Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

остеопороза

Остеопорозата представлява един от най-големите здравословни проблеми в развитите страни. Рискът за 50-годишна жена да получи някакъв вид фрактура до края на живота си е близо 50%. Днес повече жени умират от остеопоротични фрактури, отколкото всички видове рак на яйчниците, шийката на матката и матката, взети заедно. Нито един наличен в момента метод не може да възстанови повече от малка част от вече загубената кост. Следователно необходимостта от започване на превантивно лечение възможно най-скоро е много важна.

Остеопорозата е хронично и прогресивно метаболитно костно заболяване, което може да засегне целия скелет. Разпространението му е особено високо при жени в менопауза и без адекватна намеса води до значително увеличаване на риска от поява на костни фрактури. Фрактурите, характерни за остеопорозата, са тези на тазобедрената, гръбначната и дисталната част на предмишницата (фрактура на Колес). Тъй като загубата на кост обаче е генерализиран скелетен процес, почти всички фрактури, които се случват при възрастни хора, се дължат на остеопороза.

Остеопорозата е най-често срещаното метаболитно костно заболяване, но действителната му честота е трудно да се установи, тъй като тя е асимптоматично заболяване до появата на усложнения, което заедно с многобройната си етиология (Таблица 1) затруднява идентифицирането на хора с болестта.

Остеопорозата в общата популация не може да бъде определена пряко количествено, тъй като изследванията на костната маса са скъпи и са обект на грешки при вземане на проби, които ограничават стойността им. Следователно е необходимо да се използват косвени показатели, като фрактурите, причинени от процеса, за които има регистрирани данни, за да се знае разпространението на остеопорозата.

Според критериите на Световната здравна организация (СЗО) разпространението се оценява на 30% от жените и 8% от мъжете над 50-годишна възраст и нараства до 50% при жените над 70-годишна възраст. В момента в Испания остеопорозата засяга 3,5 милиона души и всяка година има 30 000 фрактури на тазобедрената става, 66 000 фрактури на гръбначния стълб и 25 000 фрактури на дисталния край на радиуса с остеопоротичен произход. Поради всички тези причини остеопорозата е наречена „епидемията на 21 век“.

Бъдещите прогнози са за увеличаване на броя на фрактурите, които дори могат да се умножат по две през следващите 50 години. Това може да се обясни с увеличеното дълголетие на населението, с което делът на изложените хора би бил много по-висок, но тези демографски промени не са единствената причина, тъй като намаляването на физическите упражнения, увеличаването на ръста също може да повлияе и промени в факторите на околната среда.

Трябва да се създадат ефективни превантивни стратегии от ранните етапи на скелетното развитие (детска и юношеска възраст), за да се сведат до минимум последиците от остеопорозата. В този смисъл целите трябва да бъдат следните:

Оптимизирайте скелетното развитие и максимизирайте пиковата костна маса.

Избягвайте известни причини и фактори за вторична остеопороза.

Запазване на структурната цялост на скелета.

Правилното хранене е от съществено значение за нормалния растеж. Балансираната диета, адекватна на калории и хранителни вещества, е от съществено значение за развитието на всички тъкани, включително костите. Освен това калцият е най-важното специфично хранително вещество за постигане на адекватна пикова костна маса, както и за профилактика и лечение на остеопороза. Има достатъчно данни, за да се препоръчат адекватни стойности на прием на калций в различни етапи от живота (Таблица 2).

Факторите, които допринасят за ниския прием на калций в развитите страни, са лошата консумация на млечни продукти, зеленчуци и плодове и висок прием на нискокалциеви напитки.

Физическата активност има многобройни благоприятни ефекти върху здравето на хора от всички възрасти. Специфичните ефекти на физическите упражнения върху костната структура са оценени в наблюдателни проучвания и рандомизирани клинични проучвания. Има сериозни доказателства, че физическата активност в началото на живота допринася за постигане на по-висок пик в костната маса, както и данни, сочещи, че упражненията за съпротива и удар биха били най-благоприятни. Упражненията през средните етапи от живота имат много предимства, но има малко проучвания за въздействието му върху костната тъкан. От друга страна, изглежда ясно, че физическата активност от шестото десетилетие на живота не оказва съществено влияние върху скоростта на загуба на кост; това обаче води до увеличаване на мускулната маса, координацията и устойчивостта, което е от полза за микроархитектурата на костите и предотвратяването на падания, като помага за подобряване на самодостатъчността и качеството на живот в напреднала възраст. Някои проучвания показват 25% намаляване на риска от падания, но няма доказателства, че упражненията влияят върху честотата на фрактури.

Гонадни стероиди и растежни фактори

По време на пубертета гонадалните стероиди увеличават минералната плътност и пиковата костна маса и влияят на поддържането на костната тъкан през целия живот и при двата пола. Възрастта на настъпване на менархе, наличието на олиго или аменорейни цикли и възрастта на менопаузата имат определено влияние върху стойностите и поддържането на костната минерализация. По същия начин, производството на тестостерон при юноши и възрастни мъже е важно за постигане и поддържане на адекватна костна маса. От друга страна, естрогените също са замесени в растежа и узряването на скелета при мъжете. По този начин промените, водещи до забавен пубертет и различни форми на хипогонадизъм, трябва да бъдат коригирани, за да се избегнат вредни ефекти върху минералната плътност на костите. От друга страна, растежният хормон и някои растежни фактори (особено инсулиноподобен растежен фактор тип I [IGF-1]), които се секретират главно през пубертета, продължават да оказват значително влияние върху поддържането на костната цялост.

Има доказателства, които показват неблагоприятните ефекти на тютюнопушенето върху целостта на костната тъкан. По този начин пушачите са склонни да са по-слаби, да имат менопауза в по-ранна възраст, да имат повишен ендогенен естрогенен катаболизъм и да имат по-висока честота на фрактури.

В допълнение към приложението на добавки с калций и витамин D, са изследвани различни фармакологични интервенции при пациенти с рискови фактори за остеопороза. В този смисъл, жените в постменопауза с рискови фактори и денситометрични критерии за остеопения са податливи на превантивно лечение. По този начин естрогените, етидронатът, алендронатът и ралоксифенът са показали, че са ефективни за предотвратяване загубата на костна маса. Въпреки това, като се имат предвид възможните странични ефекти и големият брой пациенти, които трябва да бъдат лекувани, за да се предотврати фрактура, употребата му трябва да бъде ограничена до конкретни случаи, освен ако лечението е оправдано от фактори, различни от профилактиката на остеопорозата. Пациентите, които се нуждаят от лечение с глюкокортикоиди за продължителни периоди (7,5 mg преднизон или еквивалент за повече от три седмици), заслужават независимо разглеждане. В тези случаи фармакологичната интервенция с бисфосфонати (алендронат или розендронат) се оказа ефективна.

Лечението на остеопорозата далеч не е задоволително. Има две допринасящи обстоятелства:

Леченията, насочени към забавяне на костната резорбция, са много по-ефективни от тези, насочени към насърчаване на реминерализацията. Това означава, че лечението трябва да бъде превантивно и да започва преди разрушаването на костната структура да е необратимо.

Трудността при идентифициране на рисковите фактори. Епидемиологичните данни показват, че относителният риск от фрактура се увеличава 2-3 пъти за всяко стандартно отклонение, че костната плътност намалява от средната стойност. Но прецизното измервателно оборудване не е много широко разпространено (най-добрата техника е рентгеновата абсорбциометрия с двойна енергия). Не се правят систематични измервания на популацията, нито е ясно, че те са оправдани. Остеопорозата традиционно се диагностицира с първата фрактура.

Комбинацията от горните фактори има две неблагоприятни последици. Първият е, че води до превантивни лечения, без да е лесно точното идентифициране на рисковите групи. Естрогеновата терапия, най-опитното и може би най-ефективното лечение, може да послужи за илюстриране на ситуацията: за постигане на максимална ефективност започнете възможно най-скоро след менопаузата, преди да настъпи прекомерна загуба на минерална маса (ускорена в ранните постменопаузални години). Това означава започване на лечение на 50-60 годишна възраст, за да се предотврати състояние, което обикновено се появява на 70-80 години, без да се преустановява, тъй като ползите по отношение на запазването на костната маса бързо се губят при спиране на приложението. Може да се види интересът от прецизната идентификация на потенциалните пациенти, както и значението на съотношението полза/риск от избраното лечение.

Ограничените познания за аспекта полза/риск от леченията са втората неблагоприятна последица от ситуацията. Липсата на знания се дължи главно на факта, че освен при широки удари е трудно да се съотнесе минералната плътност с риска от фрактури. Това означава, че за да се определи лечението като ефективно, не е достатъчно да се демонстрират значителни разлики в костната плътност (сравнително просто при сегашните методи), а по-скоро различия в честотата на фрактури, което изисква много дълги опити с голям брой пациенти.

По тази причина истинските доказателства за терапевтична ефикасност на толкова често срещани лечения като естрогени или калцитонин не са получени до съвсем скоро и доказателствата от епидемиологичен характер са много по-богати от тези, базирани на контролирани клинични изпитвания. Във връзка с това установихме, че повечето опити се провеждат в периода непосредствено след менопаузата, а не във възрастовата група, където обикновено се случват повечето фрактури (над 70 години). Понастоящем не съществуват сравнителни проучвания за ефикасност между различни лекарства.

Напротив, напредъкът е постигнат при диагностицирането на остеопороза преди фрактурите. Класификацията на СЗО, базирана на костната плътност, която определя остеопорозата като костна плътност, която е с 2,5 стандартни отклонения по-ниска от тази на млад възрастен, е оказала голямо влияние (Таблица 3).

Измерването на биохимичните маркери е в ранна детска възраст, но може да е бъдещ начин за по-добро идентифициране на рисковите групи.