ОТНОШЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ, КОИТО ПРЕДСТАВЯТ ТУБЕРКУЛОСТАТИЧНА ХЕПАТОТОКСИЧНОСТ

отношение

Кармен Естебан Калво *

Аномалиите на чернодробната функция са най-честата нежелана реакция при пациенти на схеми на лечение, които включват изониазид. На практика се препоръчва ежемесечно да се оценява появата на симптоми на хепатит, а някои клиницисти също определят чернодробните ензими ASAT и ALAT преди началото на лечението и месечно по време на лечението. Прекратяването се препоръчва, когато повишението на ASAT надвишава 5 пъти нормалните стойности или когато симптомите на хепатит се появяват по-рядко.Рифампицин може също да причини хепатит 1. В началото на лечението с рифампицин това лекарство може да се конкурира с екскрецията на билирубин, така че нивата му се повишават, асимптоматична жълтеница е описана в някои случаи, по-късно, вероятно в резултат на ензимната индукция от рифампицин, производството се увеличава. на билирубин глюкуронид, с повишена жлъчна екскреция и нормализиране на нивата на билирубин 2. Рисковите фактори за туберкулозна хепатотоксичност са: възраст, алкохолизъм, недохранване, диабет, предишна анамнеза за хепатотоксичност или бъбречна недостатъчност и злоупотреба с наркотици.

Като цяло, като се има предвид появата на хепатотоксичност при пациенти, лекувани с туберкулостатични лекарства, авторите на различни прегледи препоръчват спиране на лечението, докато симптомите се възстановят и впоследствие да се въвеждат постепенно 3,7. В зависимост от тежестта на туберкулозата на пациента могат да бъдат избрани 8,10:

1. - При пациенти, които не са остро болни от туберкулоза и които развиват жълтеница и повишение на трансаминазите над 5 пъти над нормата, преустановете антитуберкулозното лечение, докато настъпи клинично подобрение, билирубин се нормализира и нивата на трансаминазите са в низходяща фаза.

2- При тежко болни пациенти с обширна белодробна туберкулоза, положителна храчка след двуседмично лечение, милиарна туберкулоза или туберкулозен менингит, поради подозрение за хепатит, предизвикан от противотуберкулозни лекарства, хепатотоксичното лечение трябва да бъде спряно. От друга страна, е необходимо да продължите да покривате лечението на туберкулоза, докато те се възстановят, с аминогликозид (стрептомицин или амикацин), етамбутол и хинолон (или флоксацин 400 mg/12h) 10 или със стрептомицин и етамбутол 3,11 с мониторинг на зрителната острота и бъбречна функция и коригиране на дозата според нивата на креатинин. След нормализиране на чернодробната жълтеница и увреждане на черния дроб ще започне режимът на последователно повторно излагане на обичайното противотуберкулозно лечение.

И накрая, при пациенти, които развият тежко чернодробно увреждане или фулминантна чернодробна недостатъчност с туберкулостатици, трябва да се приложи заместващо антитуберкулозно лечение, както в точка 2 и след нормализиране на чернодробните тестове да се анализира ползата-риск от повторното въвеждане на изониазид-рифампин с последователен режим и ако това повторно въвеждане не се счита за оправдано, прилагайте етамбутол, стрептомицин, етионамид в продължение на 18 месеца 10 .

Публикувани са най-малко три насоки за повторно въвеждане на лечение на туберкулоза:

1. - След като се възстанови от хепатит и ако пациентът се нуждае от ефективно антитуберкулозно лечение, започнете със стандартна доза изониазид през първия ден и наблюдавайте чернодробните функционални тестове 48-72 часа след експозицията. Ако дозата се понася добре, продължете лечението за още 5 дни с повторение на чернодробните функционални тестове на ден 8. Ако не настъпи неблагоприятен ефект, след 3-дневна суспензия въведете рифампин в стандартна доза (ден 12). Не прилагайте лекарства през следващите два дни, след което чернодробната функция се проверява отново (ден 15). След това рифампицин се прилага за още 5 дни и чернодробната функция се проследява отново в края на това лечение (ден 21). След това изониазид се въвежда отново с рифампин и чернодробната функция се контролира отново. Тези автори не препоръчват повторното въвеждане на пиразинамид (който също има риск от хепатотоксичност). На тези пациенти се дава и етамбутол (който не носи риск от хепатотоксичност) в обичайните дози и може да започне при повторно въвеждане на изомазидаб. .

2- Друг режим на последователно повторно въвеждане на изониазид, рифампицин и пиразинамид (след нормализиране на чернодробните функционални тестове с клинично проследяване и ежедневна чернодробна функция) се състои в започване с изониазид 50 mg/ден, нарастващ последователно до 300 mg/ден. За 23 дни ако не се появи чернодробна реакция и продължете. Ако след още 2-3 дни няма чернодробна реакция, рифампицин се добавя в доза от 75 mg/ден, увеличавайки се до 300 mg след 2-3 дни и впоследствие до 450 M, (50 Kg) в зависимост от теглото на пациента за други 2-3 дни и ако няма реакция продължете. И накрая, пиразинамид се въвежда в доза от 250 mg/ден, като се увеличава до 1000 mg след 23 дни и след това до 1500 mg (50 kg). Ако не се получи реакция към стандартна хемокрапия, лечението продължава и временно въведените антитуберкулозни лекарства се прекратяват 8,11 .

3. - Друг режим на повторно въвеждане, използван при поредица пациенти, с резултати, които ще бъдат обсъдени по-късно, е: на 4 ден билирубинът не се е увеличил и аминотрансферазите са били увеличени до 100 mg/ден. Дозата е била увеличена на 7 до 200 ден mg/ден и на ден 14 до 300 mg/ден. След 7-дневно наблюдение се въвежда рифампицин. Ако продължителността на лечението с пиразинаинид преди началото на хепатита е била по-малка от два месеца, тя също е въведена отново след наблюдение в продължение на 7 дни, че рифампицин не е изложен на риск от чернодробна токсичност. Проследяването се извършва на всеки две седмици по два пъти и след това веднъж месечно до края на лечението 12 .

Резултати от повторното въвеждане на лечение на туберкулоза при пациенти, които
са произвели хепатит по време на лечението

Поредица от 72 пациенти, лекувани с противотуберкулозни лекарства, които са развили клиничен хепатит (дефиниран като наличие на жълтеница или клинични симптоми на хепатит: неразположение, гадене, повръщане, анорексия, треска и болки в корема, заедно с нива на аминотрансфераза над два пъти горната граница на нормата ), която не включва пациенти с вирусен хепатит и такива, получаващи други потенциално хепатотоксични лекарства. Продрумни симптоми без жълтеница са налице при 29 (39%) от пациентите. Жълтеница с каквито и да е клинични симптоми се наблюдава при 44 (61%) от пациентите, има само прояви на свръхчувствителност при един пациент. Еволюцията на 72-те пациенти е била добра при 60 с отслабване на хепатотоксичността през двете седмици след започване при повечето пациенти (при 4 е продължила повече от месец). От 12 пациенти, които са прогресирали слабо, 9 са починали от чернодробни усложнения (при тези пациенти продължителността на лечението преди диагнозата хепатит е била по-дълга, отколкото при останалите). Туберкулозата не е потвърдена при 16 пациенти, а 3 са загубени за проследяване.

След суспендирането на противотуберкулозните агенти за хепатит пациентите се проследяват ежеседмично, докато клиничните и биохимичните параметри се нормализират. През този период се прилагат противотуберкулозни лекарства с нисък хепатотоксичен потенциал (стрептоиницин и етамбутол). При 44 пациенти повторното въвеждане на лечение се счита за необходимо поради доказателства за активна туберкулоза и това повторно въвеждане се извършва след клинично и биохимично разрешаване на хепатит.

Повторното въвеждане беше успешно при 41 пациенти. От тях 6 отново развиха хепатит, който изискваше оттегляне на изониазид и рифампицин, опитът за ново реинтродукция беше успешен при трима пациенти, останалите трима представиха хепатит отново и не беше направен нов опит за реинтродукция 13 .

В друга серия от 765 пациенти, лекувани от туберкулоза, 127 (16%) са имали повишение на аминотрансферазите над два пъти над горната граница на нормата. От тях 66 вече са имали повишение на AST преди лечението, въпреки че 16 са имали повишаване на трансаминазите над изходното ниво, при нито едно от тях лечението не е модифицирано за чернодробни проблеми. Други 61 пациенти с нормален изходен чернодробен профил са показали повишаване на трансаминазите по време на лечението, при 3 1 от тях лечението е продължено и е въведено по-късно, при 14 пациенти е въведено успешно и при 16 е необходим режим на лечение, различен от авторите не се уточнява. От тези 16 пациенти при 7 хепатотоксичност се възпроизвежда с пиразинамид, при 6 с изониазид, при един от комбинацията изониазид-рифампицин, а при 2 причината не е открита. От 16 пациенти, получили друга схема на лечение, 7 са починали от туберкулоза. Само двама от останалите 42 пациенти с чернодробно увреждане по време на лечение на туберкулоза са починали от туберкулоза 14 .