Клинична ревматология е официалният орган за научно разпространение на Испанското общество по ревматология (SER) и Мексиканския колеж по ревматология (CMR). Клиниката по ревматология публикува оригинални научни статии, статии, рецензии, клинични случаи и изображения. Публикуваните проучвания са предимно клинични и епидемиологични, но също така и основни изследвания.
Индексирано в:
Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Индекс на цитиране на възникващи източници), IBECS, IME, CINAHL
Следвай ни в:
CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
Костният оток е модел на ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), характеризиращ се с хипо сигнал в Т1 и хиперсигнал STIR при насищане на мазнини Т2 в костния мозък, които са последователностите, полезни в момента за тази диагноза. Неговите полета са неточни и са склонни да избледняват в периферията. Така дефинираният модел на отока е характерен за всеки възпалителен процес, който засяга костния мозък, като остри контузии на костите, остеохондрален стрес или наранявания с недостатъчност, остеит и остеомиелит, наред с много други причини. Някои имат диференциални образни характеристики, но понякога са необходими клинични данни и лабораторни тестове, за да се установи адекватна диагноза. Въпреки че повечето случаи на костен оток могат да бъдат обяснени с травма или нараняване на хрущяла, има и други случаи, в които той няма ясна етиопатогенна причина. Тази статия се фокусира върху тези причини за епифизарен костен оток, които не са ясно изразени или травматични по произход, включително първична или спонтанна некроза и преходен костен оток, както и тяхната връзка с фрактури на субхондрална недостатъчност.
Терминът остеонекроза се отнася до патологичен процес, който води до смъртта на съставните части на костния мозък (остеоцити, мастен мозък и хематопоетични). Въпреки че аваскуларната некроза, остеонекрозата, асептичната некроза и костният инфаркт са еквивалентни термини, които се превеждат като костна смърт, остеонекрозата обикновено се диференцира от костния инфаркт по местоположението си. Остеонекрозата е запазена за епифизарно засягане, което включва кортикалната кост, докато костният инфаркт е запазен за метафизодиафизарни места, при които некрозата засяга само медуларната кост.
Сега в радиологичната общност е признато, че има значителни разлики между първичната и вторичната остеонекроза. Вторичната остеонекроза е лезия с исхемичен произход и обикновено е свързана с предразполагащи фактори като травма и заболявания като алкохолизъм, кортикостероиди, инфекции, хипербаризъм, нарушения на съхранението, инфилтративни заболявания на костния мозък, нарушения на коагулацията и хематологични заболявания. Знакът на полумесец е характерният образен образец на рентгенови снимки (рентгенови лъчи) и представлява субхондралната костна фрактура, която определя стадий III остеонекроза. Характерният и най-ранният признак на ЯМР е нискосигналният пръстен в Т1 в субхондрално местоположение, който представлява репаративния интерфейс между исхемичната кост и нормалната кост (Фигура 1. Естествената му история не е добре известна, въпреки че може да има торпидна еволюция към прогресивна става щета.
Фигура 1. а и б) Първична или спонтанна остеонекроза на коляното. Сагитален T1, коронален STIR. Псевдо-удебеляването на кората представлява некротична кост от двете страни на ставата. Коронарната равнина (STIR) показва линия на вероятна субхондрална костна фрактура и интензивен костен оток. в) Коронална Т1 на тазобедрената става, показваща характерния пръстен знак на аваскуларна некроза.
При първична, спонтанна или идиопатична остеонекроза, същите тези предразполагащи фактори не съществуват и се смята, че е следствие от фрактура на субхондрална костна недостатъчност 2, 3. Тази хипотеза се основава на демонстрация на фрактури в патологични проучвания, получени от костни парчета от пациенти, получаващи протези 2, както и на случайно наличие на линии, успоредни на субхондралната кост при изследвания с ЯМР. Епидемиологичните и клиничните фактори потвърждават хипотезата и са изследвани особено в коляното: тя е свързана с напреднала възраст, затлъстяване и преобладава при жените (риск от остеопороза). Пациентите съобщават за внезапна, остра болка, която прави предполагаем механичен произход. Той има предразположение към товарната повърхност на медиалния кондил и е свързан с нараняване на менискус. Остеоартритът също е предразполагащ фактор, вероятно свързан с хондрално увреждане 5 .
При спонтанна остеонекроза огнищата на некроза се вмъкват между линиите на фрактурата и субхондралната крайна плоча, което показва, че фрактурата е основният фактор 2, 6 .
Най-честата находка при ЯМР е област на фокален хипосигнал, причиняваща фалшиво удебеляване на кората (Фигура 1). Други находки включват коригиране или депресия на субхондралното плато, пълни с течност субхондрални фрактури (еквивалентно на знака на полумесец) или субхондрални кисти.
Прогностичните критерии за ЯМР, които изглежда показват доброкачествено протичане, са липсата на фокална депресия на епифизарния контур и липсата на дълбоки линии с ниска интензивност на сигнала в кондилите. Прогресията на колапса е свързана с повредена повърхност, по-голяма от 5 cm 2 на кондила 8 .
Синдром на преходен костен оток
Терминът преходен костен оток (TOS) е сравнително нов и е измислен от Уилсън, за да определи група от 10 пациенти с болка в коляното, с рентгенова снимка без или с остеопения и с абнормен ЯМР образ, при който симптомите отзвучават спонтанно 9 .
Фигура 2. Синдром на преходен костен оток на тазобедрената става. Лявата бедрена глава и шия показват хип сигнал в Т1 последователност (а) и хиперсигнал в STIR b) без фокални лезии на субхондралната кост.
В повечето случаи на SEOT се избира консервативно лечение, въпреки че е доказано, че декомпресията е ефективна и при лечението на SEOT за намаляване на симптомите и времето за възстановяване. Интересното е, че е доказано, че е ефективен и в случай на TOS, засягащ множество тарзални кости, при които е извършена фуражна биопсия на талуса. Това обаче е кървава и малко използвана техника, тъй като SEOT е самоограничен процес, въпреки че трябва да се има предвид при пациенти, които се нуждаят от бърза реинтеграция към нормална активност.
В етиопатогенната дискусия и в диференциалната диагноза трябва да се включат аваскуларна некроза в ранните стадии, фрактури на субхондрален стрес и костен оток с биомеханичен произход, аспекти, които са разгледани по-долу.
Преходен костен оток и синдром на аваскуларна некроза
Изследванията на ЯМР с гадолиний са проведени върху хипотезата за демонстриране на зони на липса на поемане на контраст като показатели за зони на инфаркт или като ранен признак на остеонекроза, който би разграничил SEOT от остеонекроза във фазата на отока, 18 въпреки че неговата полезност в сравнение с последователностите без контраст е оскъдно.
Друга причина, която ни позволява да мислим, че остеонекрозата и SEOT са различни заболявания, е поведението на SEOT в стъпалото. На това място засегнатите кости могат да бъдат една или множество и в нито един от описаните случаи не е демонстрирана еволюция към остеонекроза. Характерните остеонекрози на костите на стъпалото, като остеонекроза на ладьовидната (болест на Кьолер или Мюлер-Вайс) и остеонекроза на талуса, са лесно разпознаваеми поради техния рентгенологичен модел.
Различната еволюция на времето предлага друга разлика. Остеонекрозата настъпва много бързо след исхемия. Патологичните проучвания показват, че между 6 и 12 часа вече има некроза на червения мозък, между 12 и 48 часа има некроза на остеоцити и остеобласти и накрая между 2 и 5 дни има мастна некроза. Първите прояви на ЯМР се появяват от този момент нататък, въпреки че не е добре известно кога се появява знакът на пръстена, въпреки че вероятно е рано. В експериментално проучване при кучета признаците при ЯМР се появяват от първата седмица и присъстват във всички случаи през четвъртата седмица. В SEOT моделът на отока остава непроменен в продължение на седмици, без този знак да се появи. Пациентите с болка в тазобедрената става обикновено имат достъп до ЯМР няколко седмици след появата на симптомите. В тези случаи, без ясни рентгенологични критерии за остеонекроза при ЯМР, не трябва да се взема предвид при диференциалната диагноза, ако се изчисли, че ранната фаза на остеонекроза не трябва да продължава повече от няколко дни.
Синдром на преходен костен оток и фрактури на субхондрален стрес
По радиологична аналогия със субхондралните фрактури се предполага, че SEOT има биомеханичен произход и съответства на реакция на стрес. Стрес фрактури могат да възникнат, ако нормалната кост получава необичаен стрес (умора или стрес фрактури) или ако нормален стрес се прилага върху отслабена кост (фрактури с недостатъчност). Освен това те могат да бъдат обратими и да се лекуват без последствия или да прогресират до остеонекроза и колапс. При стрес фрактури отокът може да бъде толкова обширен, колкото при SEOT, а диагностичният ключ е наблюдението на неправилна сигнална лента, успоредна на субхондралната кост (еквивалентно на полумесеца на рентгеновите лъчи).
Въпреки че е обичайно епифизарните фокални лезии да не се идентифицират в SEOT, фини линии, успоредни на субхондралната кост или малки фокални области на променен сигнал, могат да се видят в SEOT и да се интерпретират като субхондрални фрактури. Парадоксално е, че тези пациенти могат да се възстановят по-бързо от пациентите, които показват костен оток без субхондрални фрактури. Когато е засегната само една кост, диференциалната диагноза между SEOT и стрес фрактура може да е невъзможна и трябва да се обмисли диференциална диагноза. Може би в тези случаи клиниката изяснява дали показва внезапна и мигновена поява на болка, която показва момента на фрактурата. Тези субхондрални микролезии могат да се наблюдават и в случаи на оток на костите на стъпалото, но в тези случаи множественото костно разпределение на костния оток изяснява диагнозата към SEOT. Тези констатации не означават, че основната причина за SEOT е непременно субхондрална фрактура, тъй като това може да е следствие от първата. Всъщност получената деминерализация отслабва костта в SEOT и може да бъде по-податлива на фрактури с недостатъчност.
Субхондралните стресови фрактури се различават от тези, които възникват при аваскуларна некроза, по това, че пръстеновидният знак (реактивен ръб) не присъства извън линията на фрактурата 21 .
Костният оток може да възникне при претоварване на ставите, което е доказано при доброволци в ситуации като използване на подложки за крака за принудителна хиперпронация или при бегачи с тренировка от 50 мили на седмица 23, 24. Въпреки това, клиничната история на пациентите със SEOT обикновено не се отнася до ситуации на силен стрес, нито времето за възстановяване им наподобява това на споменатите проучвания.
Преходен костен оток и преходен синдром на остеопороза
Преходната остеопороза определя самоограничено заболяване на болки в ставите с остеопения, което става рентгенологично видимо в седмиците след появата на симптомите. Днес е признато, че преходната остеопороза и SEOT са еквивалентни термини. През първите години след описанието на синдрома възникнаха съмнения от факта, че не всички пациенти със SEOT са имали остеопороза. Няма съмнение, че откриването на остеопороза при прости рентгенови лъчи често е субективно. Рентгеновите филми не винаги са с необходимото качество и могат да затруднят диагностиката в случаите, когато остеопорозата е лека или умерена, ако няма налични сравнителни рентгенови лъчи на контралатералния крайник. В допълнение, остеопорозата може да се появи седмици след диагностицирането на SEOT, тъй като се появява при преходна остеопороза.
Синдром на преходен костен оток и рефлекторна симпатикова дистрофия
Понастоящем се разпознават диференциални характеристики между различните епифизарни лезии, показани в Таблица 1. В много случаи точното им разграничение не засяга клиничното лечение, тъй като обикновено е консервативно в не напреднали стадии, въпреки че влияе върху прогнозата. Правилната категоризация на пациентите с епифизарен костен оток ще позволи по-добро разбиране на тяхната прогноза и терапевтични възможности.
Таблица 1. Диференциални характеристики на епифизарните лезии с костен оток
RSD: рефлекторна симпатикова дистрофия; ВКЛ: остеонекроза; ЯМР: магнитен резонанс; RX: рентгенография; CRPS: сложен синдром на регионална болка; SEOT: синдром на преходния костен оток.