Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Следвай ни в:
Асцитът е патологичното натрупване на свободна течност в перитонеалната кухина, има много процеси, които могат да го причинят. Те са представени схематично в таблица 1. Най-честата причина за асцит в западните страни е чернодробната цироза, която представлява 80% от причините за асцит. Асцитът е и най-честото усложнение на чернодробната цироза, появява се на 10 години при 50% от компенсираните пациенти с цироза и оцеляването намалява при тези, които я развиват. Второ, по реда на честотата откриваме новообразувания, които са причина за 10% от асцита. Според това цирозата и неоплазията представляват 90% от причините, които произвеждат асцит.
Натрупването на асцитна течност се превръща в ситуация на излишък на натрий и вода в организма като цяло, но събитието, което предизвиква този дисбаланс, не е добре известно. В момента най-широко приетата хипотеза се нарича „теория на периферната артериална вазодилатация“, която е обобщена на Фигура 1 и която сега обясняваме.
Фиг. 1. Патогенетични механизми, участващи в производството на асцит.
При пациент с асцит, особено такъв с портална хипертония, най-чести, открихме:
1. Увеличаване на лимфата в чернодробната синусоида, която в крайна сметка се просмуква в перитонеалната кухина, когато гръдният канал не може да я източи напълно.
2. Спланхнична артериоларна вазодилатация, поради наличието на повишени стойности на глюкагон, жлъчни киселини, простагландини и азотен оксид поради намален чернодробен клирънс поради хепатоцелуларна недостатъчност. Тази вазодилатация води до: артериална хипотония, хиперволемия и намаляване на периферното съдово съпротивление.
3. Активиране на симпатиковата нервна система, което ще доведе до увеличаване на реабсорбцията на натрий в проксималната извита тръба и примка на Henle и стимулиране на антидиуретичния хормон.
4. Активиране на оста ренин-ангиотензин-алдостерон, което ще предизвика синтеза на: а) ангиотензин II, който произвежда бъбречна артериоларна вазоконстрикция, произвеждаща функционална бъбречна недостатъчност с олигоанурия, намалена натриуреза и повишена урея и креатинин, и б) алдостерон ще доведе до увеличаване на реабсорбцията на натрий в проксималната и събирателната каналче, което води до намаляване на натриурезата и увеличаване на натрия в кръвта.
5. Нарушение на бъбречната функция със следните ефекти: а) повишена тубулна реабсорбция на натрий, водеща до намалена натриуреза и повишен натрий в кръвта, и б) намалена екскреция на свободна вода, с хиперволемия, хипосмоларност и разреждане на хипонатриемия.
Техники за изобразяване
Когато количеството асцитна течност е значително, обикновената коремна рентгенова снимка показва значително отделяне на чревната луминограма, отслабване на линията на псоаса и общ вид на шлифовано стъкло 2 .
Въпреки че ултразвукът на коремната кухина е избраният метод, той, заедно с компютърна томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI), са (като цяло) извън обхвата на първичната помощ.
Това е потвърждаващият метод и позволява получаване на асцитна течност за етиологично изследване. Диагностичната парацентеза трябва да се извършва в следните ситуации: а) скоро настъпил асцит; б) ново огнище на асцит и накрая, в) асцит в комбинация с коремна болка, треска или ниска степен на треска, левкоцитоза, изменение или влошаване на клиничното състояние или заемане на пространството лезия.
Отначало тази диагностична техника избягва приложението си в първичната медицинска помощ, но поради нейната простота на изпълнение и че е допълващ потвърдителен тест за етиологията на асцита, считаме за подходящо да опишем накратко неговата техника на изпълнение и различните резултати, които могат да бъдат получени от вашето проучване.
Техниката за диагностична парацентеза се състои от:
Извършете целия тест при условия на строг стерилитет.
Инфилтрация на кожата с местна упойка.
Идеалните места за пункция са долният ляв квадрант на корема и инфраумбиликалната средна линия.
Мястото, избрано за пункцията, трябва да е матово спрямо перкусията и да се намира под нивото на асцитна въздух-течност.
Пациентът ще бъде поставен в страничен декубитус или леко в легнало положение в зависимост от пункцията в илиачната ямка или средната ключична линия.
Иглата (22 ангиокатетър) ще бъде въведена много бавно, аспирирайки с иглата в покой, за да се избегне аспирация на червата или омента. В момента, в който перитонеалната сероза бъде превишена, пациентът ще почувства болка.
Могат да се получат множество данни от изследването на асцитна течност, получена чрез парацентеза, които са обобщени в таблица 2.
Важно е да се извърши пълна кръвна картина и биохимия при тези пациенти. Бъбречната функция трябва да се изследва на изходно ниво. За това са необходими кръвна проба, която ще включва урея, креатинин, натрий и калий, и 24-часова проба от урина за определяне на електролити, креатинин, урея и осмоларност.
Основната цел на лечението на пациенти с асцит е да се постигне отрицателен баланс на натрий и вода, тоест, че вложените натрий в диетата не трябва да надвишават резултатите поради диуреза.
По принцип лечението може да се извършва амбулаторно; Таблица 3 показва случаите, в които тези пациенти трябва да бъдат изпратени в болницата. Като цяло ще разгледаме следните мерки:
Почивка в леглото и ограничаване на натрия с диета
Приемането на стойката в стойка при пациенти с цироза с асцит е свързано с интензивно активиране на ренин-ангиотензиновата система и симпатиковата нервна система, с намаляване на гломерулната филтрация и екскрецията на натрий и намаляване на реакцията на диуретиците. Следователно почивката в леглото може да бъде полезна при лечението на асцит при цироза.
Тъй като целта е да се постигне отрицателен натриев баланс, намаляването на приема на натрий в диетата до 40-60 mEq/ден изглежда достатъчно за това. Неспазването на диетата трябва да се подозира при всеки пациент, чийто обем на асцит не намалява въпреки високата екскреция на натрий в урината (натрий в 24-часова урина над 30 mEq). След като всички асцити са елиминирани, умереното ограничаване на съдържанието на натрий в диетата може да е достатъчно, за да се предотврати повторното натрупване на асцитна течност.
Ограничаването на водата трябва да бъде строго (800-1000 ml/ден), когато има разреждаща хипонатриемия (плазмен натрий под 135 mEq/l), много често срещана ситуация при пациенти с цироза и асцит.
Лечението с диуретици трябва да започне, когато след седмица почивка, диета с ниско съдържание на натрий и ограничаване на водата не се постига контрол на асцита, въпреки че при хоспитализирани пациенти дисталните и контурните диуретици обикновено започват в началото.
Най-препоръчителният режим е да започнете лечение с 40 mg/ден фуроземид и 100 mg/ден спиронолактон и впоследствие да коригирате дозата според клиничния отговор, който трябва да бъде оценен въз основа на промени в телесното тегло (със загуба на 300-500 g дневно при пациенти без периферен оток и 1000-1 500 g при пациенти с периферен оток), обем на диуреза и натриуреза. Спиронолактонът отнема 3-5 дни, за да започне своето действие и е дистален диуретик по избор при бъбречна недостатъчност. Фуроземидът започва да действа през първите 30 минути след приложението му с максимален ефект на 1-2 часа. При липса на положителен отговор след 4 или 5 дни лечение, дозата се увеличава със скорост от 40 mg фуроземид и 100 mg спиронолактон на всеки 6-7 дни, докато достигне съответно 160 и 400 mg/ден. Пациентите, които не реагират на тези дози, трябва да се считат за неустойчиви към диуретично лечение.
Торасемидът е нов диуретик с действия, подобни на фуроземид. Според проучванията, проведени върху това лекарство, изглежда, че показват по-голяма диуретична сила от фуроземид.
Сред най-важните странични ефекти, които трябва да се вземат предвид, са: а) появата на функционална бъбречна недостатъчност поради употребата на високи дози диуретици; б) метаболитна ацидоза поради употребата на дистални диуретици; в) спиронолактонът предизвиква хиперкалиемия, а дисталните диуретици - хипокалиемия, и г) спиронолактон, поради своя антиандрогенен ефект, може да доведе до болезнена гинекомастия и намалено либидо.
Медицинско лечение на неусложнен асцит
Лечението трябва да бъде индивидуализирано според възрастта на пациента и неговата функционална ситуация.
При пациенти с ниско задържане на натрий (Na> 30 mEq/24 часа в урината) диетата с ниско съдържание на натрий обикновено е достатъчна. В другата крайност, когато задържането на натрий в бъбреците е много важно, може да са необходими относително високи дози спиронолактон, свързани с фуроземид.
Контролът на лечението се основава на екскреция на натрий и загуба на тегло (Таблица 4). За това ще се определи изследване на бъбречната функция (кръв и урина) с периодичност от два до три пъти на всеки 15 дни и ще се претегля 2-3 пъти седмично.
Добър навик е да инструктирате пациента да записва теглото и отделената урина всеки ден. Ако въпреки правилното лечение пациентът не отслабне или не извърши адекватна натриуреза, диуретиците ще бъдат увеличени, както е посочено по-рано. Ако въпреки това пациентът не реагира на лечението, той трябва да бъде насочен към болницата, тъй като се счита за огнеупорен асцит към лечението.
Лечението трябва да се удължи след изчезването на асцита, тъй като диуретикът само временно коригира нарушението на бъбречната функция.
Лечение на сложен асцит
Лечението на сложен асцит, поради необходимостта от прием в болница, избягва подхода на първичната помощ. Но тъй като евентуалното изпълнение на терапевтичната парацентеза в първичната помощ започва да се поставя под въпрос, ще бъде направен кратък преглед за това.
Понастоящем евакуирането на парацентеза с интравенозна инфузия на албумин, 8 g на извлечен литър, понастоящем е предпочитано лечение за пациенти с цироза с напрегнат асцит, приети в болницата. Въпреки това, според някои автори, това е безопасна и проста практика, която може да се проведе в дома на пациента и която може да бъде поета от екипи за първична медицинска помощ, рамкирани в рамките на планираната домашна консултация.
За да се извърши, се вкарва игла, която се вкарва в кръстовището на външната трета със средната трета на въображаема линия, която би съединила пъпа с левия преден илиачен гребен и впоследствие го свързва с аспиратор. Продължителността му е около 60 минути при скорост от 185 ml/min.
Серумният албумин е избраният плазмен разширител при извършване на единична евакуационна парацентеза с повече от 5 L, тъй като честотата на ефективна хиповолемия при парацентеза под 5 L е практически еднаква, независимо от използвания разширител (полигелатини, декстран 70, декстран 40).
Други терапевтични възможности
Други техники, които могат да бъдат използвани при лечението на асцит, особено огнеупорен асцит (липса на диуретичен отговор, 400 mg спиронолактон плюс 160 mg фуроземид) напълно избягват първичната помощ и затова ги назоваваме само: а) парацентеза с отражение на асцитната течност; б) трансгугуларен интрахепатален портосистемен шънт; в) перитонеално-венозен шънт на Leveen и г) чернодробна трансплантация.
Albillos A, Iborra J, Cacho G, Calleja J. Нециротичен асцит. Медицина (Мадрид) 1996; 15: 604-610.
Бутилка MT, Simón MA. Едемно-асцитна декомпенсация на цирозата. Критерии за сложен и неусложнен асцит. Амбулаторно управление и индикации за хоспитализация. В: Монторо М, редактор. Основни гастроентерологични принципи за семейни лекари (1-во издание). Барселона: EDIKA MED, 1997; 229-238.
Chia-Ming C, Shi-Ming L, Shyn-Ming P. Ролята на лапароскопията при оценката на асцит с неизвестен произход. Gastrointest Endosc 1994; 40: 285-289.
Фернандес MG. Терапевтични нагласи при асцит. Медицина (Мадрид) 1996; 7: 445-449.
Ginés P, Arroyo V, Vargas V, Planas R, Casafont F, Panés J et al. Парацентеза с интравенозна инфузия на албумин в сравнение с перитоневенозно шунтиране при цироза с огнеупорен асцит. N Eng J Med 1991; 325: 829-835.
Gómara S, Fernández M, Sanroma P, Hazas J. Парацентеза за домашна евакуация: защо не в първичната помощ? Aten Primaria 1998; 22: 109-111.
González A, Carnevali D, Fernández I. Ascites. В: Carnevali D, Medina P, Pastor C, Sanchez MD, Satué JA, редактори. Наръчник по медицинска диагностика и терапия (3-то издание). Мадрид: Университетска болница 12 октомври 1994 г .; 471-484.
Хименес MA, Макайо ME. Пациентът с цироза. Първична помощ. Гастроентерологична практика. Мадрид: Laboratorios Vita, S.A., 1996; 39-66.
Llach J, Ginés P, Arroyo V, Rimola A, Tiró LL, Badalamendi S et al. Прогностични стойности на артериалното налягане, ендогенните вазоактивни системи и бъбречната функция при пациенти с цироза, приети в болницата за лечение на асцит. Гастроентерология 1988; 94: 482-487.
Pagana KD, Pagana TJ. Парацентеза Ръководство за диагностични и лабораторни изследвания. (2-ро издание). Барселона: Мосби-Дойма Либрос, 1996; 663-667.
Patel AS, Gordon SC. Парацентеза с голям обем при амбулаторни пациенти. Ann Intern Med 1989; 110: 325-326.
Podolsky DK, Isselbacher KJ. Алкохолен хепатит и цироза. В: Isselbacher JK, Braunwald E, Wilson JD, Martín JB, Fauci AS, Kasper DL, редактори. Харисън. Принципи на вътрешната медицина (13-то издание). Мадрид: McGraw-Hill-Interamericana на Испания, 1994; 1705-1719.
Runyon B. Грижа за пациенти с асцит. N Engl J Med 1994; 330: 337-342.
Runyon B, Montano A, Akriviadis E, Antillión M, Irving M, McHutchinson J. Градиентът на серумно-асцитния албумин превъзхожда концепцията за ексудат-трасудат в диференциалната диагноза на асцит. Ann Intern Med 1992; 117: 215-220.
Stanley MM, Ochi S, Lee KK, Nemchansky BA, Grenlee HB, Allen JL et al. Перитоневенозно шунтиране в сравнение с медицинско лечение при пациенти с алкохолна цироза и масивен асцит. N Engl J Med 1989; 321: 1632-1638.