AUR е внезапната, почти винаги болезнена невъзможност за доброволно уриниране въпреки пълен пикочен мехур 1 .

Важно е да се прави разлика между задържането на урина (урината се произвежда, но уринирането не се случва, защото има някакъв фактор, който я предотвратява) от анурия, която е липсата на отделяне на урина. AUR е най-честата урологична спешност на болнично ниво (в PC те са инфекции на пикочните пътища).

Може да се появи на всеки етап от живота, но се появява по-често след шестото десетилетие и появата му се увеличава значително с увеличаване на възрастта. Това е много по-често при мъжете, отколкото при жените, и въпреки че разпространението не е добре документирано при тях 2,3, скандинавско проучване разкри честота от 0,07 на 1000 жени годишно със съотношение между мъже и жени 13: 1 Четири . В две американски кохортни проучвания, проведени при мъже на възраст между 40 и 83 години, честотата е между 4,5 и 6,8 на 1000 мъже/година. Среща се при приблизително 10% от мъжете над 70 години и близо една трета от тези над 80 години.

Класификация на възможните причини

Причините за AAR могат да бъдат разделени на четири групи, които в зависимост от честотата са следните:

остро

Песни

Чрез анамнеза и физикален преглед семейният лекар може да достигне до диагностична ориентация относно възможната етиология на AUR.

При човека най-честата причина за AUR е заболяването на простатата. В анамнезата попитайте за историята на задържане на урина, ако е имало треска, дизурия, перинеална или ректална болка, както и за конституционални признаци и симптоми. Ректалният преглед, който трябва да се извърши при всички пациенти, след като AUR бъде решен, ще насочи към възможните причини (ДПХ, остър простатит, рак на простатата и др.).

При жените най-честата причина за AUR е гинекологичната патология и поради тази причина при всички пациенти трябва да се направи тазов преглед, който ще позволи да се разграничат възможни етиологии (пролапс, тазови маси, новообразувания, вулвовагинит и др.) (Таблица 4) .

Анамнеза, физикален преглед и допълнителни изследвания

Трябва да се вземе правилна анамнеза, за да се открият причините и възможните задействащи фактори:

  • Консумация на токсини: алкохол, тютюн, опиати.
  • История на задържане на урина.
  • Фармакологично лечение (вж. Таблица 2) .
  • Захарен диабет като причина за дисфункция на пикочния мехур.
  • Скорошна урологична или акушерска манипулация.
  • Скорошна операция, особено ако сте имали епидурална или спинална анестезия.
  • Травма на гръбначния мозък или травма на таза.
  • Венерически болести, които могат да доведат до стриктури.
  • Симптоми на пълнене или изпразване, които могат да предполагат инфекция на пикочните пътища или доброкачествена хиперплазия на простатата.
  • Болка в костите и конституционален синдром.

Физическият преглед трябва да включва, освен определянето на жизнените показатели, за да се изключи евентуално системно участие:

  • Палпация и перкусия на корема: пикочен мехур с повече от 150 ml урина може да бъде осезаем и податлив на перкусия, в зависимост от пациента. Ако не, преценете дали надпубисната палпация причинява болка и празно желание, което води до съществуването на по-малък балон на пикочния мехур. Също така изключете коремни маси от друг тип (бъбречни маси, новообразувания и др.).
  • Изследване на пениса: фимоза, парафимоза, стриктура на уретрата.
  • Гинекологичен преглед за изключване на пролапси при жени.
  • Ректално изследване (след като задържането на урина се реши): изключете фекаломите и оценете простатата (ДПХ, рак на простатата).
  • Неврологичен преглед: изключете централно или периферно засягане или увреждане на гръбначния мозък. Трябва да се оцени тонусът на аналния сфинктер (S2) и тонусът на мускула на леватора ани (S3-S4). Оценете чувствителността на пениса (S2), перианалната област (S2-S3), външната страна на стъпалото (S2), подметката на крака (S2-S3) и първия пръст (S3). Ако се установят разлики между една и друга област (частична чувствителност в перинеума, но липса например в долните крайници), подозирайте спина бифида или миеломенингоцеле.

Допълнителните изследвания трябва да включват, в зависимост от етиологията:

  • Анализ на утайка и посявка на урина: ако се подозира причината за пикочната инфекция. Възползвайте се от сондата, за да вземете пробата.
  • Бъбречна функция и йонограма: те обикновено се променят в случай на продължително задържане на урина; трябва да се поръча в случай на RAO за повече от 48 часа.
  • Определянето на простатно специфичен антиген (PSA) не е показано поради големия брой фалшиви положителни резултати.
  • Образни тестове: ултразвук на коремната мускулатура или компютърна томография: те обикновено не са показани за изследване на всички пациенти, но трябва да се извършват според клиничния контекст и предполагаемата диагноза. При пациенти с анамнеза за тазова травма се препоръчва ретроградна уретрограма, за да се изключи увреждане на уретрата (болнично лечение).

Лечение

Повечето пациенти с AUR могат да бъдат лекувани в PC 5. Лечението на AAR се състои в изпразване на пикочния мехур чрез катетеризация.

Може да се извърши уретрална или надпубисна катетеризация (при последната са необходими между 200 и 300 ml урина, натрупана в пикочния мехур, техниката е по-сложна и представлява по-голям риск от усложнения), но трябва да се направи възможно най-малко инвазивната техника, в Препоръчва се уретрална катетеризация за първична помощ. Ако катетеризацията не е ефективна или не може да се извърши (вж. "Противопоказания"), пациентът трябва да бъде насочен към спешното отделение. От друга страна, показанията за хоспитализация са: сепсис, бъбречна недостатъчност (която може да настъпи при AUR от многочасови еволюции), подозрение за злокачествено заболяване, компресия на гръбначния мозък и възрастни хора с ускоряващи събития (пневмония, мозъчно-съдов инцидент и др.) 6 .

Хематурия, хипотония (поради вазовагален отговор) и постобструктивна диуреза са потенциални усложнения на бързата декомпресия; обаче няма доказателства, че постепенното декомпресиране на пикочния мехур (изпразване на пикочния мехур постепенно чрез затягане на катетъра на всеки 200 ml за 15-20 минути) намалява тези усложнения 7 .

В зависимост от продължителността могат да се разграничат два типа сондажи:

  • Интермитентна катетеризация: определя се като дрениране на пикочния мехур с последващо отстраняване на катетъра. Може да се направи от самия пациент или от болногледач (предварително обучен; може да бъде полезен в случаите на пациенти с повтарящи се AUR) или медицински специалист.
  • Постоянна катетеризация: когато катетърът е оставен в пикочния мехур за период, по-дълъг от интервала между две кухини 8 .

Сондирането е противопоказано в следните случаи:

  • Остър простатит.
  • Остър уретрит, периуретрален абсцес.
  • Стриктура или скованост на уретрата (преценете индивидуално).
  • Подозрение за травматично разкъсване на уретрата.
  • Известна алергия към местни анестетици или към някой от компонентите на тръбата.

Времето за отстраняване на катетъра се препоръчва след 3 дни (1 до 3 дни при пациенти на възраст под 65 години и с идентифицирана етиология) и се препоръчва да се свърже катетъра с алфа-1-блокери: тамсулозин 0,4 mg или алфузозин 10 mg всеки 24 часа, прилагани едновременно с катетеризация, постигат спонтанно уриниране за повече от 60% на 2-3 дни, намалявайки усложненията и коморбидността, въпреки че не е ясно дали намаляват риска от рецидив на AUR и необходимостта от операция на задната простата 9 .

Систематичен преглед и последващ мета-анализ на 54 статии заключават, че използването на блокери на алфа-1-адренергичните рецептори превъзхожда плацебо при постигане на успешна евакуация при пациенти с AUR 10. Обикновено се препоръчва фармакологичното лечение да се поддържа в продължение на 4 седмици. При пациенти, които вече са имали това лечение с алфа-1-блокери, не е препоръчително да се добавят други лекарства.

Ако първият опит за отстраняване на сондата е неуспешен, премахването може да се опита отново, но ако ARO се случи отново, сондата ще бъде оставена за постоянно, докато причината бъде отстранена, ако е възможно 5. Ако няма данни за инфекция, не се препоръчва профилактично антибиотично лечение 5. Повече от 30% от пациентите с епизод на AUR ще се повторят, ако причините не се лекуват.