Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

хиперхолестеролемия

Повече от половината от пациентите, които са кандидати за лечение за понижаване на холестерола, не са идентифицирани. Много от тях, които са започнали лечение, насочено към намаляване на липидите в кръвта, го изоставят след една година. А от тези, които получават такова лечение, само една трета достигат желаната терапевтична цел.

Допълнителен фактор, чрез който пациентът може да остане на нива, по-високи от приемливите, предполагайки повишен риск от усложнения, е недостатъчното използване на лечение за понижаване на холестерола.

Основното усложнение, коронарната болест на сърцето (ИБС) е от такова значение, че без каквато и да е намеса в грижите за хората, това би било причина за половината от смъртните случаи. Има няколко рискови фактора, които подкрепят това заключение. Сред тях хиперхолестеролемията се откроява като етиологичен елемент от голямо значение до такава степен, че много забележителен аспект при намаляването на риска от ИБС е постигането на по-ниски нива в нивата на холестерола.

По гореспоменатата причина се провеждат разследвания за хиперлипидемия и различни организации ги събират и анализират, за да издадат насоки за поведение, които се опитват да минимизират съществуващия риск. Един от най-важните месеци е този, проведен от Националната образователна програма за холестерол 1 (NCEP), чието трето издание наскоро беше публикувано. Основната цел на тези насоки е да се предотвратят или забавят коронарни сърдечни събития като инфаркт на миокарда, процедури за реваскуларизация, като ангиопластика или байпас, и остър коронарен синдром, чрез намаляване на високите нива на липидите в кръвта. Действието е основно фокусирано върху идентифицирането на пациенти, които имат висок риск от ИБС и последващото лечение, което ще трябва да бъде по-агресивно, колкото по-висок е рискът.

В първото си издание 2, през 1988 г., той се фокусира върху първичната профилактика на ИБС при пациенти с висок LDL-C, със или без рискови фактори. Второто издание 3, пет години по-късно, се фокусира върху вторичната профилактика, добавяйки управлението на LDL-C при пациенти, които преди това са развили ИБС. В третото и последно, настоящото издание, се обръща внимание на нова концепция, тази на риска, еквивалентна на ИБС, тоест пациенти, които не са претърпели никакво събитие, но които поради съпътстването на различни рискови фактори представят ниво на риск, сходен или еквивалентен на тези, които вече са го понесли.

Тези насоки установяват основите, на които се основават важните рискове и, следователно, показват точките, които трябва да се вземат предвид като потенциални съответни елементи на разходите. Новите концепции на NCEP се основават на:

Оценка на абсолютния риск от ИБС на 10 години при пациенти с два или повече рискови фактора, за да се определи по-добре интензивността на лечението при първична профилактика. Измерване на този риск може да се направи просто с помощта на леснодостъпен софтуер 4 .

Диабетиците и хората с множество рискови фактори, които също имат 10-годишен риск над 20%, са идентифицирани като еквивалентни на риска от ИБС и ще бъдат лекувани по-интензивно.

Оптимизиране на нивото на LDL-холестерол до по-малко от 100 mg/dL

Оптимизиране на нивото на HDL-C до по-малко от 40 mg/dl.

Терапевтични промени в начина на живот, като по-голямо ограничаване на приема на наситени мастни киселини и холестерол и използване на диетични продукти като растителни станоли и стероли и разтворими фибри.

Идентифициране на пациенти с метаболитен синдром и засилено препоръчване на гореспоменатите промени в начина на живот.

Разработване на стратегии, които увеличават придържането на пациента към лечението.

Акцент върху дългосрочната профилактика.

Въз основа на горното, фармацевтичното действие трябва да се разглежда в шестте основни стъпки, които сега са описани.

Оценка на липидния профил на пациента

От 20-годишна възраст на всеки 5 години трябва да се прави анализ, който включва общия холестерол, както и основните му подкомпоненти. Основните данни в този профил са тези за LDL-C (LDL-L), чието повишаване е основната причина за коронарна болест на сърцето (Таблица 1). Лечения, които намаляват тази цифра, намаляват риска на 5 години с 25-45%.

Напротив, концентрацията на HDL-C е обратна на риска: колкото по-ниска е стойността на HDL-C, толкова по-висок е рискът (Таблица 2).

Диабетиците и хората с множество рискови фактори, които също имат 10-годишен риск над 20%, са идентифицирани като еквивалентни на риска от ИБС и ще бъдат лекувани по-интензивно

Нивата на триглицеридите също се разглеждат по различен начин в новото издание на NCEP, което показва, че високото ниво е независим предиктор за риска (Таблица 3). Цифрите от 150 до 500 mg/dl са свързани с висок риск и отразяват съществуването на липопротеини, богати на триглицериди; обаче, именно холестеролът в тези частици допринася за увеличаване на риска. Концентрациите по-големи от 500 mg/dl показват наличието на хиломикрони, в допълнение към VLDL частици. Ако цифрата надвишава 1000 mg/dl, пациентът ще има допълнителен риск от панкреатит.

Оценка на риска от коронарна болест на сърцето

Пациентите са класифицирани в три рискови категории:

Риск на ЦК или еквивалентен риск.

С 2 или повече рискови фактора.

С един или по-малко фактори.

Риск на ЦК или еквивалентен риск

Всеки, който е преживял един епизод на ИБС, има повишена вероятност да страда от друг, риск, който може да надхвърли 20% за 10 години. На практика тези пациенти могат да бъдат идентифицирани по наличието на признаци и симптоми на стабилна стенокардия, анамнеза за миокарден инфаркт, данни за миокардна исхемия или миокарден инфаркт, анамнеза за нестабилна стенокардия и съществуване на процедури за реваскуларизация.

В допълнение към споменатите, NCEP включва така наречения пациент с еквивалентен риск, който представлява риск, подобен на предишния пациент (над 20%), въпреки че не е имал епизод на ИБС. В тази категория са:

Пациенти с атеросклероза в други съдови легла, като заболяване на периферните съдове, аневризма на коремната аорта или симптоматично заболяване на каротидната артерия.

Диабетиците от тип 2, които освен че представляват риск от микросъдови усложнения, като ретинопатия, нефропатия или гастроентеропатия, могат да представят и макроваскуларни усложнения, като например епизоди на ИБС. По този начин много от тях имат 10-годишен риск от над 20% и ако преди това са имали епизод, рискът от рецидив може да достигне 50%.

Пациенти, които са получили риск от 20% или повече на 10 години при глобално изчисление на риска.

Пациенти с два или повече фактора

Когато не са представили нито един епизод на ИБС или се считат за пациенти с еквивалентен риск, но представляват два или повече рискови фактора, те се поставят в междинна рискова категория за ИБС. Основните рискови фактори са:

Възраст Той е преобладаващият фактор, тъй като колкото по-стара е възрастта, толкова по-голямо е излагането на отлагане на холестерол и други рискови фактори, както и по-голямото развитие на потенциална атеросклероза.

Секс Мъжете са изложени на по-висок риск от жените; първата, от 40-годишна възраст, а втората след менопаузата, започват да имат значителен риск.

Фамилна анамнеза за преждевременна ИБС. Когато е имало епизод в родословие от първа степен, мъже на възраст под 55 години или жени на възраст под 65 години.

Употреба на тютюн. Той е пропорционален на степента на тютюнопушене, въпреки че, когато пациентът е спрял пристрастяването, рискът бързо спада до 45%.

Хипертония с цифри над 140/90 mmHg. Рискът съществува, въпреки че цифрите са по-ниски поради адекватно лечение, ако има диагноза артериална хипертония.

Ниски нива на HDL-C (по-малко от 40 mg/dl). Тъй като действа в обратния транспорт на холестерола и е необходим за елиминиране на холестерола, депозиран в екстрахепаталната тъкан.

наднормено тегло Оценено на практика доста грубо чрез записване на обиколката на талията: повече от 100 см при мъжете или 88 см при жените показва повишен риск.

Физическо бездействие. Това значително увеличава риска, до степен, че пациент с наднормено тегло, но който развива физически упражнения, представлява риск, подобен на този на други без рискови фактори.

Други възникващи фактори. Като липопротеин а (Lp [a]), хомоцистеин, плътен LDL или аполипопротеин В, които наскоро се предлагат като потенциални рискови фактори.

Пациенти с по-малко от два рискови фактора

Тези пациенти обикновено имат 10-годишен риск от по-малко от 10%, което означава, че в този случай употребата на лекарства за понижаване на липидите не е рентабилна, поради което се препоръчва само програма за промяна на стила на лечение.

Установяване на цели за лечение

Риск на ЦК или еквивалентен риск

Както беше посочено по-рано, основната цел е да се съобрази интензивността на лечението с нивото на риска. В рисковата група или еквивалентен риск нивото на LDL-C трябва да бъде намалено до по-малко от 100 mg/dl; освен това трябва да се започне програма за промяна на начина на живот; При необходимост могат да се прилагат станолови или стеролови естери или разтворими фибри (Таблица 4).

Всеки, който е преживял един епизод на ИБС, има повишена вероятност да страда от друг, риск, който може да бъде надвишен
20% за 10 години

Ако нивото на LDL-C надвишава 130 mg/dl, препоръчително е да се започне фармакологично лечение едновременно с промяна на начина на живот. Ако стойността на LDL-C е между 100 и 129 mg/dL, се препоръчва започване на медикаментозно лечение и/или засилване на промените в начина на живот.

Ако LDL-C е под 100 mg/dL, ще бъде посочена само промяна в начина на живот.

При пациенти с два или повече рискови фактора и 10-годишен риск под 20%, целта е да се постигнат нива на LDL-C под 130 mg/dl (Таблица 4). Преди това е започнала промяна в начина на живот. Ще се прилагат и хранителни добавки.

Ако 10-годишният риск е между 10 и 20%, ще се започне медикаментозна терапия, ако след 3 месеца промяна в начина на живот не е била постигната стойност на LDL-C под 130 mg/dl.

Ако рискът е само по-малък от 10%, лечението трябва да се фокусира върху намаляването му в дългосрочен план чрез промяна на начина на живот. Ако след 3 месеца диета и упражнения нивото на LDL-C е по-високо от 160 mg/dL, ще се започне медикаментозно лечение.

Целта при тези пациенти е да понижат нивото на LDL-C под 160 mg/dl. Не се счита за необходимо да се започва фармакологично лечение с тях, освен при онези пациенти, които могат да представляват повишен риск в дългосрочен план, като тези с единичен, но сериозен фактор (напр. Силна фамилна анамнеза), или има фактор на възникващ риск (напр. Lp [a], хомоцистеин) или 10-годишната оценка на риска се приближава до 10%, или нивото на LDL-C е по-голямо от 190 mg/dl след започване на мерки за промяна в начина на живот.

Започване на промени в начина на живот

Това е първата стъпка за намаляване на риска от ЦК. NCEP препоръча план за постигане на здравословен начин на живот, наречен терапевтична промяна в начина на живот (Таблица 5), който се основава на:

Намаляване на приема на хранителни вещества, които повишават LDL-C.

Хранителни добавки за подобряване на понижаването на LDL-C: маргарини с растителни станоли/стероли или разтворими фибри.

Поддържане или намаляване, ако е необходимо, на теглото.

Редовна физическа активност.

Тази програма трябва да започне преди лечението с наркотици, като не започне, докато гореспоменатата програма се провали на 12 седмици, след като тя е била засилена след първите 6 седмици, ако целта не е била постигната.

Когато след като започне програмата за промяна на начина на живот, се изисква сътрудничество на лекарства, налични са различни групи лекарства, като инхибитори на HMG-Coa редуктазата или статини (аторвастатин, флувастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин), смоли от жлъчни киселини (холестирамин, колестипол, колесевелам), фибрати (гемфиброзил, фенофибрат, клофибрат) и никотична киселина или ниацин (Таблица 6).

След като целта на желаното ниво на LDL-C е постигната във всеки отделен случай, е необходимо да се определи дали има други
липиден рисков фактор, който увеличава риска от ИБС

Статините са предпочитаното първоначално лечение въз основа на тяхната висока ефективност при намаляване на нивото на LDL-C и тяхната безопасност. Ако те не могат да бъдат използвани по някаква причина, ще се прилагат смоли от жлъчна киселина или никотинова киселина.

Ще започне фармакологично лечение при монотерапия, което изисква поне 6 седмици, за да се оцени. Ако след това време желаната цел не бъде постигната, лечението ще се засили чрез увеличаване на дозата или ще се използва комбинирана терапия чрез комбиниране на статин със смола или никотинова киселина плюс смола. Един момент, който трябва да се вземе предвид, е оценката на придържането на пациента към лечението, тъй като крайният резултат от лечението до голяма степен ще зависи от него.

Разглеждане на други липидни фактори

И накрая, след като целта за желаното ниво на LDL-C е постигната във всеки отделен случай, е необходимо да се определи дали има някакъв друг липиден рисков фактор, който увеличава риска от ИБС. Сега ще коментираме тези други фактори.

Характеризира се с представяне на нормално-висока или висока скорост на триглицеридите, ниско ниво на HDL-C и висока концентрация на плътен LDL. При тези пациенти всяко повишаване на LDL-C увеличава риска от коронарна болест на сърцето.

В тях ще бъде приложена програма за отслабване и повишена физическа активност, която в много случаи може да е достатъчна. Ако въпреки това нивата на триглицеридите останат високи и/или нивата на HDL-C са ниски, ще започне медикаментозно лечение, основно на базата на ниацин или фибрати.

Когато нивото на триглицеридите надвишава 150 mg/dl, тъй като те сами по себе си са независим рисков фактор за ИБС, те представляват елемент, който трябва да се вземе предвид. Обикновено това е вторично за затлъстяването, физическото бездействие, приема на алкохол, диетите, богати на въглехидрати, диабет, бъбречни или чернодробни заболявания и т.н., така че ако някой от тях бъде открит, би било необходимо да се опитате да ги премахнете.

Ако след това нивата на триглицеридите са над 200 mg/dL, докато нивата на LDL-C вече са адекватни, се препоръчва лечение въз основа на нива, които не са HDL-C (изчислено чрез разлика между HDL-C и общия холестерол), първо чрез засилване промяна в начина на живот и след това чрез увеличаване на дозата на приложеното лекарство, обикновено статин, или чрез добавяне на фибрат или ниацин, като се има предвид, че комбинацията от статин плюс фибрат води до повишен риск от миопатия.

При пациенти с много високи нива на триглицеридите ще се прилага диета с много ниско съдържание на мазнини (по-малко от 15% от общите калории), в допълнение към намаляване на теглото, увеличаване на физическата активност и започване на лечение с едно или повече лекарства за понижаване на липидите. фибрат и/или ниацин.

Ниското ниво на HDL-c също е силен предиктор за ИБС. Понастоящем NCEP го определя като нива под 40 mg/dl. Както и в предишния раздел, и преди това е необходимо да се започне с отстраняване на вторичната причина, като хипертриглицеридемия, затлъстяване, физическо бездействие, тютюнопушене, много висок прием на въглехидрати и т.н.

Лечението ще започне с подобряване на навиците в начина на живот; ако има високо ниво на LDL-c, ще се добави статин. Обикновено се наблюдава нисък процент на HDL-C заедно с повишено ниво на триглицериди, като целта на лечението ще бъде свързана с нивото на не-HDL-C, опитвайки се да направи тази цифра 30 mg/dl по-висока от целта за LDL-C.

Когато делът на HDL-C е нисък и този на триглицеридите и LDL-C остава нормален, могат да се прилагат лекарства, които увеличават тази скорост, като ниацин или фибрати.