REV CHIL OBSTET GINECOL 2004; 69 (1): 48-51

панкреатит

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

ОСТРИ ПАНКРЕАТИТ ПРИ БРЕМЕННОСТ: ЦЕЛ НА КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Д-р. Pablo Sanhueza R. 1, Nicole Yaksic B. 2a, Karina Chahuán I. 1, Jaime Corvalán A. 1

1 Катедра по акушерство и гинекология, Медицински факултет, Източна централа, Университет в Чили, болница д-р Луис Тисне Броус, Чили.
2 CESFAM Игнасио Домейко, община Сантяго, Чили.
на акушерка.

Описан е клиничният случай на бременност, усложнена с остър панкреатит, подчертаваща значението на правилната диагноза и терапевтичните възможности при бременни пациенти.

35-седмична бременна пациентка с клинично подозрение за остър панкреатит и потвърждение от амилаземия от 2 236 U/L и липаземия от 1 930 U/L, се лекува консервативно. На четвъртия ден от хоспитализацията е направено цезарово сечение за фетален дистрес. Тя се развива в добро състояние и е изписана след 15 дни хоспитализация.

Острият панкреатит по време на бременност е сериозно усложнение, изискващо адекватна диференциална диагноза със сериозни патологии на бременността и провеждане на адекватно лечение за осигуряване на благополучие на майката и плода.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Остър панкреатит, бременност

35-седмична бременна жена с клинични симптоми и признаци на панкреатит, което се потвърждава с повишаване на серумните стойности на амилаза и липаза. Трябваше да се направи цезарово сечение поради фетален дистрес. Теглото на новороденото е 2450 g, оценка по Apgar 6-9 и има благоприятен резултат. Пациентът е изписан след 15 дни хоспитализация.

Острият панкреатит по време на бременност е тежко състояние, което изисква бърза диагностика и лечение, за да се осигури благополучие на майката и плода. Правилното управление на тази рядка асоциация остава от решаващо значение.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Остър панкреатит, бременност

ВЪВЕДЕНИЕ

Острият панкреатит (AP) е рядко състояние по време на бременност, срещащо се при приблизително 0,03 до 0,09% от бременните жени (1-3). Възможните причини за АП по време на бременност са същите като при пациенти без това състояние, като най-честата причина за заболяването е камъкът на жлъчните пътища (67% до 100%), свързан също с хиперлипидемия, поглъщане на лекарства, вирусни и наследствени асоциации, и в значителен брой пациенти с идиопатични причини (17%) (1-8). По отношение на литиевата болест, по време на бременност жлъчният мехур е по-голям, с по-малка подвижност и изпразването му е по-бавно, отколкото при небременни пациенти, което обуславя утаяването на твърди частици в жлъчката и образуването на камъни в жлъчката (4, 6, 9, 10).

Клиничната картина се характеризира с епигастриална коремна болка, гадене и повръщане, а в някои случаи е свързана с фебрилен синдром. Диференциалната диагноза трябва да бъде установена с остър холецистит, остър апендицит, мезентериален инфаркт, усложнена извънматочна бременност, хиперемезис гравидарум, прееклампсия и остър мастен черен дроб, наред с други патологии (3, 4, 8). Диагнозата се потвърждава със серумно измерване на амилаза или липаза, които са повишени (4, 3, 11, 12).

Лечението е подобно на това при небременни пациенти и е основно поддържащо с елективна холецистектомия след раждането, с целите на профилактика и лечение на хемодинамични промени, потискане на екскрецията на панкреаса, ограничаване на приема на храна, лечение на болка, предотвратяване на възможни инфекции и лечение на усложнения, в допълнение към изследването на състоянието на плода чрез ултразвук и наблюдение на плода (1, 4, 6). При бременни пациенти хирургичното лечение трябва да бъде запазено за тези пациенти, чието състояние се влошава въпреки консервативното лечение и може да се извърши чрез холецистектомия, която може да бъде безопасна през първия триместър и след него, ако е необходимо. (1, 3, 4, 9, 12). Съвсем наскоро хирургичното лечение чрез ендоскопска сфинктеротомия се оказа безопасна процедура и предотвратява повтарящи се жлъчни панкреатити (1, 3, 4). Ролята на лапароскопската холецистектомия остава противоречива поради различните съобщения относно резултатите от майката и плода (1, 13).

По отношение на срока на бременността, това може да се посочи в случай, че пациентът не реагира на консервативно лечение или при наличие на усложнения, произтичащи от AP (4,12). Начинът на раждане остава спорен, но някои автори са установили, че АН по време на бременност не влияе върху посочването на пътя на раждане и при липса на противопоказания за вагинално раждане се препоръчва (6,12). Рисковете за плода се дължат главно на недоносеността, която се среща в приблизително 60% от случаите (6, 12).

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

22-годишна пациентка с първа бременност, без морбидна анамнеза, с бременност 35 + 4 седмици според датата на последната менструация (LMP) и според ранен ултразвук, извършен на 9 седмици. След престъпление с храна тя се консултира в спешното отделение по майчинство на болница Сантяго Ориенте за 12-часова анамнеза за интензивна епигастрална коремна болка и многократно повръщане на храна, свързано с леки контракции на матката. При физически преглед той показа кръвно налягане 132/87 mmHg, пулс 119 в минута, аксиларна температура 36,8 ° C. Коременният преглед разкрива интензивна болезненост в епигастриума, гравирана матка, единичен плод в главна форма, сърдечен ритъм на плода (FCL) от 138 на минута, наличие на маточна динамика с ниска интензивност и честота. Гениталният преглед подчертава мека шия, изтрита 30% и 2 сантиметра пропусклива. На гръбначно ниво, съмнително положителен перкусионен юмрук се откроява на нивото на лявата костовертебрална точка.

Приета е във високорисковия акушерски отдел с диагнози: първа бременност, бременност от 35 + 4 седмици, наблюдение на остър панкреатит, заплаха от преждевременно раждане.

Лабораторните тестове разкриват: отрицателна качествена протеинурия; бели кръвни клетки 12 800/mm 3, хематокрит 37,9%, брой тромбоцити 423 000/mm 3; протромбиново време 11,5 секунди (95%); BUN 10,7; калцемия 9,7 mg/dl; креатинемия 0,8 mg/dl; директен билирубин 0,2 mg/dl; общ билирубин 0,3 mg/dl; GGT 21 IU/L; GOT/AST 84 IU/L; GPT/ALT 99 IU/L; С-реактивен протеин (CRP) 167 mg/L; LDH 410 U/L; амилаземия 2236 IU/L. Нестресов изходен регистър (RBNS): реактивен, с ниска честота и продължителност на маточната динамика.

ПА се потвърждава и тя е приета в интензивното отделение. Показан е нулев режим, парентерална хидратация, назогастрална сонда, ранитидин 50 mg на всеки 8 часа е.в. и антибиотично лечение с ампицилин 1 g на всеки 6 часа е.в. за евентуалността на преждевременно раждане.

На 12 часа след приема се прави ултразвук на корема, който показва свободна течност на нивото на инфраспленичното пространство, жлъчен мехур без камъни и фин жлъчен канал, панкреасът се визуализира частично и останалите коремни структури се виждат в нормални граници. Изследванията се допълват с BUN от 12, кратининемия 0,8 mg/dl, контрол на амилаземията 1,848 U/L, серумна липаза 1,930 IU/L и плазмени триглицериди от 241 mg/dl.

Пациентът еволюира благоприятно, със спиране на маточната динамика, класифицирайки го като лек AP според критериите на Ranson и APA CHE II. Акушерският ултразвук показва единична бременност от 35 + 4 седмици, плод в 25-ия процентил от кривата на растеж.

След 24 часа тестовете разкриват хематокрит от 37%; бели кръвни клетки при 20 900/mm3; гликемия 71 mg/dl, плазмен албумин 1,5 g/dl, за които започва парентерално хранене. След 36 часа се контролира амилаземия от 191 IU/L и CRP от 314,2 mg/L.

На третия ден се извършва RBNS, който показва нормален изходен сърдечен ритъм, с намалена дългосрочна вариабилност и спонтанно забавяне до 90 сърдечно-фетални удара в минута с продължителност 3 минути, което се възстановява спонтанно. На четвъртия ден ултразвукът показа тежки олигоамниони, така че при липса на благоприятни акушерски условия за вагинално раждане беше решено да се направи цезарово сечение. Извлича се мъжко новородено с тегло 2450 g, Apgar 6-9. По време на операцията се взема проба от перитонеална течност за изследване на Грам и култура и се започва профилактично антибиотично лечение с ципрофлоксацин 200 mg на всеки 12 часа е.в. и метронидазол 500 mg на всеки 8 часа е.в. тези, които се съхраняват 10 дни. В резултат на оцветяването по Грам се наблюдават само голям брой полиморфноядрени клетки, културата е отрицателна след 48 часа наблюдение.

Пациентът еволюира благоприятно, с регресивни тестове, с амилаземия на 4-ия и 6-ия ден на хоспитализация съответно от 122 U/L и 120 U/L.

На 7-ия ден компютърната аксиална томография разкрива течност в дясното хепаторенално и перипанкреатично пространство, панкреасът е силно разширен дифузно, особено по отношение на опашката, наличието на хиподензни области в тялото и шията, които съответстват на зоните на некроза; констатациите са съвместими с AP тип А, според класификацията на Balthazar-Ranson. Ентералното хранене започва същия ден с помощта на назоеюнална тръба, а парентералното хранене се преустановява на 9-ия ден. На 12-ия ден започва прогресивно перорално хранене. И накрая, на 13-ия ден тя е преместена в отделението и е изписана в добро състояние на 15-ия ден от приема.

Остър панкреатит по време на бременност е рядко състояние. В нашата среда има малко съобщения за тази връзка и следователно не знаем честотата й, въпреки че като се има предвид голямото разпространение на заболяването на жлъчните пътища при чилийските жени, можем да заключим, че честотата на остър панкреатит, свързан с бременност, в нашето население може да бъде по-голяма от този, докладван в международни проучвания.

Диагнозата е трудна за поставяне, главно поради ниската честота, а острият гастрит, хиперемезис гравидарум, остър мастен черен дроб на бременността и тежка прееклампсия трябва да се разглеждат като диференциални диагнози. От съществено значение е да се потвърди диагнозата със серумна амилаза или липаза и да се извърши ултразвуково изследване на жлъчния канал, както и изследване чрез компютърна аксиална томография, за да се анализира състоянието на панкреаса и да се установят прогностични критерии и тежест на заболяването. Като терапевтична мярка е необходима хоспитализация в интензивно отделение, за да се осигури възможно най-доброто консервативно лечение.

Хирургично лечение трябва да се има предвид при пациенти, при които е доказан билиарният произход и които имат усложнения въпреки консервативното лечение или в идеалния случай след раждането. Хирургичният подход трябва да бъде решен в зависимост от състоянието на пациента, гестационната възраст и опита на хирургичния екип. Лапаротомичната холецистектомия и ендоскопската енфинктеротомия се считат за относително безопасни мерки. Що се отнася до акушерското управление, състоянието на плода трябва да бъде оценено с помощта на ултразвук и електронно наблюдение на сърдечната честота на плода. Прекъсването на бременността е показано в случай на сериозно майчино усложнение или промяна на фетално-плацентарната единица.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Barthel JS, Chowdhury T, Miedema BW. Ендоскопска сфинктеротомия за лечение на жлъчнокаменна панкреатит по време на бременност. Surg Endosc 1998; 12 (5): 394-399. [Връзки]

2. Badja N, Troche G, Zazzo JF, Benhamou D. Остър панкретит и прееклампсия-еклампсия: доклад на случая. Am J Obstet Gynecol 1997; 176 (3): 707-709. [Връзки]

3. Рамин К.Д., Рамин С.М., Ричи С.Д., Кънингам Ф.Г. Остър панкреатит по време на бременност. Am J Obstet Gynecol 1995; 173 (1): 187-191. [Връзки]

4. Скот Л.Д. Жлъчнокаменна болест и панкреатит по време на бременност. Gastroenterol Clin North Am 1992; 21 (4): 803-815. [Връзки]

5. Keilson LM, Vary CP, Sprecher DL, Renfrew R. Хиперлипидемия и панкреатит по време на бременност при две сестри с мутация в липопротеин липазния ген. Ann Intern Med 1996; 124 (4): 425-8. [Връзки]

6. Beattie GJ, Keay S, Muir BB, Boddy K. Остър панкретит с образуване на псевдокиста, усложняващ бременността при пациент със съпътстваща холедохална киста. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100 (10): 957-9. [Връзки]

7. De Chalain TM, Michell WL, Berger GM. Хиперлипидемия, бременност и панкреатит. Surg Gynecol Obstet 1988; 167 (6): 469-73. [Връзки]

8. Hasselgren PO. Остър панкреатит по време на бременност. Доклад за два случая. Acta Chir Scand 1980; 146 (4): 297-9. [Връзки]

9. McKay AJ, O'Neill J, Imrie CW. Панкреатит, бременност и камък в жлъчката. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87 (1): 7-50. [Връзки]

10. Блок Р, Кели TR. Лечение на панкреатит в жлъчката по време на бременност и следродилен период. Surg Gynecol Obstet 1989; 168 (5): 426-8. [Връзки]

11. Karsenti D, Bacq Y, Brechot JF, Mariotte N, Vol S, Tichet J. Активност на серумна амилаза и липаза при нормална бременност: проспективно проучване за контрол на случая. Am J Gastroenterol 2001; 96 (3): 697-9. [Връзки]

12. Млад КР. Остър панкреатит по време на бременност: два случая. Obstet Gynecol 1982; 60 (5): 653-657. [Връзки]

13. Lanzafame RJ. Лапароскопска холецистектомия по време на бременност. Хирургия 1995; 118: 627-33. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Роман Диас # 205, ап. 205, Провиденсия

Тел .: (56-2) 22350133

Факс: (56-2) 22351294


[email protected]