Въведение

време

Острият панкреатит (AP) е често срещан проблем, с годишна честота от 5 до 80 на 100 000 население. Честотата на AP при бременност варира и е приблизително 1 на 1000 до 1 на 100 000 раждания [1]. Широката вариация в честотата се влияе от преобладаването на най-важния етиологичен фактор, т.е. камъни в жлъчката. Докато билиарният панкреатит усложнява 1 на 3300 бременности в голяма държавна болница в Далас, Тексас [2] в Южна Калифорния, 1 на 1500 жени са засегнати [3]. В ретроспективно американско проучване, продължило 10 години, Legro и Laifer [4] идентифицират 25 случая на AP при бременности. Единадесет от тези 25 пациенти са диагностицирани през първия триместър на бременността, когато лекарите трябва ясно да разграничат hyperemesis gravidarum и AP. В друго проучване 43 бременни жени от 147 197 са диагностицирани с PA [2]; 19% са били през първия триместър, 26% през втория триместър и 53% през третия триместър (единият е бил след раждането), което показва, че AP е по-често с напредване на гестационната възраст, паралелно с нарастването на честотата на каменна болест по време на бременност.

Етиологичните асоциации на АП по време на бременност са подобни на тези в общата популация. BP при бременност е по-често свързана с камъни в жлъчката или хипертриглицеридемия. Камъните са най-честата причина за AP по време на бременност, отговорна за над 70% от случаите [2]. Честотата на свързаните с литиаза заболявания, включително остър холецистит и жлъчен панкреатит, усложняващи бременността, е 0,05% -0,8% [13]. Дори при пациенти, които преди това са имали холецистектомия, може да има билиарна етиология. Разпространението на микролитиазата след холецистектомия е 5–10% [14,15]. Патогенезата на AP при литиева болест се дължи на акомодацията или въздействието на камък или микролитиаза в ампулата на Vater, инициираща преждевременното активиране на интраацинарния трипсиноген до трипсин.

BP на билиарната етиология при бременност

Степента на разпространение на литиаза варира в зависимост от етническата принадлежност: индианците от индианците, мексиканците, латиноамериканците и пимите имат висока честота, докато най-ниска е в Азия и Африка. Много проучвания отчитат висока честота на литиаза сред населението на северните щати на Индия [16,17]. Камъните в жлъчката са силно свързани с метаболитния синдром, проблем с нарастващата честота в световен мащаб [18-21]. Бързата загуба на тегло е наскоро признат фактор за микролитиаза и образуване на камъни [22]. Въпреки че самата бременност е рисков фактор, тя нараства с паритет [23]. Наддаването на тегло и хормоналните промени предразполагат бременните жени към жлъчна утайка и образуване на камъни [24]. Идентифицирането на билиарна етиология за АП е важно, тъй като, както при небременната пациентка, рецидиви на епизодите на АП ще се появят при една трета до две трети от пациентите, освен ако камъните не бъдат отстранени [10,11, 25-27].

Патогенеза на повишената честота на литиаза по време на бременност

Секрецията на холестерол в чернодробната жлъчка се увеличава през втория и третия триместър на бременността в сравнение с жлъчните киселини и фосфолипидите, което води до пренаситена жлъчка; в допълнение, обемите на гладно и след хранене на жлъчния мехур са по-високи, с намалена скорост и обем на изпразване. Този голям остатъчен обем на пренаситена жлъчка в жлъчния мехур на бременната пациентка води до задържане на холестеролни кристали и в крайна сметка до литиаза. Образуването на жлъчна утайка и камъни е силно свързано с честотата и броя на бременностите [23].

До 10% от пациентите развиват камъни или утайки по време на всяка бременност, като затлъстяването и повишеният серумен лептин са рискови фактори [28]. След раждането подвижността на жлъчния мехур се нормализира и калта, както и камъните могат да изчезнат [26,27].

При оценката на бременни пациенти с AP, четирите важни въпроса, на които трябва да се отговори, са: 1) Има ли пациентът AP (установяване на диагнозата и изключване на други причини)? 2) Ако е PA, каква е очакваната тежест? 3) Има ли жлъчна етиология? и 4) В какъв триместър е бременността? [29]. Отговорът на последния въпрос определя избора на образни изследвания и начина на терапия.

При първоначалното лечение се правят кръвни тестове, за да се установи диагнозата AP и да се оцени тежестта. Серумните нива на амилаза и липаза са надеждни маркери на АН по време на бременност. Серумното ниво на липаза не се променя по време на бременност и това на амилазата е нормално или само леко повишено [30]. Промените в кръвната химия при нормална бременност не пречат на оценката на тежестта. Повишаването на серумните нива на аланин аминотрансфераза до> 3 пъти горната граница на нормата е силно чувствителен биохимичен маркер на жлъчния панкреатит [31,32]. Всички аномалии в чернодробните ензими и билирубин, както и бърза промяна в нивата трябва да предполагат билиарна етиология.

Образни изследвания

Магнитно-резонансната томография (ЯМР) и MRCP осигуряват голямо многопланово поле на изображения на тялото с отличен контраст на меките тъкани и изображенията на билиопанкреатичната канална система. MRCP не изисква инжектиране на контраст и няма риск от увреждане на бъбреците. CPRM е предпочитаният метод за оценка на BVP в много клинични ситуации. Има малко данни за безопасността на ЯМР през първия триместър на бременността [36–38]. Някои автори са изразили загриженост от термично увреждане на плода през първия триместър [39,40].

Според Комитета по безопасност на Обществото за ядрено-магнитен резонанс [41], ЯМР процедурите са показани при бременни жени, ако други форми на нейонизиращо изобразяване са неадекватни или ако изпитът предоставя важна информация, която в противен случай По този начин ще е необходимо излагане на йонизиращо лъчение (например рентгенови лъчи, компютърна томография [CT] и др.). Билиарният панкреатит обикновено се свързва с малки камъни в жлъчния мехур и утайки [42]. По-специално малките дуктални камъни, разположени в дисталната BVP, могат да бъдат пропуснати от MRCP [43]. Клаустрофобията остава най-голямата бариера пред използването на MRCP и MRI.

КТ на корема е най-често използваният образен метод при диагностицирането и впоследствие при оценката на тежестта на AP при възрастни. Не се препоръчва при бременни жени поради страх от радиационно излагане на плода [44]. Като цяло, CT не е предпочитаната образна форма през всички тримесечия, с оглед на малкия риск от радиация за плода.

Чрез ограничаване на времето за флуороскопия, защита на таза и плода с олово и избягване на директна рентгенография, дозата на феталната радиация може да бъде намалена значително под максимално допустимите дози. Извършването на MRCP или EE преди ERCP помага да се идентифицират пациенти, които се нуждаят от терапевтичен ERCP, като по този начин се намалява броят на ERCP [51].

Шофиране

Няколко от следните препоръки се основават до голяма степен само на експертно мнение, което не се потвърждава от двойно-сляпи, рандомизирани, контролирани проучвания. Трудностите при провеждането на такива проучвания при критично болни бременни пациенти са очевидни.

Хранене

Въпреки че могат да бъдат постигнати успешни резултати при акушерски пациенти, които се нуждаят от парентерално хранене, честотата на майчините усложнения, вторични за централно поставените централни венозни катетри, е по-висока от тази, съобщена при небременни пациенти [52]. Периферно поставените централни венозни катетри може да са за предпочитане, когато е необходимо парентерално хранене по време на бременност. Ентералното хранене чрез назоеюнално хранене е за предпочитане пред пълното парентерално хранене (TPN) [11] при пациенти с тежка AP. Ентералното хранене е физиологично, помага на чревната флора да поддържа имунитета на чревната лигавица и намалява транслокацията на бактерии, като същевременно избягва всички рискове от TPN.

Антибиотици

Управление на основната причина

Управление на литиаза: При бременни жени с камъни в жлъчката и камъни в VBP, важно решение е изборът на процедурата за изчистване на VBP от камъни. Второто решение е времето и подходът за холецистектомия [56]. Факторите, които могат да повлияят на решението, включват тримесечието на бременността, наличието или отсъствието на дилатация при BVP, холангит и тежестта на AP. Пациентите с билиарна АР трябва да бъдат изследвани за ранна холецистектомия, за да се предотврати рецидив на АП по-късно по време на бременност, когато тя може да бъде по-сериозна и опасна [25-27]. Добре уважаваната хирургическа концепция е, че вторият триместър е най-добрият период за операция, тъй като през втория триместър органогенезата е завършена и матката не е толкова голяма, че да заличава хирургичното зрение за лапароскопския подход. Холецистектомията през втория триместър е призната за безопасна както за майката, така и за плода [10,12,57].

Лапароскопската холецистектомия при бременни жени предлага всички предимства на лапароскопската хирургия при небременни пациенти: намаляване на престоя в болница, намалено използване на наркотици и бързо връщане към редовна диета, в сравнение с отворената операция при бременна жена [58]. През втория триместър гравидната матка не пречи на визуализацията на оперативното поле. Показания за операция по време на бременност са тежестта на симптомите, обструктивна жълтеница, медицински нелечим остър холецистит и перитонит.

Четири ретроспективни проучвания, сравняващи отворена и лапароскопска холецистектомия, не откриват значителна разлика в резултатите при майката и плода [12]. Gouldman et al. [59], прегледа наличната световна литература за лапароскопската холецистектомия при бременни жени и откри 107 пациенти, претърпели холецистектомия по време на бременност. Повечето са били извършени през 2-ри триместър, с 10 и 16 пациенти през 1-ви и 3-ти триместър, съответно. Преждевременното раждане е рядко, като само 2 от 16 пациенти (12,5%) съобщават през 3 триместър, развиват преждевременно раждане и се лекуват успешно с токолитици. Общите резултати са добри с отлична преживяемост при майката (100%) и плода (96%). Наскоро има становище, в което се посочва, че когато хирургическата интервенция е оправдана, лапароскопската холецистектомия може да се извърши безопасно във всеки триместър [60], но това е мнение на малцинството. Холецистектомията е желателна през втория триместър, когато органогенезата е завършена и спонтанните аборти са по-рядко срещани, отколкото през първия триместър [61].

ERCP със сфинктеротомия и почистване на камъни в жлъчните пътища е показан при пациенти с тежка АП, с холангит, със силни доказателства за персистираща жлъчна обструкция и при такива, които вече са холецистектомизирани, както и при пациенти, които са слаби кандидати за оперативно лечение [25]. Бременните жени през 1 и 3 триместър, които не са идеални кандидати за холецистектомия, попадат в последната категория. Билиарната сфинктеротомия, вместо холецистектомия, може да е подходяща, когато се открият камъни в BVP и холецистектомията трябва да бъде забавена от бременността. Доказана е ефективността на сфинктеротомията за предотвратяване на последващи епизоди на жлъчен панкреатит, като алтернатива на холецистектомията при високорискови пациенти [48,62-69]. Показанието за ERCP при пациенти с тежък панкреатит без значителна холестаза е противоречиво. Понастоящем няма доказателства, че терапевтичен ERCP се изисква при всички пациенти с жлъчна утайка по време на бременност.

Ролята на терапевтичната сфинктеротомия при лечението на бременни жени с AP без камъни при BPV остава противоречива [70]. Някои се застъпват за стентиране на жлъчните пътища, вместо да извършват сфинктеротомия и отстраняване на камъни и по този начин да елиминират усложненията, съпътстващи сфинктеротомията. Farca и сътр. [71], 10F билиарни стентове са поставени без сфинктеротомия при 10 пациенти, всички от които са имали неусложнена бременност с нормални раждания. Всички са подложени на нов ERCP с отстраняване на стент и следродилна сфинктеротомия, а камъните са отстранени през 8. При 2 пациенти стентът остава на място съответно 7 и 8 месеца, без развитие на оклузия и/или холангит. Стентирането обаче крие рискове от запушване на стента и холангит и необходимостта от втора процедура.

Хиперлипидемичен панкреатит: Хипертриглицеридемията е втората най-честа причина за AP, когато серумните триглицериди са> 1000 mg/dL. През третия триместър на бременността серумните нива на триглицеридите се повишават 3 пъти [72]. Смята се, че това се дължи на индуцирано от естрогена увеличаване на синтеза на триглицериди и секреция на липопротеини с много ниска плътност [72]. Хипертриглицеридемията може да бъде по-тежка при хора с фамилна хиперлипидемия, което ги предразполага към развитие на панкреатит [73]. Редките причини за AP, които трябва да бъдат взети предвид при диференциалната диагноза, са хиперемезис през първия триместър, хиперпаратиреоидизъм, прееклампсия и генетични мутации [74-76] и остра мастна чернодробна бременност. AP също може да усложни хода на тромботичната тромбоцитопенична пурпура по време на бременност [77] и индуцирана от бременността хипертония [78]. Лекарствата и алкохолизмът са изключително редки причини за ПА по време на бременност.

Понастоящем няма официални препоръки за лечение на хипертриглицеридемия по време на бременност. Лечението на хипертриглицеридемичен АТ е най-вече поддържащо. Включва диета с ниско съдържание на мазнини [79,80], антихиперлипидемична терапия [79,80], инсулин [79-81] (за повишаване на активността на липопротеиновата липаза), хепарин [79-81] (за увеличаване на споменатата активност) и включително плазмафереза ​​[79,82].

Завършеност

♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Родолфо Д. Алтруди