Кучешки хипертиреоидизъм при пациент с фоликуларен карцином на щитовидната жлеза
Кучешки хипертиреоидизъм при пациент с фоликуларен карцином на щитовидната жлеза
Н.Д. Мауренциг
Катедра по медицинска патология, Факултет по ветеринарни науки, Universidad Nacional del Nordeste, Sargento Cabral 2139, Corrientes (3400), Аржентина.
Отец Косчинчук
Катедра по медицинска патология, Факултет по ветеринарни науки, Universidad Nacional del Nordeste, Sargento Cabral 2139, Corrientes (3400), Аржентина.
М.В. полюс
Катедра по медицинска патология, Факултет по ветеринарни науки, Universidad Nacional del Nordeste, Sargento Cabral 2139, Corrientes (3400), Аржентина.
R.P. Каинзос
Катедра по медицинска патология, Факултет по ветеринарни науки, Universidad Nacional del Nordeste, Sargento Cabral 2139, Corrientes (3400), Аржентина.
Обобщение
Ключови думи: Кучешки хипертиреоидизъм, карцином на щитовидната жлеза, тироксинемия, тиреотоксикоза.
Clin. Ветеринар. Малък Anim, 2017 г., 37 (1): 43 - 47
Обобщение
Ключови думи: Кучешки хипертиреоидизъм, карцином на щитовидната жлеза, тирозинемия, тиреотоксикоза.
Clin. Ветеринар. Малък Anim, 2017 г., 37 (1): 43 - 47
Въведение
Естественият хипертиреоидизъм (тиреотоксикоза) се определя като клинично състояние или набор от признаци и симптоми, които са резултат от прекомерно производство и секреция на хормоните тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) от щитовидната жлеза. 1
Туморите на щитовидната жлеза са сравнително редки при кучето. Те представляват приблизително 1-4% от всички кучешки новообразувания и 10-15% от тумори в областта на главата и шията. 2 За разлика от котешките видове, при които преобладават функционалните аденоми на щитовидната жлеза, причиняващи състояние на хипертиреоидизъм, при кучетата 90% от туморите на щитовидната жлеза са нефункционални злокачествени карциноми. 2 В 55% от случаите присъствието на тумора в щитовидната жлеза не води до промяна в състоянието на щитовидната жлеза на животното (еутиреоидизъм), а в 35% създава хипотиреоидно състояние поради заместването на нормалната щитовидна тъкан с нефункционална туморна тъкан или необичайно производство на хормони на щитовидната жлеза без клетъчна активност. 1 Само 5-10% от кучешките тумори на щитовидната жлеза причиняват състояние на хипертиреоидизъм, 2 поради което е рядко клинично представяне, макар и от голямо значение в ендокринологията.
Повечето от клинично идентифицираните маси на щитовидната жлеза са злокачествени карциноми. Доброкачествените аденоми обикновено са с малки размери, което ги прави трудни за откриване чрез палпация. Хистологичната диференциация на тези два вида неоплазия не е лесна и съдовата инвазия и инвазията на съседни тъкани се считат за критерии за злокачествено заболяване. Карциномите на щитовидната жлеза могат да причинят инвазия в периферните тъкани (трахея, хранопровод и вагосимпатиковия ствол), имайки способността да произвеждат дистални метастази (бели дробове, регионални възли, бъбреци, черен дроб, кости и др.). 1 Рентгенографиите на гръдния кош са важни за идентифициране на възможни белодробни метастази. 3
Според Grubor и Haynes (2005), 4 злокачествени тумора на щитовидната жлеза могат да произхождат от фоликуларни клетки (компактен, папиларен или смесен тип) или от парафоликуларни клетки (медуларни или тип С клетки), които са рядкост при кучета. Статистиката показва, че честотата на туморите на щитовидната жлеза се е увеличила, особено през последното десетилетие, а някои страни са достигнали петкратно увеличение на броя на случаите в сравнение с предишните десетилетия.
Най-често наблюдаваните симптоми са кашлица, диспнея, дисфагия и дисфония 5 като последица от компресия на тумора върху трахеята и хранопровода. Когато туморът е придружен от хипертиреоидизъм, очакваните клинични симптоми биха били полидипсия, полиурия, нервност, тахикардия и полифагия със загуба на тегло. 1
Прогнозата на карцинома на щитовидната жлеза зависи от размера, агресивността на тумора и наличието на метастази. 1 Според Page (2001) 6 и Morris and Dobson (2002) 7 средната преживяемост при инвазивни тумори след хирургична резекция е седем до осем месеца.
Тази работа се стреми да подчертае значението на диагнозата хипертиреоидизъм при кучета с наличие на туморна маса на шийката на матката, тъй като тази ендокринопатия има слабо клинично представяне при този вид. Правилната диагноза ще зависи от установяването на адекватно лечение с цел подобряване качеството на живот на нашите пациенти.
Клиничен случай
Оценен е кучешки мъж от неопределена порода, на 10 години и с тегло 22 кг, който е дошъл на консултация поради анамнеза за дисфагия и прогресивна загуба на тегло, въпреки че е представил повишен апетит с обичайни епизоди на повръщане след ненаситно ядене. Освен това той е имал полиурия, полидипсия, епизоди на диария и изразен гниене.
Клиничният преглед разкрива тумор в областта на шията и при палпация на щитовидната жлеза е установена абнормна маса от приблизително 5 cm x 3 cm с известна подвижност, която не се движи с кожата, с твърда консистенция и без присъствието на температура или болка. Цитологичното изследване на същото показа карциноматозни клетки.
Резултатите, получени при измерването на хормона на щитовидната жлеза, показват увеличение на свободния Т4 с 4.0 ng/dl (нормална стойност: 0.6 до 3.7 ng/dl), което позволява да се установи диагнозата хипертиреоидизъм. В хемограмата червените кръвни клетки, хематокритът, хемоглобинът и левкоцитите са в рамките на референтните стойности. За разлика от това, левкограма на стрес се наблюдава във формулата на левкоцитите: зряла неутрофилия от 11 600/mm 3 (3000-10 500/mm 3), лимфопения от 800/mm 3 (1000-4800/mm 3) и еозинопения от 30/mm 3 (100-1300/mm 3). По отношение на резултатите от серумната биохимия се наблюдава леко повишаване на холестерола от 201 mg/dl (нормална стойност: 120 до 200 mg/dl), без да се открият други промени. Анализът на урината не откри промени, показателни за промени на бъбречно ниво.
Ултразвукът на шийката на матката на откритата маса показа, че левият щитовиден лоб има заоблена форма, 4,5 х 5 см, с грапави и неправилни ръбове, ехогенен паренхим, дебела, хетерогенна ехотекстура, с калцификационни огнища, съвместима с тумор на щитовидната жлеза (фиг. 1А). Коремната ехография не показва промени в другите органи или реактивни лимфни възли. Рентгеновите снимки на гръдния кош не показват наличие на метастази или засягане на съседни структури.
(А) Ултразвуково изображение на левия щитовиден лоб, показващо заоблена форма с размери 4,5 х 5 см, неправилни граници, ехогенен паренхим, с калцификационни огнища, съвместими с щитовиден тумор. (B) Изображение на хирургичната резекция на масата на тумора на щитовидната жлеза, използваща техниката на екстракапсуларна екстракция, включително паращитовидните жлези от същата страна. (C) Изображение на пост-частичната тиреоидектомия тумор на щитовидната жлеза, сравнявайки го с размера на дръжка на скалпел.
Кучешки хипертиреоидизъм при пациент с фоликуларен карцином на щитовидната жлеза
(А) Ултразвуково изображение на левия щитовиден лоб, показващо заоблена форма с размери 4,5 х 5 см, неправилни граници, ехогенен паренхим, с калцификационни огнища, съвместими с щитовиден тумор. (B) Изображение на хирургичната резекция на масата на тумора на щитовидната жлеза, използваща техниката на екстракапсуларна екстракция, включително паращитовидните жлези от същата страна. (C) Изображение на пост-частичната тиреоидектомия тумор на щитовидната жлеза, сравнявайки го с размера на дръжка на скалпел.
Беше решено да се извърши тиреоидектомия на левия лоб, като се използва техниката на екстракапсуларна екстракция, без да може да се запазят паращитовидните жлези от същата страна (фиг. 1В). Предвид по-голямата предразположеност към проява на хипокалциемия, след хирургично отстраняване, доставката на калциев цитрат в дози от 500 mg/ден започва в продължение на 10 дни, въпреки че не е измервал нивата на калций и фосфор.
Макроскопичният вид на масата беше с твърда консистенция, белезникав цвят, тъмни участъци при нарязване и 6 см в диаметър (фиг. 1С). Хистопатологичното изследване на масата установява, че туморът е фоликуларен карцином.
Дискусия
Преддиагностиката на карцинома на щитовидната жлеза се получава чрез аспирация с фина игла (FNA) и окончателната диагноза чрез хистопатологична оценка. 8 При нашия пациент диагнозата FNAB определя наличието на карциноматозни клетки. Цитологията също така позволи да се извърши диференциална диагноза във връзка с наличието на други състояния, като абсцеси, сиалоденопатия, лимфом, каротиден тумор и хемангиосаркома. две
След като се установи наличието на щитовиден тумор и хипертиреоидизъм, трябва да се оцени общото състояние на онкоболния, преди да се приложи някаква специфична терапия. 1 Според Grubor и Haynes (2005) 4 лечението на карциноми на щитовидната жлеза трябва да бъде избрано, като се вземат предвид големината на тумора, разширението, степента на инвазия, наличието на системни симптоми (метастатично заболяване) и наличните терапевтични начини.
Кучето със свободно движеща се маса е идеален хирургичен кандидат. Хирургията е първата възможност за управление на тези кучета, тъй като туморът може да бъде злокачествен и неприлепналите маси могат да бъдат напълно отстранени. 1 Хирургичната ексцизия дава най-добър резултат с най-малко заболеваемост, когато туморът се движи свободно, без дълбока инвазия на тъканите. 8 Нашият пациент имаше този вид тумор и поради това беше решено да се извърши тиреоидектомия на засегнатия ляв лоб.
Туморите без подвижност не са хирургически кандидати, тъй като са склонни да бъдат много инвазивни, освен когато се опитват да облекчат състоянието, произтичащо от неговите компресивни ефекти. Хирургията също не се препоръчва при инвазия в съседни структури, които включват васкулатурата, повтарящите се ларингеални нерви, симпатиковия вагусен ствол, паращитовидните жлези и понякога ларинкса и трахеята. 1,10 Използването на усъвършенствани образни техники като КТ помага да се определи разширяването на тумора и инвазията на съседни структури, като техника, която предоставя ценна информация при планирането на операцията. петнадесет
Потвърждаването на окончателната диагноза се извършва чрез хистопатологична оценка на изрязаната тъкан, или под ултразвукова биопсия, или след хирургическа интервенция. Съответно, злокачествените тумори на щитовидната жлеза могат да произхождат от фоликуларни клетки (компактен, папиларен или смесен тип) или от парафоликуларни клетки (медуларни или тип С клетки), които са рядкост при кучета. 1 В нашия случай извлеченият тумор е с диаметър 6 см, твърда консистенция, белезникав цвят и с тъмни участъци при изрязване. Хистопатологичното изследване разкрива наличието на малки кръгли клетки с оскъдна цитоплазма и хиперхроматично ядро, подредени в ацини, образуващи клетъчни мостове и идентифициращи области на кръвоизлив и калцификация и хирургически граници, съставени от здрава тъкан.
Ако неоплазмата има сраствания, лъчева терапия може да се използва за палиация или свиване на тумора, което прави масата оперативна. Ако е наличен радиоактивен йод, той може да бъде алтернатива на лъчетерапията. За по-големи тумори и при пациенти с метастатично заболяване се предлага химиотерапия, редуващи се производни на доксорубицин и платина в комбинация с операция, лъчетерапия или и двете. единадесет
При злокачествени тумори на щитовидната жлеза винаги е показана адювантна химиотерапия, за да се избегнат рецидиви и да се насърчи унищожаването на микрометастазите, като по този начин се увеличи преживяемостта на пациентите8. Ролята на химиотерапията при лечението на тумори на щитовидната жлеза при кучета не е напълно ясна, публикуваните проучвания са малко и имат малък брой животни. От кучетата, лекувани с доксорубицин или цисплатин, 30-50% показват частичен отговор (намаляване на обема над 50%). две
Химиотерапията с тоцераниб фосфат (Palladia ®, Zoetis, Madison, New Jersey, USA), мултикиназен инхибитор, който действа върху няколко рецепторни тирозин кинази (RTK), прилагани ежедневно в ниски дози и през устата, е сравнително нова терапия при ветеринар. Това може да забави развитието на нови кръвоносни съдове (антиангиогенна активност) около тумора и по този начин да спре растежа му. Употребата му е показала ефикасност при лечението на карциноми на аналната торбичка, карциноми на щитовидната жлеза и тумори на носната кухина, главно. 12
Според Pack et al. (2001) 13 лъчетерапията, използвайки многократни умерени дози радиация (46,8-48 Грей), може да намали размера на тумора и да образува фиброзна капсула, която позволява да се извърши хирургична процедура на тумор, считан преди за неоперабилен. От друга страна, външната лъчетерапия с радиоизотопи се използва по-често, използвайки 131 I, и се основава на предположението, че туморните клетки улавят, концентрират и задържат циркулиращия йод, унищожавайки неопластичните клетки. 14 Тези терапии биха се препоръчали при неоперабилни новообразувания на щитовидната жлеза, удължавайки времето за оцеляване на пациента. В нашия случай адювантната терапия не се провежда, тъй като представлява подвижна туморна маса с умерен размер с чисти туморни граници и без данни за метастази, дори без да се изключи липсата на възможни микрометастази.
Препоръчва се прилагането на калциев цитрат и витамин D, когато поради отстраняване на 4-те паращитовидни жлези при двустранни тумори на щитовидната жлеза се генерират 2 вторични хипопаратиреоидизма. На нашия пациент обаче е даван калциев цитрат превантивно само през първите 10 дни след операцията. Решението за добавка, дори без преди това да е успял да се измери серумната стойност на калция, е взето, като се има предвид, че с екстракапсулната техника се губят ипсилатералните паращитовидни жлези, често предразполагащи към следоперативна хипокалциемия. 10
Прогнозата за кучета с тумори на щитовидната жлеза, които причиняват хипертиреоидизъм, не е много по-различна от тази за тези, които са хипотиреоидни или еутиреоидни. Тъй като проблемът почти винаги се дължи на злокачествен тумор, прогнозата трябва да се счита запазена за тежка. Ако се проведе по-агресивно управление на тези случаи с комбинирана терапия, прогнозата може да е по-добра. 1 Въпреки това, развитието на нашия пациент след 3 месеца следоперативно беше благоприятно, обръщайки признаците на хипертиреоидизъм и нормализирайки стойността на свободния Т4 (1,9 ng/dl), след като беше приложено само хирургично лечение.
Хипертиреоидизмът при кучета е свързан с наличието на тумори на щитовидната жлеза и тяхната поява е рядка при този вид. Всяка очевидна маса в шията на кучето трябва да бъде оценена чрез подходящи допълнителни изследвания, като рентгенография, ултразвук на шийката на матката, КТ, ядрено сканиране, както и цитология на масата и измерване на тиреоидни хормони, за да се установи окончателна диагноза. По този начин можем да приложим специфично лечение към патологията; В този случай ние избрахме хирургична ексцизия, която беше решаваща, подобрявайки качеството на живот на нашия пациент.
Източник на финансиране: тази работа не е извършена със средства от търговски, публичен или частен сектор.
Конфликт на интереси: авторите декларират, че няма конфликт на интереси.
Библиография
eldman EC, Nelson RW. Неоплазми на щитовидната жлеза и хипертиреоидизъм в кучетата. В: Ендокринология и възпроизвеждане на кучета и котки. WB Saunders (2 изд.). Филаделфия, 2007; 244-277.
Avellaneda A, Font A, Closs JM, Mascort J. Кучешки хипертиреоидизъм: три клинични случая. Clin Vet Peq Anim 2002; 22 (3): 239-245.
De Nardi AB, Ferreira F, Pascon J, De Brun A, Lima A. Neoplasias do Sistema Endocrino. В: Daleck CR, De Nardi AB, Rodaski S (eds). Онкология при котки и котки. Рока, Сао Пауло, Бразилия, 2009; 438-444.
Grubor B, Haynes JS. Щитовиден карциносаркома при куче. Vet Pathol 2005; 42: 84-87.
Money CT, Peterson ME. 2012. Котешки хипертиреоидизъм. В: Наръчник по ендокринология при малки животни. Ed. Lexus. Буенос Айрес, Аржентина, 2012; 139-162.
Страница RL. Тумори на ендокринната система. В: Withrow SJ, MacEwen EG (eds). Клинична онкология за дребни животни. W B Saunders, (3 ed) Филаделфия, САЩ. 2001; 423-433.
Morris J. и Dobson J. Ендокринна система. В: Morris J, Dobson J (eds). Онкология на дребните животни. Интер-Медика, Буенос Айрес, Аржентина; 2002; 183-190.
De Nardi AB, Daleck CR, Silva MCV et al. Фоликуларен карцином на щитовидната жлеза при кучета. Доклад за случая. Arch Med Vet 2011; 43: 91-94.
Duncan J. Лабораторна оценка на липидните нарушения. В: Ръководство за диагностика при малки животни. Lexus изд. Буенос Айрес, Аржентина; 2012; 339- 348.
Anderson D. 2012. Щитовидната и паращитовидните жлези. В: Наръчник по хирургия на главата, шията и гръдния кош при малки животни. Lexus изд. Буенос Айрес, Аржентина; 2012; 183-198.
Ogilvie GK, Moore AS. Управление на тумори на ендокринната система на пациента с кучешки рак: Практическо ръководство за състрадателна грижа. InterMédica, Буенос Айрес, Аржентина, 2008; 640-647.
London C, Mathie T, Stingle N, et al. Предварителни доказателства за биологична активност на тоцераниб фосфат (Palladia ®) в солидни тумори. Vet and Comp Oncol 2012; 10: 194-205.
Пакет L, Робъртс RE, Dawson SD, Dookwah HD. 2001. Окончателна лъчева терапия за инфилтративен карцином на щитовидната жлеза при кучета. Vet Radiol & Ultrasound 2001: 42, 471-474.
Turrel JM, McEntee MC, Burke BP, Page RL. 2006. Натриев йодид I 131 лечение на кучета с нерезецируеми тумори на щитовидната жлеза: 39 случая (1990-2003). J Am Vet Med Assoc 2006: 229 (4), 542-8.
Замъкът VA. 2005. Компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс в ендокринологията. В: Бърза консултация в ежедневната клиника. InterMédica, Буенос Айрес, Аржентина 2005; 265-267.