Този пълен текст е редактирана и преработена транскрипция на лекция, изнесена в курса по дизавтономия: нов подход към лечението на синкоп, организиран от Учебния научен отдел на Германската клиника на 4 и 5 август 2000 г.
Въведение
Ортостатичните синдроми на непоносимост могат да бъдат класифицирани по много начини, един от които е както следва:
- Постпрандиална ортостатична непоносимост.
- Синдром на вторична постурална тахикардия (POTS).
- Неврокардиогенен (вазовагален) синкоп.
- Ортостатична непоносимост, свързана със синдром на хронична умора (CFS).
- Ортостатична непоносимост, свързана с пролапс на митралната клапа.
- Ортостатична непоносимост, свързана с намалена гравитация (космическо пътуване, микрогравитация)
- Конституционна ортостатична непоносимост.
В резултат на патофизиологичните проучвания са приложени мерки за избягване на тежката ортостатична непоносимост, която астронавтите са представили при завръщането си на Земята. При първото продължително американско космическо пътуване астронавтите трябва да са били поставени под карантина, защото се е смятало, че те може да са се разболели от вирусно заболяване. Патофизиолозите на НАСА бяха изненадани, че астронавтите, които бяха в най-доброто състояние преди излитане, моментално паднаха на земята, без да успеят да спрат. В момента това се избягва чрез прилагане на отрицателно налягане върху предната половина на тялото, дори няколко пъти на ден.
Има няколко критерия, които трябва да се вземат предвид при тахикардичната ортостатична непоносимост, която групата Jacob и Bioggioni нарича идиопатична ортостатична непоносимост. Тези критерии включват: моментна, т.е.трайна повече от шест месеца, ортостатична тахикардия без друга причина за ортостатична непоносимост, като изтощителни медицински състояния, значителна загуба на тегло, продължителни периоди на почивка в леглото, специфични периферни невропатии и др. Адренергичен отговор, изразен чрез значително увеличение на плазмения норепинефрин (600 pg/ml) в изправено положение, в сравнение с легнало положение в покой за 30 минути преди вземане на пробата. Не всички включват последното, тъй като норепинефриновият отговор може да бъде променлив. Ако обаче бъдат избрани хиперадренергични пациенти като тези с флориден POTS, мнозинството ще отговаря на този критерий.
Прилагането на отрицателно налягане е много интересно, защото позволява наблюдение на множество променливи без изместване на оборудването или загуба на сигнали. Отрицателното налягане от -20 води до много малки промени в аортното налягане, пулсовото налягане, сърдечната честота и предсърдното налягане. Той също така произвежда вазоконстрикция, която намалява потока в предмишницата, умерено намалява спланхничната циркулация и частично стимулира освобождаването на ренин. Налягане от -40 симулира положението на стоене или наклон от 70 ° до 80 °, подобно на 90 ° от изправено положение. Физиологичните промени се увеличават при нормални индивиди, като се подчертават при пациенти с вегетативни нарушения.
Трябва да се има предвид, че венозните територии имат различни регулации една от друга. Регулацията на скелетните мускули е различна от тази на спланхничната територия, като последната има способността да приема 25% от циркулиращия обем за малка част от времето. Той се влияе от барорецепторните механизми и други сърдечно-белодробни рецепторни рефлекси, както и от хеморефлексите и рефлексите, които произхождат директно от мускула. Кожата е доминирана от влиянието на терморегулаторните центрове и кортикалните влияния, които изразяват емоционални промени. Спланхничната територия определя най-големия патофизиологичен проблем при пациенти с вегетативни нарушения, които имат дисфункция на рефлекторната система.
Нормалната реакция е стабилна дори при 70-годишно дете. Разликата между човек на тази възраст и млада жена не е загубата на рефлекса, а по-голямата бавност на отговора; по такъв начин, че сервомеханизмът да реагира и коригира по-рядко при възрастните хора, отколкото при тези под 40-50 години.
Първоначалният стабилен отговор продължава около 17-20 минути и след това преминава на друго ниво; Различни проучвания с динамични измервания на плазмения обем показват, че има постепенна и прогресивна екстравазация към интерстициалните тъкани на долните крайници, по такъв начин, че след 17 или 20 минути вертикално положение повече или по-малко 13% е пренесено циркулиращия обем. Това позволява на обект с добра реакция да се адаптира с голяма стабилност към друго ниво на регулиране. Младите пациенти имат по-малко трептения благодарение на техния активен и младежки сервомеханизъм.
В наскоро публикувания опит на д-р Танака в Осака, Япония, група от 44 с ранна ортостатична хипотония е идентифицирана от общо 200 деца, използвайки Fingerpress, който регистрира натиск във вертикално положение. Нормалните индивиди показват първоначално падане, което през първите 30 секунди се връща към задоволителна адаптация. За разлика от тях, тези с автономна дисфункция са разделени на две групи: по-лека, при която систоличното налягане има тенденция да се върне в рамките на първата до третата минута до нормални граници; втора група продължава седем или повече минути под нормалното ниво, с намаления от -20 до -40 mm Hg. Тези пациенти имат инвалидизиращи оплаквания, нямат доказателства за наследствени или придобити вирусни невропатии, но представляват промяна в освобождаването на норепинефрин. Освобождаването на норепинефрин през първата минута в изправено положение и на двете групи е лошо; На пет минути, заедно с подобряването на налягането, той подобрява и адренергичната адаптация. Tanaka ги е лекувал с предшественик на норепинефрин, фенилетилсерин, с много добри резултати. Този опит не е повторен при други педиатрични популации.
При ортостатичната непоносимост на субекта, по-стар от преадолесцента, е открит отказ в механизма, който си сътрудничи с продължителна адаптация, т.е. при освобождаването на ренин. Jacob и Bioggioni съобщават за голяма хетерогенност в увеличаването на активността на ренина по време на изправено положение, без да показват еднородност в тази невроендокринна промяна. Подгрупа от пациенти дори представи напълно парадоксален отговор: при нормални пациенти намаляването на обема с вазодилататори би увеличило активността на ренин; обаче при тези пациенти отговорът е обратен. Това обаче не представлява мнозинството с ортостатична непоносимост.
Автономна дисрегулация при пролапс на митралната клапа
Съществуват различни мнения и объркваща литература, защото са изследвани много разнородни или малки популации.
Изследване на Алисън Тейлър, в група от приблизително 60 пациенти, установява липсата на специфично и изключително автономно разстройство, типично за пролапса на митралната клапа. Голяма част от населението му е съставено от млади хора, склонни да бъдат адренергични. Други, по-малко подробни проучвания стигат до извода, че е уместно редовното използване на бета-блокери.
За да се класифицира пациентът като носител на пролапс на митралната клапа, те трябва да имат характерна аускултация, но изследвания като Framingham показват, че значителен процент нямат типична аускултация. Ние също се нуждаем от структурни промени, не само изпъкналост, но ясно удебеляване или излишъци на листовките, което означава реална промяна на съпътстващата съединителна тъкан и може да има или да не е шум.
Симптомите на първите 2000 пациенти са имали следното разпределение:
- ортостатична хипотония 25%,
- дисбаланс 34%,
- синкоп 21%,
- слабост 11%,
- болка в гърдите 52%,
- умора 56%,
- сърцебиене 33%,
- аритмии 14%,
- диспнея 21%.
Тези симптоми са доста сходни с тези на ортостатичната непоносимост.
При проучването на тези пациенти се наблюдава, че само 10% са били хиперадренергични. В рамките на три минути имаше прекомерно увеличаване на сърдечната честота. Между лежането и изправянето епинефринът не се е увеличил и освен това сърдечната им честота остава повишена, когато се върнат в хоризонтално положение. Към това се добавят хиперадренергични валсалви маневри в техните реакции на натиск.
В същата група 25% представят кардиоинхибиторен отговор с много трептения, с честоти, които не се увеличават и дори падат под изходното ниво. В допълнение, те представиха явление, което представлява активиране на барорецепторите с ниско присъствие, когато обемът беше прехвърлен в централния обем: брадикардия беше причинена при връщане в хоризонтално положение. По-голямата част от тях са смесени с дисрегулация, която може да бъде от централен произход, с отсъствие на невропатии и периферно барорецепторно разстройство.
Пациентите са силно осцилиращи, например, човек без хипотония или POTS е имал 15% увеличение на сърдечната честота в сравнение с изходното ниво; но това даде предшественик на множество епизоди на синкоп, необясними. След лечение на вегетативна дисрегулация, той спря да има синкоп.
Друг 54-годишен пациент се е консултирал, след като е претърпял синкоп в седнало положение, управлявайки колата си. Подобно на предишния случай, той имаше ненормална и трептяща регулация. Той е лекуван с фенобарбитал и друг епизод на синкоп не се повтаря. Впоследствие беше извършена коронарография, която показа нормални коронарни артерии, въпреки че има чести епизоди на болка, много подобни на ангина. Важна е концепцията, че няма универсална и специфична дисфункция; следователно една и съща терапия не може да се прилага при всички пациенти. Например, бета-блокери, този конкретен пациент би причинил трайно синкоп.
Що се отнася до дискусията за разликата в автономната регулация, беше проведено проучване на толерантността към ускорението при нормални субекти, пилоти F-16 от ВВС. С много строги критерии, група с пролапс (n = 78) беше сравнена с друга без тази промяна (n = 126); 15% от пролапсираните пациенти и само 7% от нормалните са загубили съзнание. Днес, с това проучване, на човек с доказан пролапс на митралната клапа не е позволено да управлява самолети, които правят големи промени в ускорението.
Пациентите с пролапс имат постурална тахикардия, която отговаря на гореспоменатите изисквания. Оценена е млада пациентка с пролапс на митралната клапа и е установено, че на две минути тя е имала ортостатична постурална тахикардия, на 16 значителна хипотония и на 22 откровен пресинкоп. Беше наклонена на 10 °, за да се избегне синкоп. Днес тя е функционална, лекува се с Florinef и малка доза фенобарбитал.
Други хора бързо правят POTS и синкоп с много кратко време между двете събития; както се случи с 35-годишен пациент, чиято единствена доказана патология е пролапс на митралната клапа.
В група от 129 пациенти с пролапс на митралната клапа, сърдечният им обем е измерен в декубитус и в изправено положение, за да се изчисли периферното съдово съпротивление и да се проучи степента на обединяване. От тези хора 23% са имали POTS, а 64% са били с хиперадренергия или смесени. Тридесет и един процента са имали периферно съдово съпротивление, увеличено с повече от 2 SD над нормата; всички те имаха огромна степен на обединяване венозна и преувеличено намаляване на крайния диастоличен обем във вертикално положение. Като критерии беше установено, че те са хиперадренергични, поради повишени катехоламини в покой, но въз основа на резултати, получени от малки серии.
Като функция на кръвното налягане и възрастта се появява подобна крива на регресия с увеличаване на възрастта, има известна линейност на разпределението на норадреналина в норма (Pfeifer, Am J Med). При голяма група от нашите пациенти с пролапс се наблюдава липса на възрастово селективно разпределение, което противоречи на хиперадренергичното състояние. Вярно е обаче, че те реагират на инфузия на изопротеренол с непропорционално увеличаване на честотата спрямо контролите; Това доведе до изследване на броя на бета рецепторите на лимфоцитите и алфа рецепторите на тромбоцитите. Erwin Shets извърши проучване с радиофармацевтични техники, като установи, че броят на рецепторите не се различава между контролите и пациентите с пролапс, но реакцията на рецепторите е прекомерна и генерирането на сАМР срещу стимула на изопротеренола е очевидно по-голямо. Тази подгрупа пациенти има прекомерен отговор на бета рецепторите и е дефинирана от Тейлър, използвайки термина супер съединител.
По отношение на явлението намаляване на обема и пълненето, ние проведохме протокол в сътрудничество с д-р Сезар Франция. Проучихме 15 симптоматични пациенти с пролапс на митралната клапа, без друга патология и 17 контроли с упражнения на велосипед и в седнало положение. Те са изследвани с ехокардиография с висока разделителна способност, наблюдавайки намаляване на крайния диастоличен обем. Това първоначално попада повече в контролите, отколкото в тези с пролапс с автономна дисрегулация; В началото на упражнението, при контролите крайният диастоличен обем бързо надвишава изходното ниво, докато при симптоматични пациенти той остава нисък. Независимо от нивото на упражнения, които са могли да изпълняват, някои не са преминали първото ниво на седящ велосипед.
Като вземем общата група, 40% не се възстановиха с упражнението. Това беше представено на световен конгрес по кардиология през 1986 и 1988 г., където имаше проучвания от Bashore за измерване на радионуклеарни обеми по време на колоездене, показващи намаляване на индекса на крайния диастоличен обем и индекса на сърцето при пациенти с пролапс., За разлика от контролите.
За да се определи честотата, която тази неспособност за поддържане на венозно пълнене и дефицит може да има при умора, беше проведено проучване с 44 пациенти, сравняващо нивото на артериалната млечна киселина по време на тренировка в бягаща пътека, сравнявайки ги с тези, получени в нашите контроли и в тези, докладвани в литературата. Беше забелязано, че пациентите са имали много по-високо освобождаване на млечна киселина, при всяко ниво на упражнения, в сравнение с това на контролите. Освобождаването на млечна киселина е откровено прекомерно, надвишавайки в голяма част от изследваната популация нивото, постигнато с инфузията на натриев лактат, което причинява симптоми на паническа криза и болка в гърдите. Интересен е фактът, че има откровена метаболитна промяна, като се има предвид, че това не е промяна на мускулния метаболизъм, а по-скоро хипоперфузия, тъй като наклонът на кривата на нарастването на млечната киселина е идентичен с този на контролите, само че изместеният по-рано. Има някои изследвания на фосфорни ЯМР, особено в Англия, които показват липса на метаболитни нарушения, които съществуват при някои пациенти със синдром на поствирусна умора.
Патофизиология на симптоматичните симптоми на пролапс
При тези пациенти има много значителна тенденция към загуба на магнезий. Коен и Хайфран демонстрират в Израел, че загубата на урина е два пъти по-висока при пациенти със симптоматичен пролапс на клапата в сравнение с контролите. 63% от нашите пациенти са имали значително намаляване на вътреклетъчния магнезий, измерено в червените кръвни клетки чрез атомно-абсорбционна спектроскопия. При лечение с магнезий симптомите драстично намаляват, особено спазми, болки в гърдите, електрическа нестабилност на сърцето и умора, но мигрената не се променя. Предполага се, че магнезиемията модулира освобождаването на гранули на норепинефрин в окончанията на адренергичната система и когато е налице тъканна и вътреклетъчна хипомагнезиемия, от нервните окончания се генерира много по-голямо освобождаване на катехоламини, отколкото би се случило при субект с нормална магнезиемия. Смята се, че това засяга производството на симптоми, които в миналото са били интерпретирани като тревожност или невроза и които могат да бъдат лекувани и значително подобрени, когато патофизиологията е известна.
Всеки случай трябва да се проучи индивидуално, необходимо е да се определи наличието и вида на вегетативната дисрегулация и след това да се вземе решение за лечение. Нито може да се приложи общо правило, тъй като то е незадоволително и често води до акцентиране на симптомите.