Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

спонтанно

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Ранното откриване на гинекологични заболявания (чрез цитологични изследвания и аспирати на ендометриума), оптимизирането на методите за семейно планиране и лечението на стерилитет и безплодие са областите от интерес за авангардната гинекология. В акушерството, наличието на все по-усъвършенствани методи за изследване направи възможно предефинирането на наблюдението на бременността като цялостна грижа за бином на майката и детето, като предоставя на акушерството измерение на автентична научна дисциплина. Клиника и изследвания в гинекологията и акушерството, в различните си раздели (оригинали, цялостен преглед, клинични случаи/иконографии и др.), Събира навреме постиженията на специалността, като представлява най-доброто средство за актуализирана информация за специалиста и лекаря, който е е обучение по специалността.

Индексирано в:

Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Ендометриозната киста на яйчника се проявява с остра болка при разкъсване, внезапна и силна болка, с всички съпътстващи симптоми и признаци на остър корем. Този тип злополука е по-вероятно да се случи по време на менструация. Предоперативната диагностика е рядкост и трябва да се избягва често срещаната грешка при диагностицирането на остър апендицит.

Ендометриозните кисти са склонни да се отварят или позволяват на част от съдържащата се в тях кръв да излезе в перитонеалната кухина. Течът може да бъде рязък и катастрофален или периодичен 2. И в двата случая кръвта може да причини клиничен перитонит с остра болка, отскок при палпация и други признаци на дразнене на перитонеума.

Ендометриозната перфорация на киста е по-честа, отколкото се смята, въпреки че само 3,7% до 8% се съобщават като усложнение при операция на ендометриоза. В повечето случаи със симптоми и признаци на острия корем диагнозата не се поставя предоперативно. Разкъсването на киста се случва при тези с диаметър 5 cm или повече.

Разкъсването на киста на яйчника може да бъде спонтанно или поради други обстоятелства (външна травма, злополука, раждане, насилствен полов акт, кашлица, кихане, тазов преглед, перкусии на корема и др.).

Преди разкъсването на ендометриозната киста при млади хора трябва да се направи консервативно лечение, като се поддържа здрава цялата тъкан на яйчниците, тъй като бременността може да се постигне по-късно. При по-възрастната жена, която е създала семейство и вече не желае бременност, ще бъде извършена тотална хистеректомия с двустранна аднексектомия.

В тази статия представяме нашия опит от 4 случая на спонтанно разкъсване на ендометриозна киста на яйчника, развила се като остър корем.

През 4-годишния период между 1995-1998 г. в гинекологичната служба на болница Arnau de Vilanova във Валенсия са били намесени 102 случая на овариална ендометриоза, 92 чрез хирургическа лапароскопия и 10 чрез лапаротомия. От последните 4 (3,92%) са започнали като остър корем поради разкъсване на ендометриозната киста и те са тези, които сега представяме.

20-годишна жена, нули бременна, с менархе на 13 години и 5/30 цикъла, без съответна история. Спешна консултация при хипогастрална болка от 4-дневна еволюция във връзка с менструацията. При изследване се палпира киста на десния яйчник (RE) с диаметър 8 cm. Той представи 38,5 ° C треска, дизурия и спешност. Дясната илиачна ямка е болезнена. Взема се проба от бактериологична култура от шийката на матката. Коремната ехография показва матка 72 * 30 * 35 mm, полутвърдо изображение в OD от 65 * 63 mm, с вътрешно ехо; в левия яйчник (LE) е нормално. Диагностицира се възможен тубо-яйчников абсцес. Показана е спешна лапаротомия.

По време на интервенцията в LE се наблюдава разкъсан и инфектиран ендометриом с диаметър 6 cm (фиг. 1) с нормална тръба, в допълнение към срастванията на задната маточна повърхност, маточното дъно, чревните бримки и сигмоида. Дясното приложение показва нормална тръба и нормален размер RE, с импланти на повърхността на ендометриозата и прикрепен към задния аспект на широкия лигамент. Културата се взема от спукания тумор. Извършва се лява аднексектомия. Следоперативният период беше субфебрилен и той беше изписан на осмия ден. Бактериологичната култура на шийката на матката показва вагинална регионална флора. Културата на кистата е отрицателна както за аероби, така и за анаероби.

Доклад за патология: яйчник 8 * 6,5 * 5,5 см. Секцията показа, че се състои от кистозна кухина с шоколадово хеморагично съдържание. Стената на кистата беше с дебелина до 0,6 см, а вътрешните й стени бяха леко неправилни. Диагнозата е била с хеморагична киста от ендометриотичен произход. В серозата има остра и хронична възпалителна инфилтрация на фибрин и огнища на кръвоизлив.

Пациентът е лекуван с аналози на GnRH в продължение на 4 месеца и последващите ултразвукови контроли са нормални. В момента приемате орални контрацептиви.

28-годишна жена, унищожение, без релевантна история. Той се консултира за болки в таза с внезапна поява. При преглед тя представи болка при мобилизиране на маточната шийка. Вагиналното изследване беше невъзможно поради доброволна съпротива. Имаше положителни признаци на перитонизъм. Вагиналният ултразвук разкрива нормална матка, нормален RE и в LE солиден 61 * 46 mm тумор с екоотрицателна вътрешност и изобилие от вътрешни ехо (Фиг. 2). Имаше умерено количество свободна перитонеална течност. Подозираната диагноза е разкъсване на абсцес на лявата тръба-яйчник или усукване на кистата.

Резултатите от спешния анализ бяха 14 700 левкоцити/µl, с 89,4 неутрофила; червени клетки: 3,430,000/μl; Hb: 10,2 g/dl; Hto: 30,9%; тромбоцити: 212 000/µl; протромбиново време: 12,7 s; I. Бързо: 100%; фибриноген: 500 mg/dl; тест за бременност, отрицателен.

Предвид постоянството на болката е показана остра коремна лапаротомия. Констатациите са: 50 куб. Смърдящ хемоперитонеум (бактериологичната култура е отрицателна); Абсцедиран ендометриом с диаметър 6 cm в LE; хидросалпингитна тръба; Нормална RE и хидросалпигитна тръба. Направена е лява аднексектомия и е оставен дренаж в Дъглас. Следоперативният период беше нормален и той беше изписан на осмия ден.

Резултатът от патологичния доклад е тубо-овариална ендометриоза, остър и хроничен салпингофорит, абсцедирала и спукана ендометриозна киста (фиг. 3).

Лекува се с аналози на GnRH в продължение на 3 цикъла. Ултразвуковите контроли на 6 месеца и 1 година бяха нормални. След една година се определят туморни маркери, които са: СА 125: 48,59 U/ml и CA 19-9: 5,19 U/ml. В момента се обмисля бременност.

41-годишна жена, G2P2, с менархе на 12-годишна възраст, 4/30 цикъла, безинтересна история. Консултирал се за болка в хипогастрала в продължение на 2 дни, фиксиран, без облъчване. Той не е показал гадене, повръщане или дискомфорт при уриниране и нормален чревен транзит. Гинекологичният преглед само подчерта, че Дъглас изглежда е окупиран и в лявата страна е палпирана втвърдена област, болезнена.

Вагиноабдоминалният ултразвук разкрива кълбовидна матка, 86 * 21 * 20 mm, с удебелена ендометриална линия от 12 mm (втора фаза на цикъла), 30 * 40 mm, неправилен, полутвърд тумор на придатъка (фиг. 4), със свободна течност в Дъглас. Като се има предвид острият корем, е установена диагнозата за възможен руптурирал ендометриом и е посочена спешна лапаротомия.

Резултатът от спешния анализ беше както следва: червени кръвни клетки: 4 400 000/µl; Hb: 13 g/dl; Hto: 40,1%; левкоцити: 16,200/µl; тромбоцити: 204 000/µl; протромбиново време: 11,8 s; I. Бързо: 100%; APTT: 32,7 s и фибриноген = 500 mg/dl.

При лапаротомия открихме кълбовидна многородна матка, с малък 2 см субсерозен миом на задната маточна повърхност; двустранна ендометриоза на яйчниците (фиг. 5); 4 * 4 cm тумор в OD, счупен, частично наклонен (фиг. 6). Туморът беше прикрепен към чревните бримки. В корема и Дъглас имаше свободна течност. LE беше ретроутеринен, прикрепен към матката и сигмата. Сенцето беше оцветено с тъмна кръв. Направихме тотална хистеректомия и двустранна аднексектомия, което беше трудно поради сраствания.

Следоперативният период беше нормален и той беше изписан на седмия ден. Докладът за патологията потвърждава констатациите: хеморагични ендометриозни кисти в двата яйчника; секреторен ендометриум и субсерозен лейомиом. В момента се контролира в менопаузата и следва хормонално лечение.

33-годишна жена, G1P1, с менархе на 11 години, цикли от 4/28, без съответна история. Той е приет в спешното за остра болка и колики в дясната илиачна ямка (RIF). Той не е показал синдром на изпразване или повръщане. Имах две свободни изпражнения сутрин. Когато беше изследвана, коремът й беше нежен към FID и със защита. Ректалното изследване беше отрицателно. Аксилоректалната температура беше 36-39 ºC. Аварийният анализ съобщава за червените кръвни клетки. 4,610,000/ul, Hb: 12,1 g/dl; Hto: 36,7%; левкоцити: 17 800/µl и тромбоцити: 434 000/µl; Амилаза: 96 mU/ml (горна граница на нормата). Резултатът от уринарната утайка е 5 червени кръвни клетки/поле. С диагнозата остър апендицит хирургът показа лапаротомия.

След намирането на застоен апендикс е извършена апендектомия. Нашата служба беше уведомена за наличието на ендометриотична RE киста, 5 * 4 cm, счупена в долния полюс. Имаше ендометриотични импланти в бримки, Дъглас, задно лице на матката, везикоутеринна граница и LE повърхност. Извършваме RE цистектомия, запазвайки здрава тъкан.

Следоперативният период беше нормален и той беше изписан на седмия ден. При аналитичния контрол на първия следоперативен ден се изисква определяне на CA125, резултатът от който е 896,80 U/ml. Докладът за патологията показва периапендицит и ендометриозна киста на RE. Пациентът е получавал аналози на GnRH в продължение на 3 цикъла, а ултразвуковите контроли са нормални.

КОМЕНТАРИ И ДИСКУСИЯ

Golditch 4 съобщава за 340 случая на ендометриоза за 10-годишен период (1955-1964), 28 от които (8%) са остри хирургични случаи, с разкъсване на ендометриозната киста. Средната възраст на пациентите им е 31 години (диапазон, 19-45), а от 28, 8 са под 25 години. 78% са били неродени (14 случая, 52%) или еднородени (7 случая, 26%). 66% са имали дисменорея. Симптомите започнаха през предменструалната седмица (15%) и в средата на цикъла (15%). Болката присъства в 96%, с постепенно нарастване на интензивността. 78% са приети за болка преди 48 часа. Болката беше хипогастрична и от дясната страна при 50%; от лявата страна при 22% и обобщена при 19%. 60% са имали гадене и 29% повръщане. При 39% от пациентите е имало осезаема маса, 4-12 cm.

Предоперативната диагноза е била в 11 случая руптура на киста или торзия; при 9, остър апендицит; в 4, извънматочна бременност; при 2 - възпалително заболяване на таза (PID) и при 2 - ендометриозна киста. При 50% бяха открити множество сраствания при лапаротомия, а при 29% имаше ендометриотични импланти. Профилактична апендектомия е извършена в 17 случая. Следоперативната заболеваемост е ниска. Хематокритът е нормален, а левкоцитозата минимална. Симптомите се появяват при големи кисти с шоколадов химичен перитонит, който предизвиква силно дразнене на перитонеума. Разкъсването възниква по време на менструация поради повишеното присъствие на кръв в кистозната кухина и повишеното вътрекистозно налягане. Лечението трябва да се запази при младата жена, като се запази матката и колкото се може повече от яйчниците. Може да се добави профилактична апендектомия.

Pratt and Shamblin 5, от клиниката Mayo, между 1933-1968 г. са изследвали 37 случая на спонтанно разкъсване на ендометриозна киста, със симптоматичен хемоперитонеум и остър корем. Средната възраст е 34 години (диапазон, 18-53). 78% са имали редовни цикли, така че почивката не е свързана с менструалния цикъл. 50% са показали осезаема маса, лошо дефинирана и 59%, болка при внезапна поява. Всички те имаха шоколадова течност в таза. Участието отляво беше по-често. Един случай е с руптура на двустранен ендометриом. Профилактична апендектомия е извършена в 24 случая. При 62% кистата е била 5-6 cm. Предоперативната диагноза е установена само в 7 случая (19%).

Диагнозите бяха (като се има предвид диференциалната диагноза): 10 остър апендицит; 6 руптура на киста или торзия на яйчника; 4 извънматочни бременности; 3 EIP; 3 тазови тумора; 2 холецистит; 1 чревна перфорация; 1 фоликуларна сълза; 1 руптура на ендометриома и 1 ендометриоза.

Рискът от счупване възниква през репродуктивния сезон. От 14 момичета, 4 се нуждаят от втора операция за ендометриоза. Овариалната тъкан е запазена в 26 от 73 случая. Те препоръчват консервативно лечение при млади жени. При жената, която има 2-3 деца, независимо дали е монахиня или не желае бременност, трябва да се извърши тотална хистерктомия и двустранна аднексектомия.

Трябва да се установи консервативно лечение, така че нулигравидата да може да постигне бременност, но понякога руптурата на ендометриозната киста се случва по време на бременност, както в случая, представен от Vercellini et al, 6 при 29-годишна жена, която е била в първата си бременност и че на 35 седмици той представи дифузна, периодична болка, повръщане и треска. Настъпи чревна обструкция и лапаротомията разкри руптурирал 8-сантиметров ендометриом с импланти в целия таз. Направено е цезарово сечение. Следоперативният период беше нормален.

García-Velasco и сътр. 7 съобщават за случая на 25-годишна жена в първата й бременност. На 9 седмици от бременността тя има дифузна болка в корема в продължение на няколко дни и лява придатъчна маса от 83 * 54 mm, с вътрешно ехо. Ултразвукът подсказва ендометриома, както е потвърдено при лапаротомия. Болестта прогресира по време на бременност. Адхезиите биха били причина за счупване.

López-Olmos и сътр. 8 докладват случая на пациент с остър корем поради спонтанно разкъсване на тератом. Жената беше на 30 години и беше нулигравидна. При ултразвук се видя твърда ретро-маточна маса с размери 9 * 9 cm. При лапаротомия бяха установени множество сраствания и LE туморът беше разрушен. Особеността на този случай е, че тератома е имал хеморагични огнища на ендометриоза, възможна причина за разкъсването. Освен това, 2 месеца след интервенцията, тя вече имаше ендометриозна киста с диаметър 52 mm в RE.

Johansson et al 9 представиха случай на руптура на ендометриома при 45-годишна жена, G2P2, с CA 125 от 9 300 IU/ml. Тъй като ендометриозата се изчиства, се наблюдава рязко намаляване на високия процент на CA 125. При ендометриоза CA 125> 100 IU/ml е много рядко. Ендометриозата произвежда СА 125 и в зависимост от повърхността има увеличение на менструацията. Перитонеалните мезотелиални клетки са основният източник на CA 125. В този случай възпалителната реакция на перитонеалните мезотелиални клетки би допринесла за описаното явление като източник на CA 125, който е маркер за епителни тумори на яйчниците с произход от целомични клетки.

Понастоящем лечението трябва да бъде индивидуално 5,10. При младите жени трябва да се избере консервативно лечение (въпреки че след няколко години ще е необходима втора операция), а при по-възрастните жени - по-обширно лечение.

При стерилни жени е необходимо бременността да се постигне възможно най-скоро и да се гарантира, че бременността достига срок. Хирургията трябва да търси унищожаване или отстраняване на всички болни тъкани, изчезване или освобождаване на сраствания и анатомична и функционална реконструкция на таза. В днешно време се използва комбинирана терапия: медицински (аналози на GnRH) и асистирани репродуктивни техники. Процедурата ще зависи във всеки отделен случай от степента, характеристиките на пациента, плюсовете и минусите на всяко лечение и опита на лекаря.

По отношение на нашите случаи ще коментираме, че в случаи 1 и 2 първоначално е имало съмнение за спукан тубо-яйчников абсцес с повишена температура (в случай 1) и много болезнено състояние с левкоцитоза (в случай 2). В 4 беше извършена операция за остър апендицит. Само в случай 3 има предоперативна диагноза за съмнение за руптура на ендометриома.

Лечението беше консервативно в случаи 1 и 2, които бяха nuligravid (едностранна аднексектомия) и в 4, nuliparous (цистектомия). В случай 3, 42-годишната жена, с паритет две, е подложена на радикално лечение, с хистеректомия и двустранна аднексектомия.

По отношение на туморния маркер CA 125, който се среща и при ендометриоза, нашите резултати съвпадат с Johansson et al, макар и не по такъв преувеличен начин. В случай 2, една година след операцията, това беше нормално, а в случай 4, CA 125, който беше заявен на първия следоперативен ден, беше 896,80 U/ml, много висок. След елиминиране на ендометриозата с течение на времето тези нива намаляват до нормални стойности.

В случаи 1 и 2 можем да отдадем само разкъсването на ендометриома на инфекцията (с абсцесификация в случай 2), но и в двете култури бяха отрицателни. В останалите е възможно да се подозира физическо усилие от всякакъв вид или спонтанно разкъсване.