Оценка на здравния статус при пациенти с фенилкетонурия

Оценка на здравословното състояние на пациенти с фенилкетонурия

Д-р Османи Алварес Панеке, I магистър. Д-р Галина Галцеран Шакон, II Д-р Таня де Заяс Галцеран, I Д-р Дейвид Юниор Веласко Пенья, I Д-р Рикардо Мартинес Рамирес, I Магистър. Дра Татяна Зоила Очоа Рока I

I Университетска поликлиника "René Ávila Reyes". Олгин, Куба.
II детска болница "Octavio de la Concepción y de la Pedraja". Олгин, Куба.

Ключови думи: фенилкетонурия, аминокиселинна болест, метаболизъм.

Сред вродените грешки в метаболизма фенилкетонурията се откроява със своята честота, заболяване, което въпреки постиженията в ранната диагностика и лечение продължава да бъде здравословен проблем. Фактът, че все още не е успял да коригира вродения дефект, който го произвежда, не позволява по-добър контрол, така че намирането на решението се превръща в предизвикателство за биохимиците, генетиците и учените като цяло.

Фенилкетонурията или фенилпирувиковата олигофрения е най-известната от всички вродени аминоацидопатии, това е наследствено разстройство, което се проявява при около 10/100 000 живородени деца. Откриването му от Asbojn Folleng се случва през 1934 г., когато в урината на пациенти с умствена изостаналост са открити фенилпирувинова и фенилоцетна киселина. 1-3 През 1961 г. е създаден успешен тест за колективно откриване на фенилаланин при новородени. Тя се основава на поставяне на капка кръв върху филтърна хартия и оставянето й да изсъхне, за да се извърши анализ на бактериално инхибиране. 3

Програмите за системно откриване започват в Куба през 1980 г. с прилагането на теста Guthrie, който става масивен през 1986 г. и днес е известен като неонатален скрининг. 4

Класическата фенилкетонурия може да се определи като заболяване, причинено от вродена грешка в метаболизма, при което има пълен дефицит на чернодробния ензим фенилаланин хидроксилаза. Недостигът на този ензим прави метаболизма на основна аминокиселина, фенилаланин, невъзможен. Повишаването на това в кръвта и на метаболитите, произтичащи от алтернативните метаболитни пътища, води до поредица от нарушения, сред които прогресивната умствена изостаналост е най-сериозното увреждане. 5,6 Критериите за представяне на класическа фенилкетонурия са:

1. Плазмено ниво на фенилаланин над 20 mg/dL.

2. Нормално ниво на тирозин под 3 mg/dL.

3. Повишена екскреция с урината на метаболити на фенилаланин (фенилпирувинова киселина и/или хидроксифенилоцетна киселина).

4. Нормална концентрация на кофактора тетрахидробиоптерин.

У нас, на национално ниво, тестът Guthrie е показан между 5 и 15 дни при първата консултация за грижа за детето, във вашата здравна зона или в болницата за майки и деца. Когато този тест показва, че има повишени нива на фенилаланин, трябва да се определят кръвните нива и тироксин. След като пациентът с фенилкетонурик е диагностициран и започне лечението, той трябва да се поддържа за цял живот. Първоначално се смяташе, че след завършване на мозъчното съзряване спирането на диета с ниско ниво на фенилаланин не би трябвало да има отрицателен ефект върху бъдещите интелектуални способности или първоначалното поведение; обаче са наблюдавани различни реакции на нарушаване на диетичния контрол на нивата на фенилаланин в кръвта. 5,6 Дори се предлага възрастните пациенти, които никога не са били лекувани, да подобрят хиперактивността и агресията си с диета с ниско съдържание на фенилаланин.

У нас най-известните препарати без фенилаланин са PKU 2 500 g и PKU 3 500 g (съкращение на английски за фенилкетонурия), от германската корпорация Milupa Metabolic, които имат високо съдържание на протеини във връзка с енергийния прием. Програмата, внедрена масово в Куба през 1986 г., прави страната ни една от малкото, които масово подкрепят всички новородени, което позволи намаляване на симптомите и дори постигна, че много от тези деца имат напълно нормален интелект. Това мотивира, че въпреки че са анкетирани всички новородени, има малко изследвания, които оценяват какво се е случило с интелектуалното и хранително развитие на тези диагностицирани пациенти. Въз основа на гореизложеното се формулира следният научен проблем: как се е държал здравният статус на пациентите с фенилкетонурия в Олгин от януари 1986 г. до октомври 2012 г.? Въз основа на предишния проблем, целта е да се оцени здравословното състояние на пациентите с фенилкетонурия в Олгин, от януари 1986 г. до октомври 2012 г.

В педиатричната болница "Octavio de la Concepción y la Pedraja" е проведено ретроспективно описателно проучване, което се състои от определяне на здравословното състояние на пациенти с диагноза фенилкетонурия от януари 1986 г. до октомври 2012 г. Изследваната вселена е съставена от 12 пациенти с диагностика на фенилкетонурия. Всички, които са съставили пробата, са подлагани на метаболитни тестове всеки месец след тяхната диагноза (определяне на фенилаланин) и психологични изследвания.

Интелектуалната оценка е извършена от дефектолог, който е част от мултидисциплинарния екип на Провинциалния генетичен център, който прилага тест за интелигентност, групов тест за внимание и психометричен тест (невербален тест за интелигентност на Weil). 7 Като се вземе предвид коефициентът на интелигентност (IQ), одобрен от СЗО и PAHO, пациентите с коефициент на интелигентност между 50-69 се считат за пациенти с лека умствена изостаналост (RML), пациенти с умерена умствена изостаналост (RMM) с IQ между 35-49, пациенти с тежка или тежка умствена изостаналост (RMS) с коефициент на интелигентност между 20-34. Трябва да се отбележи, че за да се определи умствената изостаналост, освен IQ, се оценява развитието на пациентите, тяхното образователно ниво, както и тяхното ниво на социална и образователна адаптация. 8

За ученици се считаха тези, които са в училище за деца с нормално развитие или в университети; като работници, тези пациенти, които са свързани с работа, независимо дали е професионална или не; и като домакини на пациентите, които са създали дом и работят в него. Инвалиди са тези, които поради слабото си интелектуално развитие не са в състояние да извършват друг вид трудова дейност.

При разглеждане на Таблица 1 се забелязва, че 8 от пациентите имат добър метаболитен контрол, който представлява 66,6%, и само 2 лош контрол (16,7%), както и 7 интелектуално нормални пациенти (58,3%), което съвпада с тези с добър метаболитен контрол и 2 с MSY (16,7%).

От пациентите, диагностицирани след 1986 г., 100% имат нормален интелект (5), от диагностицираните преди 1986 г. 42,9% имат RML (3) и 28,6% имат RMS (тези 2 пациенти не са подобрили състоянието си поради напредналата си възраст в началото на лечението) (Таблица 2).

фенилкетонурия

Според социалната интеграция на пациентите, диагностицирани преди 1986 г., 28,6% са с увреждания, което съвпада с 2 с RMS, а същият процент е домакиня. От диагностицираните след 1986 г. 80% учат, единият завършва правото си, а другият 20% работи (Таблица 3).

Таблица 4 описва броя на пациентите според хранителната оценка и 10 от тях изглеждат евтрофични за 83,3%, а 2 са с наднормено тегло (16,7%). При анализ на най-важните клинични прояви 2 от пациентите, диагностицирани извън програмата, са представили епилепсия (28,6%) и 57,14% от тях са представили кожни промени (4). От диагностицираните в рамките на програмата само 2 имат костни промени (28,6%), симптоми, които се повтарят при същите пациенти (Таблица 5).

Чрез кубинската програма за скрининг на хиперфенилаланинемия при новородени са изследвани повече от два милиона новородени в периода между 1986 и 2012 г. По време на развитието на програмата на този етап е очевидно, че нейното покритие се е увеличило значително и е достигнало нива до 97%, по-висока от другите страни. 9 Това увеличение започна през 1986 г. с цифри от 60%. Към днешна дата, анализирани в нашето проучване, в страната са докладвани общо 67 пациенти с фенилкетонурична болест, с разпределение, което се простира във всички провинции на страната, с наше собствено преобладаване.

ЯМР е основната клинична проява на това заболяване, но може да бъде спряна или избегната със строг контрол на диетата на пациентите, което от своя страна определя нивото на фенилаланин в кръвта. По-голямата част от изследваните случаи са имали добър метаболитен контрол, който съвпада с пациенти с нормален интелект. Когато наблюдават тези, диагностицирани с Програмата за ранно откриване, всички имат нормален интелект, за разлика от диагностицираните преди 1986 г., група, в която мнозинството има някакво ниво на ЯМР. Тези резултати съвпадат с проучванията, проведени в Куба през 2002 г. от Gutiérrez García, 10, при които по същия начин повечето от пациентите, диагностицирани само 3 години след началото на програмата, вече показват намаление на ЯМР. Проучванията, проведени през 2003 г. в Сантяго де Куба от Ривас Канино и Касерес 11, показват, че повечето случаи, диагностицирани от програмата, са имали нормален интелект, изследване, което включва 7 от нашите пациенти, родените преди създаването на програмата.

В изследването, проведено от Ramalho, 12 в Бразилия, се посочва, че по-голямата част от пациентите, диагностицирани и лекувани навреме с диетата, когато поддържат добър метаболитен контрол, имат нормален интелект. Това изследване показва, че пациентите, диагностицирани от програмата, са изцяло с нормален интелект, тъй като навременната намеса на диетата при тях, а при някои от диагностицираните извън програмата, позволява, заедно с метаболитния мониторинг, значително да намали нивата на фенилаланин. Периодичната клинично-биохимична оценка позволява да се провери ефективността на хранителното лечение и да се модулира в зависимост от конкретната еволюция на всеки отделен случай, да се осигури психологическа подкрепа на пациента и семейството, както и да се предложат алтернативи, които да бъдат последвани от тях за тяхното адаптация и управление на заболяването.

Пълната интеграция на всички пациенти в обществото е една от основните цели от началото на Програмата. Понастоящем по-голямата част от проучванията се интегрират в обществото. Вилаверде, 13 в проучване, проведено в Испания през 2005 г., посочва, че голям брой пациенти, лекувани с диетата, са се присъединили към проучването или работата. Ранното стимулиране от неврологична гледна точка гарантира по-добро развитие на всеки индивид, за да се увеличат максимално неговите способности и следователно по-добра адаптация към обществото. Поддържането на систематични грижи от мултидисциплинарен екип (педиатър, психолог, дефектолог, логопед, генетик и цялостен общопрактикуващ лекар в тяхната здравна област) позволява на тези пациенти лесно да се интегрират в обществото, а някои дори завършват университетски степени. Поддържането на стабилна диета и включването на членове на семейството в родителските училища позволява по-добро диетично и психологическо управление на пациентите.

Диетата на тези пациенти е нулева или много бедна на животински протеини и те също са ограничени до поредица от храни от растителен произход. Статистиката на Националната програма 9, отразена през 2006 г., е съгласна, че диетата, въпреки че е с ниско съдържание на животински протеини, може да поддържа нормален хранителен статус при пациентите. Хранителните проучвания, проведени от Jiménez 14 във Венецуела, потвърждават, че хранителният статус на 60% от пациентите, подложени на изследването, е евтрофичен. Цялостната грижа за децата и хранителната програма, която им се предоставя, са напълно безплатни, благодарение на социалистическия характер на нашата Революция. Пазарните стойности на хидролизатите без фенилналаланин надвишават 25 долара и всеки пациент консумира поне 2 от тези кутии на месец, което позволява да се поддържа добър хранителен мониторинг и да им се предотврати загуба на тегло или недохранване. Ежемесечните консултации с тяхната хранителна оценка позволяват да се изчислят калориите, необходими за тяхната възраст и активност, в допълнение към оценка на метаболитния контрол.

Фенилкетонурията е придружена от голям брой клинични прояви. Всички пациенти, които са родени извън приложението на Програмата и също са живели сезон от живота си без диета, са страдали от различните клинични прояви; обаче родените, когато програмата вече е била приложена, не ги представят. Статистиката на Националната програма 9 съвпада с проучването, отразявайки, че диетата е намалила почти всички клинични прояви при пациентите.

1. Rezvani I, Berhman RE, Kliegman RM, Johnson HB. Нелсън ЕД. Договор за педиатрия. 18 изд. Амстердам: Редакционен Elsevier; 2009. стр. 413-9.

2. Borrajo E, Esteban I, Hierro FR. Промени в метаболизма на фенилаланин. В: Cruz M, Jiménez R. Договор за педиатрия. 7-ми. изд. Барселона: Редакция Ciencias Médicas; 2006. стр. 747-9.

3. Мартинес Л. Хиперфенилаланинемии. Препоръки за клиничния генетик. Хавана: Редакция Ciencias Médicas; 2006. стр. 10-3.

4. Abadie V, Berthelot J, Feillet F, Maurin N, Mercier A, Ogier de Baulny H. Управление на фенилкетонурия и хиперфенилаланинемия: френските насоки. Архив на педиатрията и юношеската медицина. 2005; 12 (5): 594-601.

5. Faulkner W, Aguiar SA. Избрани методи за клиничен анализ. Мадрид: Juan Bravo Editions; 2007. стр. 241-53.

6. Carrdellá L, Hernández R. Молекулярни заболявания и протеини в човешката диета. Хавана: Редакция Ciencias Médicas; 2005. стр. 1241-9, 1342-3.

7. Alonso Álvarez A, Cairo Valcárcel E, Rojas Manresa R. Психодиагностика, тестове за интелигентност. Хавана: Редакция Ciencias Médicas; 2006. стр. 349-60.

8. Berganza CE, Mezzich JE, Otero Ojeda A, Roberto M. Латиноамериканско ръководство за психиатрична диагностика (GLADP). Мексико Сити: PAHO; 2004. стр. 267-74.

9. Статистика на Националната програма за ранно откриване на хиперфенилаланинемии. Национален център по медицинска генетика. Град Хавана. Куба; 2006 г.

10. Gutiérrez García E, Barrios García B, Toboada Lugo N. Клинична, психологическа и лабораторна оценка на деца с доброкачествена хиперфенилаланинемия от раждането. Rev Cubana Pediatr. 2002; 74: 4-20.

11. Rivas Canino MM, Cáceres Diéguez A, Mora Pacheco N, Rivas Campo G. Phenylketonuria: молекулярни основи и социални последици. MEDISAN [поредица в Интернет]. 2003 г. (цитирано 2012 г., 18 юли]; 7 (2). Достъпно на: http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol7_2_03/san12203.htm

12. Ramalho JR, Ramalho AR, Oliveira CR, Aguiar-Oliveira MH. Еволюция на програмата за новородено триаж за вроден хипотиреоидизъм и фенилкетонурия в щата Сергипе. Arq сутиени ендокринол метаб. 2004; 48 (6): 890-6.

13. Villaverde R, Escribano JB, Salmeron P, Tortaza D, Mecano J. Късна диагностика на фенилкетонурия като причина за умствена изостаналост при юноши. Rev Неврология Испания. 2005; 25 (148): 1911-6.

14. Jiménez Soto Z. Методология за грижа за деца с фенилкетонурия и урина от кленов сироп (EOMA). American Arch Lat на храненето. 1993; 43 (3): 204-10.

15. Trefz FK, Scheible D, Frauendienst-Egger G, Korall H, Blau N. Дългосрочно лечение на пациенти с лека и класическа фенилкетонурия от тетрахидробиоптерин. Молекулярна генетика и метаболизъм. 2005; 86: S75-S80.

16. Брандализирайте, Salete do Rocio Cavassin. Оценка на резултатите от програмата за превенция и промоция на фенилкетунуричното здраве в щата Парана: двигателно състояние на двама носители на фенилкетунурия с ранна диагностика. Arq сутиени ендокринол метаб. 2002; 48 (6): 890-6.

17. Ferreira Martins F, Barcellos Mendes A, de Souza Cruz WM. Метаболизъм на калция при фенилкетонурия. Rev Nutr. 2007; 22 (3): 31-7.

Получено: 10 януари 2013 г.
Одобрен: 7 февруари 2013 г.

Османи Алварес Панеке. Университетска поликлиника "René Ávila Reyes". Улица Progress # 284, между Garayalde и Куба, община Holguín. Олгин, Куба. Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons