Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

оценка

Първоначалната оценка на всички пациенти с хипертония трябва да има пет цели: а) да установи дали артериалната хипертония (НТ) се поддържа или не и дали пациентът ще се възползва от лечението; б) открива съжителството на други заболявания; в) идентифициране на съществуването или
не на органична привързаност; г) открива съжителството на други съдови рискови фактори и д) изключва съществуването на лечими причини за НТ.

Клиничната история (Таблица 1)

Лекарят трябва да запише продължителността на хипертоничния процес, обстоятелствата за откриването му и достигнатите максимални стойности на кръвното налягане (АН). По същия начин трябва да се извърши изчерпателен анализ на антихипертензивните лечения, използвани по-рано, тяхната ефикасност и възможното съществуване на реакции на свръхчувствителност или странични ефекти, разработени преди някое от тях. Също толкова важно е да се установи дали пациентът приема други видове лекарства, които могат да влошат нивата на АН или да повлияят на антихипертензивните лекарства. По този начин трябва да бъде конкретно разпитан относно консумацията на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), кортикостероиди, хормонални контрацептиви, антидепресанти, назални деконгестанти, еритропоетин, циклоспорин или кремове и мехлеми с минерален кортикоиден състав. По същия начин консумацията на женско биле или употребата на незаконно наркотично вещество като кокаин или тези, известни като „дизайнерски наркотици“, съставени от производни на амфетамин, може да доведе до повишаване на АН 1 .

Второ, трябва да се извърши насочена анамнеза на основните системи, които могат да бъдат обект на щетите, причинени от високите нива на АН.

Главоболието може да бъде неврологичен симптом на хипертония, въпреки че не е доказано, че пациентите с хипертония страдат от главоболие по-често от пациентите с нормална хипертония. Класически главоболието на пациента с хипертония обикновено е тилно, пулсиращо и преобладаващо сутрешно, въпреки че много пациенти се оплакват от битемпорално непулсиращо главоболие, доста потискащо и развиващо се през целия ден. Това напрежение от типа главоболие може да е независимо от хипертонията и е еднакво често сред пациентите с хипертония и нормотония. Като цяло няма връзка между наличието на главоболие и нивата на АН. HT е основната причина за мозъчно-съдови инциденти, така че медицинската история винаги трябва да отразява възможността някои от тези епизоди да са се появили, особено многократни атаки на преходна мозъчна исхемия под формата на временни фокални двигателни или сензорни дефицити.

При неусложнена HT обикновено няма симптоми на засягане на сърдечно-съдовата система. Умора, сърцебиене и лека степен на диспнея при натоварване са сравнително чести сред пациентите с хипертония. Някои млади пациенти с хипертония, които имат характерна тахикардия с повишен сърдечен дебит, могат да имат усещане за палпитация. По същия начин е изключително важно да попитате пациента за възможни сърдечно-съдови промени, които може да са се развили като усложнение на HTN. В този смисъл е задължително да се изследва съществуването на възможна болка от коронарен произход, диспнея при натоварване, ортопнея, пароксизмална нощна диспнея или малеоларен оток, които могат да предполагат наличието на застойна сърдечна недостатъчност, както и история на интермитентна клаудикация, която предполага съществуването на основно периферно артериално заболяване.

В общата анамнеза на пациента с хипертония, събирането на точна нефрологична история е от първостепенно значение. Предишното съществуване на гломерулонефрит, протеинурия, инфекции на пикочните пътища или повтарящи се нефритни колики, бъбречна травма, както и анамнеза за хематурия, полиурия и ноктурия, може да предполагат бъбречен произход на HT. Сравнително острото начало на НТ при хора на възраст над 55 години, както и съществуването на предишна бъбречна травма, може да сочи към бъбречно-съдов произход на ХТ.

Първият подход за скрининг за вторични причини за НТ трябва да бъде включен в клиничната история на пациентите с хипертония. Диагнозата на есенциална хипертония трябва да бъде установена чрез изключване на другите причини. Въпреки че повече от 90% от пациентите с хипертония имат основен или първичен НТ, идентифицирането на възможни вторични причини е важно, тъй като повечето от тях са лечими. Всъщност най-честата форма на вторичен НТ е бъбречно-съдовата НТ, произтичаща от фибромускулна дисплазия на бъбречната артерия (която обикновено засяга млади индивиди) или от артериосклерозна стеноза (обикновено при хора над 50 години). Появата на тежка хипертония с данни за органично заболяване при млади хора или липсата на контрол на кръвното налягане при пациент с хипертония над 50 години, който досега е бил добре контролиран, предполага възможността за това заболяване.

Първичният хипералдостеронизъм (тумори или хиперплазия на надбъбречната кора) обикновено не проявява никакви характерни симптоми. Само хипокалиемия, вторична от действието на прекомерно произведения алдостерон върху дисталния извит тубул, може да доведе до симптоми под формата на мускулна слабост или спазми. Другият тумор, който се намира в надбъбречната жлеза, феохромоцитом, се характеризира с прекомерно производство на катехоламини и може да доведе до хронични или пароксизмални симптоми, произтичащи от излишното производство на тези хормони. По този начин, типичната форма на представяне е пароксизмални HTN кризи на базата или не на трайна HTN. По същия начин тези пациенти страдат от пароксизмални главоболия, обилно изпотяване, бледа кожа, сърцебиене или загуба на тегло, симптоми, които могат да доведат до наличието на тази патология.

Не трябва да се пренебрегва фамилната анамнеза на пациента с хипертония. Ясно е, че основният HT има наследствена основа, но някои от вторичните причини за HT също могат да бъдат интуитирани, когато има сугестивна семейна история. В този смисъл си струва да се подчертае поликистозна бъбречна болест, фибромускулна дисплазия на бъбречната артерия, множествена неврофиброматоза, свързана с феохромоцитом, медуларен карцином на щитовидната жлеза с или без хиперпаратиреоидизъм (синдром на Sipple), или наследствени дефекти на надбъбречните ензими или гонадални, които са свързани с прекомерно производство на минералокортикоиди. Във всички тези случаи HTA има семейна основа. Фамилната анамнеза също е важна за откриването на други свързани рискови фактори, които могат да имат наследствена основа, като диабет или хиперхолестеролемия. По същия начин не трябва да се забравя, че наследствеността е рисков фактор, който, макар и да не може да бъде модифициран, е толкова или по-важен от останалите. Положителната фамилна анамнеза за сърдечно-съдови инциденти в началото на живота може да промени или ускори вземането на терапевтично решение.

И накрая, анамнезата трябва да включва данни за начина на живот на пациента, които показват съществуването на други свързани рискови фактори. По този начин видът на диетата, редовните физически упражнения и консумацията на тютюн или алкохол са фактори, които влияят върху контрола на АН и освен това са свързани рискови фактори, които могат да бъдат модифицирани при цялостен терапевтичен подход.

Физически преглед

При повечето пациенти с неусложнена есенциална ХТ общата инспекция няма да разкрие никакви характерни признаци, които да я различават от здрав човек с нормален АН. Въпреки това, някои физически признаци, предполагащи вторична хипертония, могат да станат очевидни при общ преглед. По този начин може да се подозира синдром на Кушинг, когато се открие някой от следните признаци 3: затлъстяване на багажника и фация на пълнолуние, хипотрофични крайници, атрофия на кожата, спонтанни екхимози и характерни коремни стрии. Други ендокринни заболявания, способни да произвеждат ХТ, като хипотиреоидизъм или акромегалия, също могат да бъдат открити при физически преглед. Наличието на множество неврофиброми или хиперпигментирани кожни петна „café au lait“ предполагат фамилна основа за феохромоцитом, свързан с множествена неврофиброматоза, а наличието на лигавични невроми и марфаноиден навик са характерни за синдрома на множествена ендокринна неоплазия тип IIb, също свързан с феохромоцитом 4. И накрая, земната бледност на кожата с периорбитален оток и уремичен дъх са характерните находки на бъбречната недостатъчност.

Сканиране на сърцето

Един от първите физически признаци, които могат да се наблюдават, е увеличаване на интензивността на удара на върха. Този признак е особено очевиден при млади пациенти с хипертония с хипердинамична циркулация и повишен сърдечен дебит. Ако ударът е изместен наляво или е продължителен, той може да отразява основната хипертрофия на лявата камера.

При тежък HT може да се чуе втори усилен аортен шум, придружен от шум от аортна регургитация. Също така, свиването на хипертрофична камера може да доведе до звуков шум при изтласкване в аортния фокус. И накрая, при млади индивиди, наличието на шум в мезокардиалната област, облъчена в интерскапуларната област, трябва да накара човек да подозира съществуването на коарктация на аортата.

Изследване на съдовата система

Пациентите с хипертония са особено чувствителни към представянето както на централни, така и на периферни съдови оклузивни проблеми. Поради тази причина аускултацията на каротидни, аортни, бъбречни и бедрени съдови територии е от първостепенно значение. Наличието на шумове в лумбалната област или в страничните зони на корема силно подсказва за стеноза на бъбречните артерии, което може да е причина за НТ, докато наличието на шумове в другите съдови територии показва наличието на повече лезии. или по-малко обструктивни на въпросните артерии.

Изследване на корема

Трябва да се извърши внимателно палпиране и аускултация на коремната аорта и хълбоците. Понякога може да се открие пулсираща коремна маса като последица от аортна аневризма. Както вече беше казано, аускултацията на флангови шумове силно подсказва за стеноза на бъбречната артерия, докато съществуването на осезаеми маси в тази област може да показва съществуването на поликистозни бъбреци, хидронефроза, бъбречни тумори или, по-трудно, голям феохромоцитом.

Трябва да се извърши пълен неврологичен преглед за откриване на фокални двигателни или сензорни нарушения, въпреки че в тези случаи е обичайно намирането на положителни данни в анамнезата на пациента.

Изследване на очно дъно

Фундускопският преглед трябва да се превърне в рутинен и основен преглед при оценката на всички пациенти с хипертония. Тъй като артериите на ретината са единствените достъпни за физически преглед, тяхното наблюдение може да разкрие повече данни от всяко друго изследване за степента на органично участие, тежестта и продължителността на HTN и за спешността или не на започване на лечението.

Настоящите препоръки на Световната здравна организация 5 включват кръвен тест (брой хематокрит и кръвни клетки, креатинин, калий, холестерол, триглицериди, глюкоза и пикочна киселина), основен тест за урина и електрокардиограма.

Определянето на серумния креатинин превъзхожда това на уреята или карбамидния азот (BUN) като показател за гломерулна филтрация, тъй като не се влияе от приема на протеини или от наличието на дехидратация. Повече информация се получава при определяне на креатининовия клирънс.

Откриването на хипокалиемия при пациент без лечение може да бъде ключът към подозрение за излишък на секреторен алдостерон, първичен (първичен хипералдостеронизъм) или вторичен спрямо прекомерното производство на ренин, придружаващ васкулореналния НТ (хипералдостеронизъм).-
вторичен теонизъм). Хиперкалиемия може да присъства при пациенти с прекомерна заместителна терапия с калиева сол, с дистални калий-съхраняващи диуретици или с инхибитори на конвертиращия ензим ангиотензин II или антагонисти на рецептора на ангиотензин II, особено при пациенти с бъбречно увреждане. При пациенти с диабет това може да показва съществуването на хипоренинемичен хипоалдостеронизъм.

Необходимо е да се определят холестеролът и триглицеридите при всички пациенти с хипертония, за да се оценят други възможни сърдечно-съдови рискови фактори, сред които липидният профил е от решаващо значение. Когато е възможно, това определяне ще бъде допълнено с изследване на фракциите на холестерола (LDL-C и HDL-C). Терапевтичните мерки, насочени към намаляване на съдовия риск, включват опити за понижаване на LDL стойностите и повишаване нивата на HDL, като същевременно се постига намаляване на кръвното налягане.

Неговото определяне е задължително, ако вземем предвид, че разпространението на захарен диабет е явно високо сред популацията с хипертония и че това също представлява допълнителен рисков фактор. Съвместното съществуване на диабет и хипертония може да промени терапевтичното решение по няколко начина. Първо, препоръчителните стойности на нормалното кръвно налягане за пациенти с диабет са по-ниски (130/85 mmHg), отколкото за други пациенти с хипертония 5 .

Една четвърт от пациентите с ХТ имат хиперурикемия, която се счита за независим съдов рисков фактор от някои автори. Определянето на серумна концентрация на пикочна киселина обаче е от по-голямо значение при избора на фармакологично лечение, като се има предвид известната способност на тиазидните диуретици да повишават нивата на пикочната киселина и да утаяват пристъпите на подагра. И накрая, хиперурикемията е ясен маркер на прееклампсията при бременни пациенти с хипертония.-
6. 6 .

Първичният хиперпаратиреоидизъм е около 5 пъти по-чест при хипертоничната популация, отколкото при нормотензивната популация и освен това е податлив на хирургична корекция. По същия начин лечението с тиазидни диуретици може да увеличи нивата на калциемия, така че определянето му е разумна мярка преди започване на антихипертензивно лечение, въпреки че не може да се счита за строго необходимо.

Брой на кръвните клетки

В момента практически всички лаборатории в страната използват автоматизирана техника за определяне на левкоцита, броя на тромбоцитите и хемоглобина. Това е мярка, насочена към оценка на общото здравословно състояние на пациента; по същия начин може да докаже съществуването на полицитемия или анемия поради хронична бъбречна недостатъчност.

Основен тест за урина

Като рутинна мярка за първоначална оценка трябва да се извърши изследване на прясна урина сутрин. В него трябва да се изследва наличието на глюкоза, протеини, отливки, бактерии, левкоцити или червени кръвни клетки. В случаите, които го изискват, този тест трябва да бъде допълнен с 24-часов анализ на урината за количествено определяне на протеинурията или за определяне на екскрецията на креатинин като индекс на гломерулна филтрация. Ако се открие левкоцитурия, трябва да се направи посявка на урина, за да се оцени възможността за съществуване на пикочна инфекция. Откриването на протеинурия, по-голяма от 2 g за 24 часа, или откриването на отливки или червени кръвни клетки при ново изследване трябва да доведе до подозрение за съществуването на гломерулна болест като причина за HT. От друга страна, откриването на левкоцитурия или бактериурия може да бъде първото показание за съмнение за хроничен пиелонефрит.

Въпреки че определянето на уреен азот или креатинин са основните маркери за увреждане на бъбреците, тяхното повишаване се случва в напреднали стадии на намалена гломерулна филтрация. През последните години на откриването на малки количества албумин в урината (между 30 и 300 mg/24 h или 20-200 µg/min) се отделя значително внимание като маркер за сърдечно-съдов и бъбречен риск. При индивиди с диабет-
cos microalbuminuria е много ранен маркер за бъбречно увреждане 7. При пациенти с хипертония, освен че е ранен маркер на бъбречно заболяване, то е свързано и с глобални органични увреждания и с бъдещото развитие на сърдечно-съдови усложнения 8, така че въпреки сложността му (необходимо е 24 събиране на урина h), практиката му трябва да бъдат задължителни при първоначалната оценка на пациента с хипертония, особено при пациенти, при които се установява позитивност при качествения преглед (тест ленти).

Електрокардиограма и ехокардиограма