ЗАБЕЛЕЖКА Недефиниран индекс: INFO_P1 (module/header/box-login.php [11])

ЗАБЕЛЕЖКА Недефиниран индекс: INFO_P2 (module/header/box-login.php [13])

ЗАБЕЛЕЖКА Недефиниран индекс: INFO_P3 (module/header/box-login.php [15])

Индексирано em:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Не ни следвайте:

Среден фактор на въздействие или среден брой цитати, получени през една година за произведения, публикувани в списанието през предходните две години.

O CiteScore mede като медицински цитати, получени от публикуван документ. Повече информация

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списания с различни предмети.

пика

Еволюция на лапароскопските подходи

(1) Н. на Т.: предимства в оригинала.

Лапароскопската асистирана хирургия е особено показана за резекция на сегменти на стомашно-чревния тракт. Дисекцията и мобилизацията на стомашно-чревния сегмент се извършва с помощта на общия лапароскопски подход, но резекция и възстановяване на приемствеността на стомашно-чревния тракт се извършват през малка (4-5 см) подходящо разположена рана. Тази техника се използва най-често при резекции на дебелото черво.

Класификация на съвременните инструментални технологии в лапароскопската хирургия

Подпомагащите технологии улесняват извършването на определени хирургични процедури, които биха били изключително трудни или невъзможни за изпълнение без тях. Разбира се, благоприятните технологии са свързани със специфичните интервенции, които трябва да бъдат направени. Примери за това са термични радиочестотни устройства и други апарати за аблация на физическа тъкан, използвани за лапароскопска in situ аблация на чернодробни тумори, надуваеми ленти за бариатрична хирургия, ендо-телбод и устройства за линейна дисекция за колоректална хирургия и хирургия на горните стомашно-чревни пътища.

Подход към съвременната лапароскопска хирургическа практика

Въз основа на настоящата практика и публикувани доказателства (предимно доказателства от ниво II и III и рядко доказателства от ниво I), спектърът от интервенции, извършвани от лапароскопския подход, може да бъде класифициран, както следва:

1. Интервенции, които окончателно подобряват еволюцията на пациента.

2. Интервенции, които изглеждат полезни за пациента.

3. Интервенции с несигурна полза.

Нашият опит да присвоим различните лапароскопски процедури на тези три категории е показан в Таблица 2. Лапароскопската холецистектомия (LC) като лечение на симптоматични камъни в жлъчката несъмнено е златният стандарт и на практика е заместила отворената холецистектомия, въпреки че заболеваемостта и смъртността (3-4 %), които придружават LC поради остър холецистит, остават високи въпреки опита и подобренията в технологията 11. Съществуват някои противоречия относно тази честа лапароскопска интервенция, като необходимостта от рутинна интраоперативна флуороскопска холангиография; този дебат обаче е извън обхвата на тази статия.

За решетката на хиаталния дефект са използвани много техники, които могат да бъдат общо включени в две категории: а) използване на мрежата като припокриваща се сила за поправяне на опорите посредством изолирани конци и б) използване мрежа за затваряне на дефекта около хранопровода, без опит за приближаване на стълбовете. Не са правени проучвания за сравнителната ефикасност на двете техники, но ние категорично се противопоставяме на първата категория при големи хернии, тъй като затварянето на опорите може да се постигне само чрез прилагане на голямо напрежение, което понякога води до Очевидно разделяне на надлъжните мускулни снопове на стълбовете с образуване на големи отвори от всяка страна на конците. Освен това, мрежестото затваряне на дефекта около хранопровода създава възстановяване без напрежение, което няма да бъде нарушено от кашлица или повръщане по време на следоперативния период.

В областта на трансплантацията лапароскопската нефректомия на живия донор е значителен напредък. Първо, той намалява заболеваемостта и хоспитализацията на донори, без да нарушава функцията на трансплантирания бъбрек. Поради тази причина това доведе до значително увеличаване на даренията на бъбреци от живи донори, тъй като улесни ранното възстановяване на донора и повиши качеството им на живот.

През последните 10 години се наблюдава тенденция към лечение на усложненията на тежкия панкреатит чрез използване на ендоскопски, интервенционен рентгенологичен и лапароскопски подход. Псевдокистите са относително често срещани и могат да бъдат лекувани чрез ендоскопско поставяне на стент между стомашния лумен и кистозната кухина; освен това този подход изглежда ефективен в повечето незаразени случаи, в които некротичните останки са минимални. Алтернативната техника на лапароскопски дренаж на тези псевдокисти изглежда по-категорична и се извършва при използване на два подхода: а) трансгастриална цистогастростомия с използване на телбод и ендолинейна секция и б) инфраколична цистоентеростомия през аваскуларен прозорец, извършен в напречния мезоколон, от лявата страна на средната колична артерия (нашата предпочитана техника) 28,29 .

С която и да е от тези техники, лапароскопският дренаж на псевдокисти на панкреаса е свързан с ниска следоперативна заболеваемост и с ефективен постоянен резултат, тъй като този основно хирургичен подход елиминира риска от кървене и създава широка комуникация, която улеснява премахването на съдържанието. Киста и следователно минимизира риска от инфекция или рецидив. По-ограниченият опит с ендоскопска лапароскопска ексцизия на некротична тъкан при инфектирана панкреатична некроза предполага увеличаване на преживяемостта при тези критично болни пациенти, въпреки че не са провеждани проучвания за контрол на случая за това. Опитът от Дънди и Айндховен се отнася до използването на лапароскопския инфраколичен подход към по-малката торбичка. Отстраняването на некротична тъкан се извършва чрез отстраняване на заразената секвестрация чрез техника за напояване с по-малка торбичка, като се отстраняват фрагментите на некротичната тъкан с извити коаксиални форцепс. Изрязването на некротичната тъкан продължава със затворено напояване на по-малката торбичка с помощта на хипертоничен диализат, съгласно техниката на Бегер.

В момента сред процедурите, при които благоприятният ефект се счита за несигурен, са панкреатикодуоденектомия и лапароскопска дясна хепатектомия. Дори и с настоящата технология, пълният лапароскопски подход за тези интервенции е технически труден, въпреки че техниката CLAM със сигурност е по-проста и намалява хирургичното време. Възможността за тези интервенции, извършени от опитни лапароскопски хирурзи, е извън съмнение, но техните предимства пред отворения хирургичен подход не са напълно ясни, като се има предвид увеличеното хирургично усилие, стрес и оперативно време. Несъмнено тези процедури трябва да се извършват само в специализирани центрове и от хирурзи със значителен опит в напреднала лапароскопска хирургия и специализирани в интервенции на голяма чернодробна резекция и проксимална резекция на панкреаса.

Бъдещи линии на развитие

Трудно е да се предскаже бъдещето с точност. Няма съмнение, че ще настъпи технологичен напредък, който ще модифицира хирургичната практика. По-специално, има три постижения, които заслужават специално внимание поради големия им интерес и практическо значение.

Монитори на изображения при лапароскопска хирургия

Следващият голям напредък, който е вероятно да се случи, е в интралуминалната хирургия, илюстрирана от многото технологии, които се оценяват за гъвкаво ендоскопско лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест. В момента най-добрите резултати, получени във фаза II проучвания, са постигнати с техники на нанасяне, с контрол на рефлукса в 70-80% от случаите на 12 месеца. Ако благоприятните предварителни резултати, постигнати досега, се потвърдят при по-големи RCT с дългосрочно проследяване, трансезофагеалната ендолуминална терапия може да замени лапароскопската антирефлуксна хирургия като първа линия интервенционално лечение, стига антисекреторното медикаментозно лечение вече да не се счита за подходящо.

Въпреки че тази и други форми на интралуминална хирургия, използваща гъвкава ендоскопия, лапароскопия или специално оборудване като хирургическия проктоскоп за трансанална ендоскопска микрохирургия (МЕТА), предложен от Buess, както и металния интралуминален стент, могат ясно да се разглеждат като значителен напредък към подобрение Що се отнася до хирургичното лечение с минимален достъп, има и други по-скорошни постижения в тази област, които не са толкова убедителни и които, според нас, може да са доста обезпокоителни. Трудно е да се обоснове потенциалният риск от усложнения, включително интраабдоминални инфекции с трансгастриален интраперитонеален достъп с гъвкавия ендоскоп с цел отстраняване на жлъчния мехур или апендикса, както е направено експериментално. Това всъщност не е пробив, а по-скоро опит за отклоняване на вниманието от наистина научните аспекти.

Гората не ни позволява да виждаме дърветата: подход към проблемите, с които се сблъсква лапароскопската хирургия

И накрая, важно е да се обърнем към проблемите, с които се сблъсква лапароскопската хирургия, тъй като нашата основна цел трябва да бъде да улесним благосъстоянието на пациентите, които обслужваме, и да подобрим тяхната клинична еволюция, независимо от целия този ентусиазъм за напредък и напредък: ние работим рискът гората да не ни позволи да видим дърветата. Като хирурзи за грижи, ние сме длъжни да обслужваме нашите пациенти.

Осигуряване на качество при лапароскопско хирургично лечение

Подозираме, че има известна степен на самодоволство, че подобреното обучение и технологичните постижения в лапароскопската хирургия са оставили лошите времена след себе си. Въпреки че честотата на основните ятрогенни проблеми е намалена, ятрогенезата все още е налице и все още причинява смъртта на млади пациенти в резултат на лапароскопска операция, извършена при доброкачествени състояния. Истинският проблем в основата на тези наранявания, които възникват по време на лапароскопска хирургия, е, че те често се пренебрегват, ситуация, която рядко се среща по време на отворена операция.

Обучение на следващото поколение специалисти по лапароскопска хирургия

Практиката по специалността по лапароскопска хирургия

В някои европейски страни (напр. Обединеното кралство) настоящото обучение се фокусира върху създаването на два вида хирурзи: общия хирург, който практикува в общите болници и специализирания хирург, който е част от мултидисциплинарен екип и който практикува в центрове на справка. Неизбежно това разграничение ще се превърне в двустепенна хирургическа лапароскопска практика: обща и специализирана (най-важната). Проблемът с тази диференциация е, че досега в много европейски страни (особено в Обединеното кралство) специалистите хирурзи (напр. Горната част на стомашно-чревния тракт, хепатобилиарните, панкреатичните, гръдните и съдовите) са отхвърляли, с малки и без забележими изключения, участие или обучение в напреднала лапароскопска хирургия. Ако тази оценка е вярна, откъде ще дойде следващото поколение напреднали лапароскопски хирурзи, специализирани в тази техника? Освен това, по-конкретно, кой ще ги обучава?

Има свързан въпрос, който касае самата специалност. Нашата гледна точка е, че лапароскопската хирургия е просто хирургичен подход, а не специалност сама по себе си. Това съображение има смисъл, ако признатите големи хирургически специалности, каквито ги познаваме, приемат тази техника. След почти две десетилетия на развитие, малко центрове, специализирани в хепатобилиарна, панкреатична и съдова хирургия, твърдо са възприели лапароскопския подход. Това е кафкианска ситуация, тъй като в тези центрове се обучава следващото поколение чернодробни, панкреатични и съдови хирурзи. Алтернативата е разпознаването на напреднали лапароскопски хирурзи, които практикуват в основните центрове и които могат да извършват интервенции, съответстващи на различни хирургични специалности. Това обаче е противоположна посока на тази на специализацията, в която всички ние трябва да признаем, че тя е изиграла ключова роля за подобряване на хирургичните грижи през последните 50-60 години. В хирургията трябва да разрешим този „задънена улица“.

Посвещаване на достатъчно ресурси и пренастройка на лапароскопска хирургия

И накрая, необходимо е да се осигурят достатъчно ресурси за създаването на операционни зали, посветени на лапароскопска хирургия. Съответствието с ергономичните изисквания на лапароскопската хирургия изисква тези операционни зали да имат оптимален дизайн, който не е непременно ход към отваряне на обща хирургия. Като лапароскопски хирурзи вече не трябва да приемаме колички за лапароскопско оборудване в операционни зали с общо предназначение. Също така е важно тези операционни зали, посветени на лапароскопски интервенции, да бъдат посещавани от постоянен сестрински и технически персонал, тъй като, както при всяка друга хирургична дейност, екипният дух и техническият капацитет се постигат само когато всичко е стабилно. Групата, която може постоянно да изпълнява безопасно и надеждни лапароскопски процедури.

Кореспонденция: проф. Сър А. Кустиери.
Scuola Superiore Sant'Anna di Studi Universitari.
Pizza dei Martiri della Libertà, 33. 56127 Пиза. Италия.

Ръкописът е получен на 9-15-2005 г. и е приет на 9-27-2005 г.