проучвания, които показват, че реконструкцията на ACL и запазването на менискуса осигурява по-голяма защита на ставата за период на проследяване от 7 години.

5.- Механична среда на ставата

Фигура 9

Характеристиките на колянната става, подравняването, проприоцепцията, отпуснатата връзка, могат да повлияят на развитието на остеоартрит.

Подравняването на Varus е свързано с прогресивен медиален остеоартрит, а валгусното подравняване с страничен остеоартрит (Фигура 9).

Проприоцепцията, която помага да се установи и поддържа стабилността на ставите, е по-ниска при хора с едностранна артроза на коляното, както в засегнатите, така и в незасегнатите колене.

Варусно-валгусната отпуснатост се увеличава с възрастта и е по-голяма при жените, отколкото при мъжете, и изглежда, че при развитието на остеоартрит на коляното може да се предшества от увеличаване на отпуснатостта.

6.- Мускулна сила

Загубата на мускулна сила в долните крайници е свързана със ставни разстройства и увреждания и много хора с остеоартрит на коляното имат квадрицепс атония. Атонията е рисков фактор за развитието на остеоартрит на коляното.

ДРУГИ ФАКТОРИ НА РИСКА:

1.-Рискови фактори за еволюцията на остеоартрит на коляното

Затлъстяването и контралатералният остеоартрит на коляното са най-мощните прогностични фактори; ниският хранителен прием на витамини С и D също може да играе важна роля.

Хората с варусно подравняване имат три пъти по-голям риск от еволюция в медиалното отделение, отколкото хората с неутрално или леко валгусно подравняване; подравняването на валгуса представлява три пъти по-голям риск от еволюция в страничното отделение.

Количественото определяне на стеснението на ставното пространство е препоръчителният метод за проследяване хода на заболяването. Това е метод, по-чувствителен към вариации от класификационната система на Kellgren и Lawrence (фигура 4).

Стеснението на ставното пространство се оценява по 4-степенна скала: 0 = не съществува; 1 = възможно; 2 = потвърдено; 3 = тежък.

две.-Рискови фактори за болка

Повечето хора с рентгенологични признаци на артроза на коляното не съобщават за болка през по-голямата част от дните на месеца; тъй като рентгенологичната тежест се увеличава, рискът от насочваща болка също се увеличава

3.-Рискови фактори за увреждане

Болката е важен фактор, определящ загубата на физическа функция при хора с остеоартрит на коляното. Трудностите в амбулацията и движението са два до три пъти по-чести при мъжете и жените със симптоматичен остеоартрит, отколкото при тези, които са безсимптомни.

Увреждането, приписвано на артрозата на коляното, е по-голямо от това, причинено от което и да е друго медицинско състояние при възрастните хора.

4.-Рискови фактори за еволюцията до артропластика на коляното

Когато медицинското лечение не успее да облекчи симптомите на тежък остеоартрит, може да се обмисли артропластика. Пациентите, които отговарят на условията за подмяна на коляното, трябва да имат силно стеснение на ставното пространство, скала 3.

Доказано е, че само 8 до 15% от пациентите, при които е доказана необходимостта от артропластика, въз основа на симптоми и рентгенологични признаци, са готови да се подложат на интервенцията.

МЕДИЦИНСКО ЛЕЧЕНИЕ

Можем да го разделим на нефармакологични мерки, умерено ефективни и фармакологични мерки.

Нефармакологични мерки

а) Отслабване

б) Подобряване на физическото състояние на пациента: ходене по равен терен, укрепване на мускулите около коляното

в) Използване на патерици или бастуни: в контралатералната ръка, за да се намали теглото на ставата

г) Местна суха топлина

д) Физиотерапия

Фармакологични мерки

Лечението на остеоартрит трябва да бъде индивидуализирано, като се вземе предвид локализацията на заболяването, интензивността на симптомите и неговото еволюционно състояние.

1.- Лекарства, модифициращи симптома

а) Парацетамол

б) Противовъзпалителни лекарства (НСПВС): те имат аналгетични и противовъзпалителни свойства, но с възможни много широки странични ефекти. Най-висок е рискът при пациенти над 60-годишна възраст с анамнеза за стомашна язва или други стомашно-чревни заболявания, чернодробни заболявания, бъбречни заболявания, сърдечни заболявания, артериална хипертония и едновременно приложение с глюкокортикостероиди и/или антикоагуланти.

в) Малки и основни опиоиди: второстепенните са Трамадол и Кодеин; да вземат предвид при пациенти с противопоказания да използват НСПВС.

Сред основните опиоиди, бупренорфин и трансдермални пластири от фентанил; Орален оксикодон, хидроморфон и тапентадол. Показан при интензивна болка. Те имат възможни неблагоприятни ефекти като гадене, запек, световъртеж, така че трябва да бъде свързано профилактично лечение (вижте раздела за лечение на болка в шийката на матката).

г) Мускулни релаксанти: за намаляване на мускулната контрактура.

две.- Лекарства, модифициращи структурата: Глюкозамин сулфат и хондроитин сулфат

Фигура 10

3.- Местни лечения (вътреставно) (фигура 10)

а) Вътреставни кортикостероиди

б) Вискодобавяне

в) Промиване на ставите

4.- Други лечения

За възстановяване на ставната повърхност чрез образуване на нова структурна, биохимична и функционално неразличима тъкан от нормален хиалинов хрущял.

б) Хистологично инженерство.

Увеличение на влака Рафаел

Специалист по травматология и ортопедична хирургия

Президент на Кордованския институт по медицински изследвания и хуманитарни науки