Включен в списание Ocronos. Т. III. Nº 1 - май 2020 г. Първоначална страница: Т. III; nº1: 15

Основен автор (първи подписал): Pousada Díaz, Miguel Ángel

Дата на получаване: 16 февруари 2020 г.

Дата на приемане: 11 март 2020 г.

Реф.: Охрони. 2020; 3 (1): 15

Автор: Мигел Ангел Поусада Диас.

Други автори: Раул Салмерон Родригес, Мануел Хесус Сантос Котан, Франсиско Хавиер Гарсия Мартин, Мария Алегрия Ледо Лусена, М. Ангелес Бонила Рамос.

Ключови думи: непоносимост към лактоза, здравно образование, медицински грижи в общността.

Обобщение

Появата на симптоми като коремна болка, метеоризъм, подуване на корема, диария, коремни звуци, гадене и повръщане след един час поглъщане на лактоза е показателно за непоносимост към лактоза. След клинично подозрение има диагностични методи като дихателен тест или орално претоварване с лактоза, за да се уточни диагнозата, тъй като тя може да бъде объркана с други патологии като раздразнително черво, малабсорбция на лактоза, ... Има широко разпространение в световен мащаб и изглежда да увеличава честотата си с нарастващото индустриално развитие. От голямо значение е човекът с непоносимост към лактоза да има познания и ефективно управление на терапевтичния си режим, за да контролира симптомите си. Поради тази причина са необходими ревизии, чиято цел е като тази, за да се поддържат актуални медицински сестри и по този начин да се даде добро здравно образование на населението. След прегледаните проучвания се приключва сходството на предоставените данни и необходимостта от продължаване на изследванията в полза на подобрения в диагностичните методи и лечение, както и да се набляга на специфични аспекти като диетата.

Въведение

Млякото и млечните продукти са широко консумирана хранителна група. Повече от шест милиарда души пият мляко и производни от него, повечето от тях в развитите страни. Общото потребление на тези видове продукти се е удвоило от 60-те години на миналия век (1).

Хората опитомиха животни като източници на мляко и млечни продукти преди повече от 10 000 години и тя се разшири до днес, когато млечната индустрия се превърна в един от най-големите сектори в съвременната хранителна индустрия (2).

Тези храни са много търсени поради високата си хранителна стойност и защото съдържат млечни протеини с висока биологична стойност. Те също имат различни количества мазнини, съставени от наситени мастни киселини, повечето от тях. Млякото е богато на витамин А, D и рибофлавин, но е бедно на желязо и ниацин и е важен източник на калций. Лактозата е основният въглехидрат, който не присъства в друг вид храна (1).

Лактозата осигурява енергия, улеснява усвояването на калций, фосфат, манган и магнезий и развитието на Грам-положителна бактериална чревна флора (бифидобактерии), предотвратявайки развитието на патогенни микроорганизми след ферментация в червата. Той също така осигурява правилния баланс на глюкоза и галактоза в тялото (1).

Храносмилането и усвояването на лактозата се извършва в тънките черва. Лактазата е ензимът, който разделя лактозата (дизахарид) на монозахариди (глюкоза и галактоза), които след това се транспортират до епителните клетки (ентероцити) чрез натриев (+)/глюкозен (галактозен) котранспортер (SGLT1). При по-високи концентрации се включва втори улесняващ транспортер (GLUT2). От ентероцитите глюкозата се придвижва в околните капиляри чрез дифузия (3).

Когато лактазата не изпълнява функцията си по някаква причина, настъпва бактериална ферментация на лактоза. Тази ферментация води до производството на газове, включително водород (H2), въглероден диоксид (CO2), метан (CH4) и късоверижни мастни киселини (SCFA), които оказват влияние върху стомашно-чревната функция (фигура 1) (3).

непоносимост

Понякога термините, свързани с метаболизма на лактозата, могат да бъдат объркани. Лактазната недостатъчност (LD) е липса на лактаза в червата. Лактозната малабсорбция (LM) се отнася до всяка причина, която причинява неуспех в смилането и/или усвояването на лактозата в тънките черва. Лактозна непоносимост (LI) е появата на симптоми като коремна болка, подуване на корема или диария при пациенти с лактозна малабсорбция след поглъщане на лактоза (3).

Малабсорбцията на лактоза (LM) е необходима предпоставка за непоносимост към лактоза (LI). Двете обаче не трябва да се бъркат и причините за симптомите трябва да се разглеждат отделно. Много хора с малабсорбция на лактоза нямат симптоми след поглъщане на стандартна порция млечни продукти, докато други развиват симптоми („непоносимост“) (4).

Вероятността за развитие на симптоми зависи от външни фактори (количество погълната лактоза, ако се поглъща с храни, които засягат чревния тракт) и вътрешни фактори (количество лактаза, ако имате коремна операция, състав на чревната микробиота). Има и фактори, които не са пряко свързани с усвояването на лактозата (тревожност, високо ниво на стрес, ...) (4).

В световен мащаб разпространението на лактозната малабсорбция е 70%. LM е по-нисък в скандинавските страни ( Метод

Проведеното проучване се състои от библиографски преглед. Библиографското търсене е извършено през януари 2020 г. Получаването на информацията чрез интернет се извършва с помощта на специализирани търсачки като Google Scholar (https: //scholar.google.es/) и база данни: PubMed, Dialnet и Cochrane библиотека. През последните шест години беше направено търсене на систематични прегледи, мета-анализи, дисертации и насоки за клинична практика относно непоносимостта към храни. Ключовите думи, описани чрез DeCS (Descriptors in Health Sciences), са непоносимост към лактоза, здравно образование и здравни грижи в общността.

Резултати и дискусия

Лактозна непоносимост (IL) се отнася до синдром, който се проявява с множество симптоми след приблизително един час поглъщане на храни с лактоза (1) (2) (4) (5) (7).

Всички прегледани мнения са съгласни с наличието на тези клинични симптоми от по-висока до по-ниска честота: коремна болка, метеоризъм, подуване на корема, диария, коремни звуци, гадене и повръщане, с разлика между пола (1-7).

Има голяма вариабилност между субектите по отношение на тежестта на симптомите в зависимост от количеството погълната лактоза и способността за усвояването й (1) (4). Повечето симптоми са причинени от повишено чревно производство на късоверижни мастни киселини, водород, въглероден диоксид и метан (3) (7).

Поглъщането на 50 g лактоза предизвиква симптоми при 80-100% от пациентите. Въпреки че тези, които се считат за много непоносими, могат да проявят симптоми само с 3 g лактоза (еквивалентно на 60-70 ml краве мляко). Повечето пациенти с непоносимост могат да понасят 10-12 g лактоза (еквивалентно на 200-250 ml мляко) без значителни симптоми (1). Други прегледи също се съгласяват, че 12g лактоза толерантност количество (2) (3) (5).

Може да има три вида непоносимост към лактоза: вроден дефицит на лактаза (рядко), първична непоносимост към лактоза (това е най-често срещаната форма и е следствие от намаляването на ензимната активност по прогресивен и постоянен начин. Намаляването на ензимната активност е рядко завършен и нивото на лактаза, което продължава, е важен фактор за развитието на симптомите.Процесът и времето, в което се проявява, са генетично предопределени, като средната възраст е най-честата между 5-7 години и максималната честота между 30 и 40 години) и вторична непоносимост към лактоза (обикновено е обратима, след като основното заболяване се реши. Еволюцията ще зависи от тежестта и продължителността на увреждането, възникнало в лигавицата) (1 -5).

След преглед на няколко систематични прегледа, всички те предполагат, че има около 70% от населението на света с първична непоносимост към лактоза, с голяма географска променливост. Смята се, че повече от 90% от азиатското население е нетърпимо и между 60-70% от афро-американците. В европейското население разпространението спада значително, достигайки 5% в страни като Швейцария и Дания (1-5) (7). В Испания той представя проценти, подобни на останалата част от Европа, някои автори ги оценяват на около 30%, като цифрите варират от 13-15%, наблюдавани в Барселона, до 32,5% в Галисия (Фигура 2) (1). Тази разлика се обяснява според историко-културна хипотеза, с необходимостта да се популяризират млечните продукти като източник на енергия в страни с по-малко слънчеви часове (1-2).

Правилната диагноза е важна за оценка на степента на непоносимост към лактоза или малабсорбция и за провеждане на правилно лечение. Клиничната история и физикалният преглед на пациента са важни, както и изборът между различните диагностични методи според характеристиките на пациента, терапевтичната цел и наличните средства (1) (3) (4).

Очевидно е, че симптоматиката сама по себе си не е полезна за диагностика на непоносимост към лактоза, тъй като няма разлики между пациенти с непоносимост и пациенти без IL. Едно проучване представя резултатите от 10 кохортни проучвания и едно контролно изследване, което изследва симптомите преди теста, свързани с непоносимост към лактоза, като се получават силно хетерогенни резултати. За диария (чувствителност 30-80% и специфичност 32-84%), коремна болка (чувствителност 0-85% и специфичност 18-73%), подуване на корема (чувствителност 0-84% и специфичност 18-96%) и за метеоризъм (чувствителност 10-0,90% и специфичност 8-89%). Тези данни показват, че само със симптоматиката преди теста е трудно да се постави правилна диагноза непоносимост към лактоза (7).

Непоносимостта към лактоза (IL) изисква лечение, основаващо се на намаляване на интензивността на симптомите и адекватно снабдяване с хранителни вещества, за да се предотвратят промени, произтичащи от липсата им (1) (3) (4).

Като общо правило при лечението на непоносимост към лактоза има четири основни принципа (1) (3-5):

  • Намалете или премахнете приема на лактоза (сирене (с изключение на проволон, швейцарски, пармезан), сметана, мляко, сладолед, кисело мляко, картофено пюре, кремове, приготвени с мляко, масло, маргарин, крем и пудинг, бешамел, млечен шоколад, някои деликатесни продукти), заместител с алтернативни хранителни вещества.
  • Дайте ензимни заместители или лактазни добавки.
  • Поддържайте приема на калций и витамин D.
  • Обучение на пациента. Той трябва да знае как да балансира диетата си, като я променя, докато дискомфортът изчезне. Много важен аспект е, че трябва да се научите да тълкувате добре етикетите на храните, за да избегнете случайно поглъщане на лактоза. Трябва да се вземат предвид не само млечните продукти, тъй като те се използват и в други видове хранителни продукти и лекарства.

Хората, които се справят без мляко и млечни продукти, се нуждаят от диетични алтернативи на някои хранителни вещества, като калций и витамин D. Други източници на калций, в допълнение към млечните продукти, биха били бобови растения (боб, грах, нахут ...) или зеленчуци, като зеле. . Спанакът и швейцарската манголд ще бъдат изключени, тъй като съдържат оксалати и блокират усвояването на минерала. Също така важни са храни от животински произход като риба (сардини, сьомга ...) или черупчести (скариди, скариди, миди ...). Витамин D може да се набави от тлъста риба, като сьомга, яйца, черен дроб ... и главно от излагане на слънце.

Пълномасленото мляко се понася по-добре от обезмаслените или полуобезмаслените млечни продукти, които съдържат по-големи количества лактоза. Приемът на млечни продукти, заедно с други храни като бисквитки, хляб и др., Също подобрява толерантността (1).

След първоначален период на изключване на лактозата (най-малко четири седмици), се препоръчва да се въведе отново в диетата в малки количества, за да се провери толерантността и адаптацията на флората на дебелото черво. Диетичният контрол зависи от засегнатите, които учат чрез проби и грешки колко лактоза могат да понасят (1) (5).

При пациенти с вторична непоносимост към лактоза, същественото е да се премахне причината, която я поражда. Лактазната активност постепенно ще се възстанови, след седмици или месеци, след като увреждането на чревната лигавица бъде потиснато (1).

Намерените различни библиографски справки ни показват консенсус по отношение на всички идиосинкразии на непоносимост към лактоза. Необходими са допълнителни изследвания на други възможни причини за този набор от симптоми, на по-специфични и по-чувствителни диагностични методи и на по-широк спектър от лечение.

В момента има по-голям брой пациенти, които са насочени към медицински сестри за тест за орално претоварване с лактоза поради симптоми, за които може да се подозира при тяхната диагноза, както и увеличаване на хората с непоносимост към лактоза в нашата среда. Поради тази причина този преглед е необходим за по-големи познания от страна на медицинските сестри и по този начин може да се обучи пациентът, който идва на нашата консултация.

Науката напредва бързо и трябва непрекъснато да обновяваме информацията, което ограничава всяко своевременно направено разследване. Трябва да продължим да актуализираме знанията си и да оценяваме с клинични изпитвания кой метод за диагностика и лечение е най-добър във всички аспекти. Необходими са изследвания, като се набляга на специфични аспекти като диета и продукти, които могат да се консумират или не.

Завършеност

Непоносимостта към лактоза е много често срещан набор от симптоми сред населението. Всички намерени библиографски справки се съгласяват по начина на определянето му, в типологиите, симптомите, патофизиологията, епидемиологията, използваните диагностични методи, както и лечението за справяне с тази непоносимост. Знанието за непоносимостта към лактоза е важно за кърменето, за да се справи с него и да играе важна роля в обучението на пациентите (основен стълб за контрол на техните симптоми).

Приложения

Фигура 1. Патофизиология на непоносимост към лактоза

Фигура 2. Глобално разпространение на хора с непоносимост към лактоза.