Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Мисията на гастроентерологията и хепатологията е да обхване широк спектър от теми, свързани с гастроентерологията и хепатологията, включително най-новите постижения в патологията на храносмилателния тракт, възпалителните заболявания на червата, черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища, като незаменим инструмент за гастроентеролозите, хепатолози, хирурзи, интернисти и общопрактикуващи лекари, предлагащи изчерпателни прегледи и актуализации по теми, свързани със специалността.

В допълнение към строго подбраните ръкописи със систематичен външен научен преглед, които се публикуват в изследователските раздели (изследователски статии, научни писма, статия и писма до редактора), списанието публикува и клинични насоки и консенсусни документи на основните общества. . Това е официалното списание на Испанската асоциация по гастроентерология (AEG), Испанската асоциация за изследване на черния дроб (AEEH) и Испанската работна група по болестта на Crohn и язвен колит (GETECCU) Публикацията е включена в Medline/Pubmed, в Разширен индекс за научно цитиране и в SCOPUS.

Индексирано в:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

xica

Хипертиреоидизмът е клиничен синдром, който се появява, когато тъканите са изложени на високи нива на тиреоидни хормони. Това е едно от най-честите ендокринологични нарушения и за него имаме 3 терапевтични възможности: лекарства, хирургия и радиоактивен йод 1 .

Синтетичните антитиреоидни лекарства се използват повече от 60 години при лечението на хипертиреоидизъм, те са лекарства, получени от тиокарбамид (тионамиди), а ние имаме 3: пропилтиоурацил, карбимазол и неговия активен метаболит, метимазол. Те действат чрез инхибиране на окисляването и организирането на тироидния йод и следователно инхибират синтеза на тиреоиден хормон; те също имат благоприятен ефект върху имунните аномалии, налични при хипертиреоидизма на болестта на Graves-Basedow 2-4. Освен това, пропилтиоурацил във високи дози блокира периферната трансформация на тироксин (Т 4) в трийодтиронин (Т 3) 3 .

Метимазолът има по-дълъг биологичен живот, което му позволява да се прилага в единична дневна доза. Страничните ефекти от антитиреоидните лекарства могат да се появят при 5% от пациентите, които обикновено са незначителни 5-7, с кръстосани реакции между 3-те лекарства в 50% от случаите. Най-често срещаните са: сърбеж, обрив, уртикария, артралгии, аномалии на миризмата и вкуса, анорексия и гадене. Основните нежелани реакции са редки и включват агранулоцитоза (0,2-0,5%), апластична анемия, лупус-подобен синдром, васкулит и хепатотоксичност 3.8 .

Чернодробно заболяване, свързано с тези лекарства, е рядко и е по-често и по-тежко в случай на пропилтиоурацил.

Представяме клиничния случай на пациент с хипертиреоидизъм, дължащ се на болестта на Graves-Basedow, който разви остър токсичен холестатичен хепатит след приложението на метимазол и впоследствие кръстосана реакция с пропилтиоурацил. Връзката между увреждането на черния дроб и антитиреоидните агенти е установена според клиничната еволюция и лабораторните тестове на състоянието.

79-годишна жена с лична анамнеза за хипертония, хиперурикемия, оперирана за протеза в лявото коляно и холецистектомия, която присъства на консултацията по ендокринология за оценка на нейното затлъстяване. При следващото посещение след 3 месеца се наблюдава загуба на тегло от 7,7 кг, без други значими симптоми.

В анализа се наблюдава 4 L TSH от 1,47 ng/dl (0,87-1,5), за което е поставена диагнозата хипертиреоидизъм.

GOT показа стойност 25 U/l и GPT от 28 U/l.

При физически преглед сърдечната честота беше ритмична при 88 удара/мин; Тя не е представила екзофталм, гуша или други промени. Предвид тази диагноза бяха поискани следните допълнителни тестове: ултразвук на щитовидната жлеза, който съобщава за асиметрия в размера на двата щитовидни лоба (предно-заден диаметър 1,4 cm за десния щитовиден лоб и 0,6 cm за левия щитовиден лоб); ехогенността е хетерогенна.

Антитиреоидните антитела са положителни (Ac-тироглобулин 628 mU/ml [0-115], Ac-TPO [антитиреоидна пероксидаза] 1271 mU/ml [0-32]) и TSI (тиреоид стимулиращ имуноглобулин) е 8,45 mU/ml ( положителен> 2).

Сцинтиграфията на щитовидната жлеза разкри хиперруптация на десния щитовиден лоб и провлак и вероятна лява хемиагенеза.

Като се имат предвид резултатите от нов контролен тест (TSH 4 L от 2,24 ng/dl), лечението започна с метимазол 20 mg/ден и пропранолол 10 mg, по една таблетка на всеки 8 часа.

Месец и половина по-късно пациентът дойде на консултация, съобщавайки за появата на жълтеница и сърбеж от около 10 дни еволюция, без температура.

При контролния анализ се наблюдават следните параметри: общ билирубин 3,2 mg/dl (0-1), директен билирубин 2,5 mg/dl (0-0,25), GGT 394 U/l (0-32), GOT 166 U/l (0-37), GPT 184 U/l (0-40), алкална фосфатаза 574 U/l (35-129), TSH 0,02 mU/ml (0,43-3, 7) и T 4 L 0,95 ng/dl (0,87-1,5). Пациентът не е показал промяна в хемостатичните параметри.

Предвид подозрението за чернодробна токсичност от метимазол, лекарството и пропанололът бяха преустановени, тестовете за чернодробна функция бяха наблюдавани до нормализиране и беше предвидена терапевтична доза радиоактивен йод.

Серологията на вирусите на хепатит В и С е отрицателна и ултразвукът на корема показва хомогенен черен дроб с нормален размер, без данни за фокални възлови лезии и жлъчен канал с нормален калибър. По същия начин бяха определени анти-LKM, анти-гладките мускули и ANA антитела, железният профил, медта, церулоплазминът и албуминът, чиито стойности бяха нормални или отрицателни.

Два месеца по-късно пациентката е представила рецидив на болестта си на Грейвс (TSH 4 L 3.85). Поради тази причина беше повдигната възможността за бързо нормализиране на функцията на щитовидната жлеза с литий, йод, бета-блокери и кортикостероиди за извършване на операция в нормотиреоидно състояние, но пациентът реши да опита лечение с друг антитиреоиден, въпреки предупреждението, може да възникне нова реакция на хепатотоксичност и евентуалната й тежест.

Две седмици след започване на пропилтиоурацил (200 mg/ден, разделен на 3 дози), пациентът отново е имал астения, конюнктивална жълтеница, сърбеж и холурия; Аналитично са установени билирубинови стойности от 7 mg/dl за сметка на директния билирубин (5,5 mg/dl), GOT 135 U/l, GPT 448 U/l, GGT 357 U/l и алкална фосфатаза 279 U/l.

Пациентът е бил приет отново, като е спрял лечението с пропилтиоурацил.

Лечението се извършва с дексаметазон 1 mg/6 h, пропанолол 20 mg/8 h, литий (400 mg/24 h), йод (lugol 3 капки/8 h) и смола колестирамимин (4 g/8 h).

След нормализиране на функцията на щитовидната жлеза е извършена тотална тиреоидектомия без усложнения. Два месеца след спирането на пропилтиоурацила трансаминазите се нормализират. Оттогава пациентът поддържа нормални чернодробни тестове и остава еутиреоиден със 100 µg/ден левотироксин.

Този клиничен случай е интересен по две причини: първо, тъй като хепатотоксичността поради метимазол е рядка, тъй като по-малко от 40 случая са описани в медицинската литература 8-10, и второ, защото пациентът е представил нова хепатотоксична реакция при прилагане на пропилтиоурацил.

Трябва да се помни, че хипертиреоидизмът може да бъде свързан с отклонения в чернодробните функционални тестове в до 76% от случаите, с умерено повишаване на трансаминазите, алкалната фосфатаза и рядко билирубин, който изчезва след лечение на клиничната картина 11,12. Леката промяна в чернодробния профил, преди започване на антитиреоидно лечение, не е противопоказание за лечение с тези лекарства 6,13. Друга различна ситуация е, когато трансаминазите се увеличават по време на лечение с антитиреоидни лекарства, тъй като тогава трябва да спрем лечението и да изключим други причини за чернодробно заболяване 14, като автоимунни, метаболитни или вирусни.

В случай на холестатични автоимунни чернодробни заболявания, те са свързани в 8% от случаите с хипертиреоидизъм на болестта на Graves-Basedow. Тези състояния обикновено са хронични и развиват характерни автоантитела, като тип M2 AMC и ANA и/или AML, съответно. При нашия пациент всички тези проучвания бяха нормални.

Синтетичните антитиреоидни лекарства имат главно чернодробен метаболизъм, с бъбречно елиминиране 80% за метимазол и 35% за пропилтиоурацил 15 .

Хепатотоксичността е рядко, но потенциално фатално усложнение на тионамидите. Очакваната честота на свързаната с антитиреоидната хепатотоксичност е по-малка от 0,5% 16, въпреки че истинската честота е неизвестна, тя се среща по-често при пропилтиоурацил, отколкото при метимазол 4,12 .

Смъртността се изчислява на около 20-25% от пациентите според медицинската литература 4,13, въпреки че е възможно смъртността всъщност да е по-ниска поради липса на комуникация при по-леки случаи, които се разрешават бързо без усложнения. Хепатотоксичността обикновено се проявява между 2 седмици и 3 месеца след началото на лечението 4,12 .

Изглежда, че хепатотоксичността може да се дължи на идиосинкратична реакция от имуноалергичен тип или поради свръхчувствителност 14, но крайният механизъм е неизвестен 15 .

През 1997 г. е публикуван преглед, който открива само 50 добре документирани случая на хепатотоксичност, причинена от антитиреоидни лекарства. Повечето от пациентите са се възстановили, но 10 от тях са починали. Еволюцията не е свързана с дозата или продължителността на лечението с тионамиди. Трябва да се отбележи, че някои от тези пациенти са лекувани с друго антитиреоидно лекарство, без пациентите да имат усложнения, както други автори 15 .

Характерната клинична картина е холестатичен синдром с жълтеница, колурия, ахолия и сърбеж, свързан с умерено повишаване на трансаминазите и по-големи параметри на холестаза, т.е. алкална фосфатаза и билирубин, което изисква спиране на лекарството. Според тежестта на процеса, патологичните резултати могат да варират от хепатоцелуларно възпаление до субмасивна чернодробна некроза. Холестазата, предизвикана от метимазол и карбимазол, е хепатоканаликуларна или смесена хепатоканаликуларна, докато пропилтиоурацилът може да причини хепатоцелуларно увреждане. В повечето случаи прогнозата е добра и състоянието обикновено отзвучава в рамките на 2 до 4 месеца, след като антитиреоидното лекарство бъде отменено. Няма специфично лечение, но могат да се прилагат симптоматични мерки, като хелатори на жлъчна сол 17. Ранното разпознаване на фулминантна чернодробна недостатъчност е много важно и понякога може да се наложи трансплантация. Таблица I обобщава най-важните препоръки за лечение на хепатотоксична антитиреоидна реакция.

В обобщение, този клиничен случай потвърждава, че при пациенти с нарушена чернодробна функция, вторична на антитиреоидно лекарство, трябва да планираме окончателно лечение за техния хипертиреоидизъм и да не предписваме второ антитиреоидно лекарство. Тази опция обаче не е изключена 4,12,15,19, но трябва да я запазим за пациенти, при които приложението на радиоактивен йод е противопоказано и имат висок хирургичен риск, като се извършва внимателно проследяване на чернодробната функция и се предупреждава за риск за пациента.

И накрая, трябва да помним, че въпреки рядкостта на този страничен ефект, той трябва да се вземе предвид, като се има предвид честата употреба на антитиреоидни лекарства, лекотата на неговото клинично подозрение и следователно диагностицирането. Усложнението има относително добра прогноза, ако бъде открито рано и лекарствата са спрени рано.