Този пълен текст е редактираната и преработена транскрипция на конференцията, дадена в рамките на XIV чилийски конгрес по остеология и минерален метаболизъм, проведен в Сантяго от 20 до 22 април 2006 г. Събитието беше организирано от Чилийското дружество по остеология и минерали метаболизъм.
Научно издание: Дра Марина Ариагада.

бременност

Калциев баланс при бременност и кърмене

Обикновено се поглъщат 1000 mg калций, 850 се елиминират и 150 се абсорбират, но има нулев баланс с извънклетъчната течност и костите, тъй като между 150 и 200 mg/ден се елиминират чрез бъбреците. По време на бременност се абсорбира по-голямо количество калций поради влиянието на по-високото ниво на 1,25 дихидроксивитамин D; възрастен абсорбира около 250 mg калций от диетата и отделя 100 mg в храносмилателните сокове; от друга страна, по време на бременност се абсорбират до 520 mg калций и се секретират само 50. Калциурията обаче се увеличава по време на бременност до 220 mg средно и има преминаване към плацентата от 250 mg/ден, независимо от приема калций, който се произвежда особено през третия триместър. Този пасаж срещу градиента се медиира от свързания с паратормона пептид (PTHrP), който е медиатор на неопластична злокачествена хиперкалциемия и който при ниски нива участва в хомеостазата на организма през целия живот, увеличавайки се по време на бременност, особено на ниво на плацентата и гърдата, за да благоприятства преминаването на калций срещу градиент.

По време на лактацията чревната абсорбция се връща към нормалните граници и калциурията намалява, но между 250 и 300 mg/ден калций преминават в млякото, независимо от приема на калций. Този факт може да определи отрицателен баланс на калций от -250 mg между извънклетъчната течност и костта, който би балансирал и ще достигне нула, само ако приемът на калций се увеличи до 1250 mg/ден вместо до 1000 mg/ден. Нивото на естрогени се увеличава по време на бременност и намалява в периода на лактация; следователно жените с многоплодна бременност имат по-дълго време на високи естрогени по време на бременност, но също така и по-дълго време на ниски нива по време на кърмене. Комбинираният ефект на тези две антагонистични състояния върху костите е противоречив; В литературата има изследвания, проведени с костна денситометрия (КМП), в които са описани подобрение, намаляване и липса на промени по тази променлива, което е причинило много объркване.

По време на бременността, майчината минерална хомеостаза се адаптира, за да достави калций и фосфор на плода, позволявайки 25 до 30 g калций да се отлагат в скелета и, през втората половина и последния триместър на бременността, абсорбцията и калциурията се увеличават; от друга страна, по време на лактация калциурията намалява, което би било защитен ефект, но за млякото са необходими 250 mg/ден калций, така че нетната нужда от калций да се увеличава. PTHrP е медиаторът на повишените нива на 1,25-дихидроксивитамин D по време на бременност, докато нивата на 25-хидроксивитамин D не се увеличават.

Ефект на бременността и кърменето върху костното отделение

Жените често се страхуват от остеопороза поради раждането на много деца и кърменето им, което е анализирано в няколко проучвания. В скандинавско проучване, в което е анализирано влиянието на раждането и кърменето върху риска от фрактура, са сравнени 1328 жени с фрактура на тазобедрената става срещу 3300 контроли, коригиращи се за индекса на телесна маса; и е установено 5% намаляване на риска от фрактура на тазобедрената става за всяко дете, така че те стигнаха до заключението, че паритетът леко ще намали риска от фрактури при жени, които не са използвали контрацептиви. В друго проучване от 1970 г. се наблюдава, че броят на бременностите е обратно свързан с ширината на медуларната кухина на метакарпалите, измерена рентгенологично, сякаш всяка бременност стимулира образуването на ендостеална кост и увеличава дебелината на кората на кората; и в друго проучване, от 1967 г., беше установено, че външният диаметър на бедрената кост е 31,1 mm при nullparas и 32 mm при жените, които имат деца, т.е. кортексът е по-дебел при тях.

В многобройни епидемиологични проучвания е отбелязано, че КМП е еднакъв при жените, които са имали деца, както при тези, които не са имали, и между тези, които са кърмили и тези, които не са кърмили; проучването SOF (Изследване на остеопоротични фрактури), която включва 9700 жени, показва, че макар бездетни жени да имат еднакъв риск от фрактури на гръбначни и радиални, рискът от фрактура на тазобедрената става е с 44% по-висок от този при жените, които са имали деца, въпреки че и в двете групи КМП е сходен. В допълнение, всяко допълнително дете намалява риска от фрактура на тазобедрената става, врата и трохантера с 9% и няма разлика в КМП във всеки регион, така че авторите заключават, че раждането на деца предотвратява фрактурата на тазобедрената става, чрез независими механизми на КМП.

Не е възможно да се определи колко дълги са костите, но площта на шийката на бедрената кост може да се изчисли от денситометричното изображение, върху което се отпечатва съдържанието, площта и плътността. Площта е умножението на ширината с 1,5, това е константа; разделяйки областта на 1,5 дава ширината на шийката на бедрената кост. По този начин беше направен опит за корелация на ширината на шията с броя на децата, възрастта, ръста, теглото и индекса на телесна маса при 60 пациенти; Пациентите в това проучване са имали средно 2 деца на 57 години, 157 см височина и 69 кг тегло. При този метод ширината на шийката на бедрената кост корелира само с променливата височина, не е открита връзка с броя на децата.

Малко са публикуваните проучвания за връзката между остеопорозата в края на бременността и кърменето и фрактурите на гръбначния стълб или тазобедрената става. Патофизиологията не е ясна, смята се, че пациентите имат ниска костна маса, генетична или придобита и че преувеличената загуба на трабекуларна костна маса води до фрактури.

Описани са четири вида остеопороза, свързани с бременност и кърмене:

  • идиопатична бременност;
  • преходно бедро по време на бременност;
  • лумбална след бременност или свързана с лактация;
  • и индуцирана от лекарства остеопороза.

Идиопатичната бременност е много рядка; представя се през втория или третия триместър с фрактури, периартикуларна болка в слабините и повишена ставна течност при ЯМР; причината е неизвестна, но има спекулации относно исхемия или венозна промяна, тъй като жената е в покой; възстановява се след раждането. Остеопорозата, описана като лумбална след бременността или свързана с лактация, се появява в непосредствения следродилен период и засяга аксиалния скелет; фрактури на прешлени възникват с оборот увеличен, така че е бил лекуван с антирезорбтивни средства, но не е известно дали е самоограничен. В проучване при пациенти с висок прием на калций, това е свързано с намаляване на КМП, когато кърменето продължава повече от шест месеца; това класическо проучване показа, че жените са загубили КМП, ако са кърмили дълго време; на връх Това се случи на шест месеца и се възстанови след една година, със загуба на калций в гръбначния стълб и шийката на бедрената кост и възстановяване в гръбначния стълб в една година, но не изцяло в бедрото. Това е проучено доста при възрастни жени.

В шведско проучване жените с многоплодна бременност и кърмене са сравнени с жени с малко бременности и една и съща КМП се наблюдава във всички региони, независимо от броя на бременностите. Продължителността на кърменето също не е свързана с КМП и се стига до заключението, че нито екстензивното кърмене, нито многоплодната бременност са рискови фактори за ниска КМП. Други автори показват, че плътността в гръбначния стълб е по-висока при жените на една година и половина от раждането, в сравнение с изходното ниво след раждането, както с кърмене, така и без него; дори тези, които кърмят, биха имали по-висока КМП. Полати и Патън установяват по-висока КМП при жени, които са имали деца, в сравнение с жени, които не са раждали, и по-висока КМП при тези, които са кърмили (1, 2). Съдържанието на костни минерали в целия скелет също намалява и не се възстановява след една година, но тези данни са описани само при възрастни.

Ефект от бременността и кърменето при юноши

Нашата група оцени ефекта от кърменето при юноши, възраст, на която все още не е постигнат. връх на костна маса, в група от 23 жени на възраст 16 години или по-млади, които са се ангажирали да кърмят за една година (ако не, те са били изключени от проучването) и които са били проследени проспективно, с проучване на КМП на 15 дни и 3, 6 и 12 месеца. BMD предостави колонен доклад, общ телесен отчет и количеството мастна маса, в проценти и в килограми. 4 от момичетата бяха на четиринадесет, 10 на петнадесет и 9 на шестнадесет. Резултатите показаха, че средният прием на калций е нисък, 662 mg, и с времето намалява и намалява, тъй като юношите консумират мляко по време на бременност, но след раждането смятат, че целта вече е изпълнена и не са, аз не мога да ги убедя да продължи да консумира млечни продукти. Стойност от 100% е произволно присвоена на първоначалната КМП и е установено незначително намаляване на лумбалния отдел на гръбначния стълб след три месеца, но се е увеличило след една година; е имало намаляване на три и шест месеца на шийката на бедрената кост, бедрото и целия скелет, с възстановяване на дванадесет месеца. В обобщение, тези юноши възстановяват КМП след една година и гръбначният стълб се увеличава.

По отношение на телесния състав, мастната маса се измерва с DEXA (рентгенова абсорбциометрия с двойна енергия) или с гънки и беше установено, че както е описано, юношите губят много мазнини по време на кърмене, докато чистата маса остава постоянна и най-много отслабва. Мастната маса се загуби не само в багажника и краката, но и в ръцете. Хомеостазата определя натрупването на мазнини по време на бременност, особено във фемороглутеалната област, за да има достатъчно мастни натрупвания, за да се получи мляко по време на лактация, но младите жени също губят мастна маса от ръцете си. The z-резултат показа забележително разпръскване на момичета в непосредствена следродилна; някои са били в нормални граници, а други, може би поради социално-екологични или генетични причини, са имали намалена КМП. Възможно е те да не са загубили BMD през първите месеци и да са го получавали годишно, поради това, че са в печелете възраст костна маса: тъй като те все още не достигат връх, трабекуларна костна маса е запазена. Разликата с тазобедрената става може да се дължи на различния дял на трабекуларната и кортикалната тъкан.

При сравняване на нормалните стойности по възраст, които Лунният денситометър носи със стойностите на изследваните юноши, беше забелязано, че тези на 14, 15 и 16 години са загубили и получили КМП; тоест бременността в юношеска възраст прекъсва нарастването на КМП, но след това те продължават да печелят. Въпросът е дали ще достигнат стойността, която са имали генетично детерминирани, или не? Ако забременеят отново, губят ли шанса да спечелят по-късно? От тези 23 юноши, 3 са бременни отново и може да пропуснат възможността да увеличат КМП. Заключенията от проучването са, че при юноши BMD на гръбначния стълб не намалява с кърменето и е по-висок от изходното ниво на дванадесет месеца; в шийката на бедрената кост, общата тазобедрена става и целият скелет намалява и се възстановява след една година, въпреки ниския прием на калций. В ход е друго проучване, при което се добавя повече калций. Чистата маса остава непроменена и мазнините намаляват значително за дванадесет месеца; губи се в багажника, ръцете и краката, което не влияе върху възстановяването на костната маса.

В заключение, когато пациент ни попита: „Имах няколко деца и кърмих всички тях. Имам ли по-висок риск от остеопороза? ", трябва да отговорим: "Не е така, госпожо. Доказано е, че нито много деца, нито кърмене предразполагат към остеопороза ".