Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

хипертония

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

Порталната хипертония е чест клиничен синдром, причинен от патологично повишаване на налягането на порталната венозна система, което води до увеличаване на разликата в налягането между порталната вена и долната куха вена (портално перфузионно налягане на черния дроб или градиент на портално налягане) над нормалните си стойности (1-5 mmHg). Клинични прояви могат да се появят, когато този градиент достигне 12 mmHg или повече, като по този начин тази цифра определя клинично значимата портална хипертония.

Значението на този синдром се определя в честотата и тежестта на неговите усложнения: стомашно-чревно кървене поради разкъсване на езофагогастричните варици, ектопични варици и гастропатия и колопатия на порталната хипертония, асцит, чернодробна енцефалопатия, артериална хипоксемия, влошаване на метаболитния капацитет на ендогенните и екзогенни вещества, инфекции и хиперспленизъм.

Кръвоизливът поради портална хипертония е сериозно усложнение, което изисква прием в болница и е придружено от висока заболеваемост и смъртност (както поради влошаване на чернодробната функция, което следва епизода на кървене и което води до появата на други усложнения на цироза, като например от самото хеморагично събитие). Въпреки скъпите ресурси, използвани в болничната среда, тя достига смъртност от близо 30%. Сред оцелелите рискът от поява на нов епизод на кървене е по-голям от 50%. И накрая, изчислено е, че в Испания около 6 000 болнични и 1800 смъртни случая се дължат на кървене всяка година поради портална хипертония. Фактът, че средната възраст на тези пациенти е около 50 години, подчертава мащаба на социално-икономическото въздействие на този проблем.

Експериментални проучвания подчертават определящите фактори, участващи в патофизиологията на порталната хипертония (фиг. 1):

Фиг. 1. Определящи фактори в патофизиологията на порталната хипертония.

2) Вторият фактор, който допринася за повишаването на порталното налягане, е увеличаването на притока на кръв в порталната венозна система, което е следствие от спланхничната артериоларна вазодилатация, която изглежда е причинена отчасти от ендогенни вазодилататори (ендотелни и хуморални) и в част, вероятно медиирана от симпатиковата нервна система. Това увеличаване на порталния кръвен поток може да бъде коригирано чрез използване на спланхнични вазоконстриктори, което позволява използването им при лечението на портална хипертония. От друга страна, наскоро беше показано, че портосистемните обезпечения, които накратко са съдовете, които провеждат кръв от територията на портала до разширени вени, могат активно да се свиват в отговор на различни стимули като серотонин, вазопресин, бета-адренергичен блокери и антагонисти на азотния оксид.

3) Трето, спланхничната вазодилатация е придружена от подобна промяна в системното кръвообращение, причиняваща синдром на хипердинамичната циркулация, свързан с порталната хипертония. Вазодилатацията и намаляването на системното съдово съпротивление предизвиква тенденция към артериална хипотония. Това стимулира ендогенните вазоконстрикторни системи (симпатикова нервна система, секреция на антидиуретичен хормон и система ренин-ангиотензин-алдостерон), които се опитват да компенсират хипотонията, като са отговорни за увеличаването на сърдечната честота и сърдечния обем и увеличаването на реалния кръвен обем. Тази действителна хиперволемия е необходима за поддържане на синдрома на хипердинамичната циркулация. Следователно диетата с ниско съдържание на натрий и приложението на спиронолактон отслабва истинската хиперволемия и намалява порталното налягане при пациенти с чернодробна цироза.

Езофагогастрично варикозно кървене

Кървенето с разширени вени се проявява, подобно на други храносмилателни кръвоизливи, от хематемеза, мелена или и двете, които могат да бъдат придружени, в зависимост от размера на загубите, от повече или по-малко изразително хемодинамично ухажване: от абсолютна хемодинамична стабилност до тахикардия, хипотония, признаци на периферна хипоперфузия, хиповолемичен шок и др.

Лечение на варикозно кървене

Едно от ранните усложнения на стомашно-чревното кървене при пациенти с чернодробна цироза е появата на инфекции. Това може да бъде благоприятно отчасти от риска от бронхиална аспирация във връзка с фиброгастроскопия, но преди всичко от наличието на кръв в храносмилателния тракт, която предразполага към инфекция с грам-отрицателни бацили (обикновено под формата на спонтанен бактериален перитонит) . За да се предотврати това, норфлоксацин се прилага през устата или назогастрална сонда през първите дни след епизода на кървене.

Друго често срещано усложнение е развитието на чернодробна енцефалопатия, която може да бъде предотвратена чрез прилагане на неусвояеми дизахариди (лактитол, лактулоза) през устата или чрез назогастрална сонда.

Идеалното специфично лечение трябва да бъде насочено към постигане на първоначален контрол на кървенето и предотвратяване на ранен рецидив на кървене. Първата линия на лечение е фармакологично лечение и ендоскопско лечение (Таблица 1). При всеки от тях първоначален контрол на кървенето се постига в 70% -80% от случаите.

Фармакологичното лечение със спланхнични вазоконстриктори, със соматостатин (0,25 mg/h в непрекъсната инфузия след приложение на 0,25 mg под формата на интравенозен болус) или с терлипресин (2 mg/4 h във венозен болус), се опитва да постигне намаляване на порталното налягане и намаляване на притока на кръв към разширените вени (пристанищен поток), което позволява спиране на кръвоизлива и получаване на хемостаза. След като бъде постигнат първоначалният контрол, лечението може да продължи пет дни, за да се предотврати ранен рецидив на кървене. Други лекарства като вазопресин, прилагани самостоятелно или в комбинация с нитрати, са свързани с висока степен на сърдечно-съдови неблагоприятни ефекти и имат по-ниска ефективност. Фармакологичното лечение има предимството, че предвид неговата безопасност не се нуждае от специализиран персонал и може да се приложи рано, преди диагностичната ендоскопия, дори преди пациентът да пристигне в спешното отделение.

Ендоскопското лечение чрез инжектиране на склерозиращи вещества или лигиране с еластични ленти се опитва да спре кървенето, действайки локално в точката на кървене, поради заличаване или тромбоза на варикозите на хранопровода. Предимството му е, че позволява провеждането на лечение по време на диагностичната процедура.

През последните години бяха публикувани няколко проучвания, в които комбинацията от фармакологично и ендоскопско лечение изглежда показва по-голяма ефективност от прилагането на едно от тях изолирано.

Въпреки двете лечения, има 20% -40% от терапевтичните неуспехи, или поради неуспех на първоначалния контрол, или поради ранен рецидив на кървене. В тези случаи трябва да се посочи практиката на портосистемен шънт. В случай на пациент с добра чернодробна функция, той обикновено е хирургичен (портокавал, мезокавал или спленоренален шънт, със или без лигиране на обезпеченията); други хирургични техники като азигос-порталното изключване са излезли от употреба. Ако чернодробната функция е нарушена (клас B или C от прогностичната класификация на Child-Pugh), се извършва интрахепатален перкутанен портосистемен шънт (TIPS, съгласно английския акроним), използвайки интервенционни съдови радиологични техники.

Предотвратяване на рецидив

Пациентите, които са преживели епизод на езофагогастрално варикозно кървене, имат висок риск от представяне на нов епизод на кървене, по-голям от 50%. Това води до необходимостта от установяване на някаква форма на превантивно лечение. С тази индикация както ендоскопското лечение (чрез сесии на склеротерапия или лигиране с еластични ленти на всеки седем или десет дни до премахването или намаляването на размера на разширените вени), така и фармакологичното лечение са широко приети като първа възможност.

За предотвратяване на рецидив на кървене, лечението с бета-блокери с пропранолол или надолол, които могат да се комбинират с изосорбид 5-мононитрат, значително намалява риска от кървене и е свързано с увеличаване на преживяемостта. В проучванията, в които е сравнено с ендоскопска склеротерапия, те имат сходна ефикасност по отношение на оцеляването и риска от кървене, с по-ниска честота на нежелани ефекти (язви на хранопровода, белези, плеврален излив и др.). Изглежда, че комбинацията от фармакологично и ендоскопско лечение леко подобрява ефикасността, въпреки че ползата е незначителна. В случай на терапевтичен неуспех и на двата терапевтични варианта е показана практиката на хирургичен портосистемен байпас (при пациенти със сравнително запазена хепатоцелуларна функция) или чрез трансгугуларен път (TIPS, в случай на влошаване на чернодробната функция).

Във всеки случай е необходимо да се помни възможността за чернодробна трансплантация при пациенти с други декомпенсации на чернодробното им заболяване или с повтарящи се кръвоизливи.

Понастоящем фармакологичното лечение с бета-адренергични блокери е единствената възможност, утвърдена в многобройни проучвания и широко приета, за предотвратяване на първото варикозно кървене. Други по-инвазивни лечения като ендоскопска терапия (чрез склероза или лигиране с еластични ленти) или портосистемни шунтове (през трансгугуларен път или чрез отворена хирургия) в момента са противопоказани като първична профилактика, тъй като усложненията, свързани с постигнатите ползи, са по-високи.

Кръвоизлив от други наранявания, свързани с портална хипертония

Кървенето от варикоза на хранопровода представлява 90% от приема за кървене от портална хипертония. Останалите 10% се разделят на кръвоизливи от други наранявания. Предвид ниската му честота не е възможно да се извършат рандомизирани и контролирани проучвания за сравняване на ефикасността на различни терапевтични подходи, с изключение на употребата на пропранолол за профилактика на хеморагични рецидиви поради портална хипертонична гастропатия. Следователно в тези случаи вече описаните лечения се използват емпирично.

Стомашен кръвоизлив от варикоза

Тези, които са разположени в стомашното дъно, се разбират като такива, поради което се наричат ​​още фундици. Те се характеризират с това, че са свързани с наличието на спонтанен спленоренален шънт, който позволява появата на кръвоизлив с по-ниско портално налягане. Освен това местоположението им и големият им размер правят ендоскопското лечение технически трудно (опитвано е инжектиране на ендоскопско лепило). Изглежда, че имат по-голяма склонност да се представят като непринудително и повтарящо се кървене.

Ектопично варикозно кървене

Нечесто се наблюдават случаи на атипично местоположение на варикозни кръвоизливи (дуоденална, йеюнална, илеална, ректална, перитонеална и др.). За достигане на диагнозата често се изискват други допълнителни изследвания, като селективни артериограми.

Кръвоизлив от портална хипертонична гастропатия

Гастропатията на порталната хипертония е субект, описан през последното десетилетие, който се състои от наличието на съдови ектазии в стомашната субмукоза. Най-често срещаната му форма на представяне е под формата на желязодефицитна анемия с чести изисквания за кръвопреливане. В редки случаи, при които се използва кръвоизлив, се използват хемодинамична нестабилност, системни вазоконстриктори, ендоскопска склеротерапия и портосистемни шунтове (хирургични или трансгугуларни).

След епизод на кървене поради портална хипертонична гастропатия е доказано, че хроничното приложение на пропранолол значително намалява необходимостта от трансфузия.