От 60-те години на миналия век, когато започнаха откритията за контрацептиви, до днес качеството на препаратите се подобрява, което направи възможно намаляването на използваните фармакологични дози и поддържането на контрацептивната ефикасност:
- През 60-те години на миналия век, прогестин, който има вирилизиращ ефект, местранол, се използва в дози от 100 ug.
- Вирилизиращите прогестини все още се използват през 70-те години, но дозата на етинил естрадиол спада до 50 ug.
- По-късно прогестационният ефект на прогестините се пречиства, за да се избегнат тези ефекти и етинил естрадиолът се намалява до 30 ug.
- През последния път са разработени прогестини с антиандрогенен ефект и дозата етинил естрадиол е спаднала до 20 ug.
- В обобщение, дозите на използваните лекарства са намалели 42 пъти, запазвайки контрацептивната ефикасност; всъщност текущият индекс на Pearl е 0,29.
Безопасност и неблагоприятни ефекти
Сред параметрите за безопасност на лекарството винаги трябва да се анализира рискът от неблагоприятни ефекти. По отношение на острия миокарден инфаркт и цереброваскуларните инциденти е описано, че при настоящите потребители на контрацептиви относителният риск се увеличава от 2,3 на 2,48, докато се използва препаратът. Счита се, че това увеличение не е толкова значително, че влияе върху предписването при жени без риск, но повишава предупреждението за употребата на орални контрацептиви при жени в риск: пушачи, с мигрена, с неврологични симптоми, хипертоници, неконтролиран диабет или пациенти с дислипидемия.
Дълбоката венозна тромбоза (DVT) е по-сложна тема. Доказано е, че употребата на контрацептиви значително увеличава относителния риск от DVT, от 10 на 30/100 000 жени/годишно; но рискът при здрави жени, непушачи и на възраст под 40 години, е много нисък: около 1/100 000 жени/годишно. От друга страна, при бременни жени рискът е много по-висок: 60/100 000 жени/годишно.
Друг важен факт е, че оралните контрацептиви от трето поколение носят по-голям риск от оралните контрацептиви от второ поколение, според сериозните доказателства, предоставени от датското проучване. Орални контрацептиви и венозна тромбоемболия: петгодишно национално проучване за контрол на случая, публикувано през 2002 г. в Контрацепция; е контролирано проучване, при което са анализирани 987 случая на дълбока венозна или белодробна тромбоемболия, събрани между 1994 и 1998 г. В това проучване е установен относителен риск от DVT от 2,9 при контрацептиви, съдържащи прогестагени от второ поколение (левоноргестрел и норгестимат) и 4,0 при тези, съдържащи прогестагени от трето поколение, т.е. при последния рискът е бил с 33% по-висок.
Що се отнася до тютюнопушенето, пушенето от 11 до 20 цигари на ден е свързано с относителен риск от 1,7; За разлика от това, пушенето на по-малко от 10 цигари на ден не увеличава риска от DVT. По отношение на теглото, жените, чийто индекс на телесна маса (ИТМ) е между 26 и 30, са имали относителен риск от 1,9; при жени с ИТМ по-голям от 30 рискът се повиши до 5,1. И накрая, рискът от тромбоемболия е намалял значително с времето на употреба, т.е. рискът е бил много по-висок при започване на контрацептивно лечение: през първата година на перорална контрацепция относителният риск е 7,0; между 1 и 5 години тя спадна до 3,6; и над 5 години, до 3.1.
Европейската медицинска агенция разгледа всички тези аспекти в публикация за орални контрацептиви и тромбоемболия (Доклад за обществена оценка
Орални контрацептиви и венозна тромбоемболия), като се посочва следното:
- Няма значителни разлики между 20 и 30 микрограма етинилестрадиол; старата доза от 50 микрограма не е свързана с много по-висок риск от тромбоза.
- Прогестагените от трето поколение допълнително стимулират производството на протромботични фактори, като резистентност към активиран протеин С, протеин S и протромбинови фрагменти 1 и 2.
- Следователно използването на прогестагени от трето поколение означава да има още 10 до 20 случая на ДГТ на 100 000 жени/година, което би било по-голямо въздействие при новите потребители, които са изложени на по-висок риск от развитие на болестта.
Неконтрацептивни ефекти
Относно акне, има три предразполагащи фактора: единият е запушването на фоликуларния канал, вторичен за въздействието върху неговото отваряне; друга е инфекция от бактерии; и третото е стимулирането на производството на себум в мастната жлеза (фиг. 1).
Фигура 1. Фактори, които предразполагат към акне.
Пероралните контрацептиви намаляват производството на общ тестостерон в яйчниците и увеличават стероидния транспортен глобулин в черния дроб, като по този начин намаляват свободния тестостерон и следователно намаляват периферния дихидротестостерон. Тези промени оказват влияние върху андрогенния рецептор на мастната жлеза, което намалява производството на себум (фиг. 2).
Този ефект е много очевиден във всички проучвания; например (фиг. 3), ако данните, получени при сравняване на процента на промяна на лезиите, са нанесени, при използване на етинилестрадиол 20 ug плюс левоноргестрел 100 ug или плацебо; се вижда, че препаратът води до значително по-голямо намаление, до 40%, при лезии на акне.
Фигура 2. Ефект на ACO върху акне.
Фигура 3. ACO значително намаляват лезиите от акне.
Gallo направи преглед на този ефект с критериите на доказателствена медицина и публикува през 2000 г. преглед в базата данни Cochrane, наречен Орални контрацептиви за лечение на акне, отнасящи се до 5 контролирани проучвания на 3 различни сравнения и 14 изследвания с 9 сравнения, между две комбинации; заключението им беше, че всички контрацептиви намаляват броя и тежестта на нараняванията при самооценката на пациента в сравнение с плацебо. В допълнение, при анализ на всички контрацептивни комбинации беше забелязано, че сравнителната ефикасност между различните прогестини все още не е ясна, тоест няма налични солидни доказателства, че един прогестин е по-добър от друг.
С уважение до тегло, Ако пациентите бъдат попитани за тяхното самоусещане за ефекта на контрацептивите върху теглото, 51% смятат, че са спечелили (фиг. 4). Въпреки това, в проучване, използващо препарат от 20 ug етинилестрадиол плюс левоноргестрел 100 ug, се наблюдава незначително повишаване на теглото както в третираната група, така и в групата на плацебо (Фиг. 5).
Фигура 4. Самовъзприемане на теглото във връзка с използването на OAC.
Фигура 5. Промени в теглото с OAC в сравнение с плацебо.
В преглед, публикуван в базата данни Cochrane, в който бяха анализирани три рандомизирани контролирани проучвания, бяха направени следните заключения, информация, която трябва да бъде предадена на пациентите:
- Няма доказателства в подкрепа на причинно-следствената връзка между оралните контрацептиви и наддаването на тегло.
- Сравненията между различни комбинации от орални контрацептиви не показват значителни разлики в теглото.
- Заключението на автора беше, че наличните доказателства са недостатъчни за определяне на ефекта на оралните контрацептиви върху теглото, но е ясно, че няма съществен ефект.
Постоянство при приемане
Този аспект предизвиква голяма загриженост у тези, които лекуват юноши, тъй като е доказано, че те забравят да приемат средно до 3 хапчета на цикъл и че 50% от тях спират пероралните контрацептиви преди третия месец на употреба (Emans JAMA 1987). От друга страна, непоследователната употреба на контрацептиви е причина за 20% от непланираната бременност (Rosemberg, Reprod Med 1995) и 63% от възрастните жени забравят да приемат повече от едно хапче на цикъл (Проспект на плана на Потър Фам 1996).
Някои фактори предразполагат към непоследователно използване на орални контрацептиви при юноши и всички, които разпознават тези рискови фактори, са по-склонни да забравят да приемат контрацептиви:
- ниска оценка на личното здраве
- чувство на безнадеждност
- малко загриженост за риска от бременност
- история на абортите
- множество сексуални партньори
Rosemberg анализира всички причини, поради които пациентите забравят или се отказват от лечението, и прави изводи за това какво трябва да направи здравният персонал, за да посочи оралните контрацептиви и да подобри последователността на приема (Майкъл Розмбърг, несъответствие с OCP, Am J Obstet Gynecol 1999), Кои са следните:
- Приспособете избора на контрацепция към всеки пациент, помогнете да изберете метода според личните нужди и опасения.
- Подчертайте важността на ежедневното хранене (например при миене на зъби).
- Обяснете преходния характер на страничните ефекти при нови потребители, особено пробивно кървене, което е втората водеща причина за отнемане от OC.
- Отхвърлете митовете за OC и обсъдете неконтрацептивните ползи.
- Демонстрирайте правилна употреба със самата опаковка; важно е да покажете пакета, дните, как се приема.
- Давайте прости устни и писмени инструкции какво да правите, когато забравите хапче; този превантивен съвет е много важен.
- Предложете резервен метод, например презерватив или спешна контрацепция.
- Осигурете допълнителна информационна система с достъп, така че пациентът да може да се консултира с бъдещи съмнения. В нашето юношеско звено имахме много хубав опит с достъпа до имейл за задаване на въпроси и имаме сайт Уеб че се нарича Въпроси без страх.
- Проследяване за непоследователно използване.
В Проучването за съвпадение Моделите на непостоянство в приема са анализирани, чрез проследяване при 3 316 пациенти, по време на 6 цикъла, с нова рецепта; Беше забелязано, че 42% от потребителите, със схемата за приемане на 21 и почивка 7, забравят да рестартират хапчетата през седмицата след почивката. Това е опасната седмица, тъй като яйчниците са по-освободени, по-активни, а гонадотропините и естрадиолът са по-високи; следователно проучването заключава, че предписването на непрекъснати системи без интервали може да подобри постоянството на приема (Орална контрацепция: Модели на несъответствие. Проучване на Coraliance. Aubeny, Eur J Contracept Reprod Health Care. 2004).
Заключения
Оралната контрацепция през 2005 г. се характеризира с постигане с минимални дози висока ефективност, максимална безопасност, неконтрацептивни ползи и непрекъснат и постоянен прием. По този начин жените се чувстват по-сигурни, защото избягват непланирана бременност, която може да бъде страничен ефект от въздържането от контрацептиви.