Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Следвай ни в:
Запекът е симптом, повече от заболяване и може би най-честият от храносмилателната патология. В западните страни 90% от населението има между 3 дневни и 3 седмични изхождания; честотата на изпражненията по-ниска от тази се интерпретира като запек. Съществуването на запек обаче също трябва да се има предвид, когато пациентът изрази усилие или трудности при дефекация 1. Въпреки че често може да бъде надценяване на пациента при вариант на нормалност, това със сигурност е честа причина за консултация. Известно е, че засяга повече жени, отколкото мъже, в съотношение 3: 1, а разпространението му нараства с възрастта, достигайки 20% при възрастните 2-4. Въпреки това, въпреки това забележимо разпространение, недостигът на клинични изпитвания или систематични прегледи, извършени по отношение на потенциалните терапевтични възможности в това отношение е поразителен. Тази статия се опитва да установи практически подход към диагностичния и терапевтичен подход при запек от гледна точка на първичното здравеопазване.
Причината може да се крие както във функционална дисфункция на тазовото дъно (45-60%), така и в бавен чревен транзит (25-40%) или, по-рядко, в смес от двете (5%) и дори от време на време (8%) не може да се наблюдава причина 5,6 .
Идентифицирани са следните рискови фактори 2: бездействие, нискокалорични диети; ниски доходи и образователно ниво, както и голям брой консумирани наркотици (повече от специфичния профил на страничните или страничните ефекти на всеки от тях).
Има асоциирани заболявания, сред които са: захарен диабет; Болестта на Паркинсон и като цяло и косвено тези заболявания, които включват обездвижване.
Насочена към откриване на следните данни: тежест на състоянието, усилие за дефекация, време на еволюция; усещане за непълна дефекация; болка при дефекация; брой изхождания на седмица; диетични/стягащи лекарства и предишна употреба на лаксативи или екстрактивни маневри.
Физически преглед 5,8,9
Коремният преглед, насочен към откриване на маси, подуване на корема, звуци на червата или други, трябва да бъде насочен към откриване на каквато и да е причина, която превръща запека във вторичен симптом.
Заедно с изследването на перинеума (за откриване на съществуването на хемороиди или пукнатини, които могат да обуславят болезнена или дефекация при натоварване), той има значение при откриването на изпражнения в ректалната ампула. Ниската му прогнозна стойност го прави по-малко важен при оценката на тонуса на аналния сфинктер.
Следва да се включи следното:
Обикновена рентгенова снимка на корема. По принцип използването му не се препоръчва, освен ако се появят два или повече от следните симптоми: раздуване на корема, повишени звуци на червата, скорошни промени в ритъма на червата, предишни коремни операции, представяне при хора над 50-годишна възраст и повръщане.
Оценка на тревожност/депресия. При пациенти с остра картина такава оценка може да бъде полезна, тъй като наличието на тревожност и/или депресия влошава прогнозата на запек (дори след хирургични интервенции).
Оперативно, особено за изследователски цели, са дефинирани така наречените Римски критерии 2, от които пациентът трябва да отговаря на поне две от следните: напрежение при дефекация поне 25% от времето, твърди изпражнения най-малко 25% от време, усещане за непълна евакуация поне 25% от времето, две или по-малко изпражнения на седмица.
Въпреки това, "щамът" за дефекация присъства при повечето пациенти, независимо от причината за запека им 6. Електрофизиологичните изследвания и въпросниците са от малка полза 10,11. (За да определите вида на запека, вижте диагностично-терапевтичния алгоритъм.)
Доказателствата около лаксативите са много ограничени. Доказаната ефикасност както на фибри, така и на лаксативи не надхвърля увеличаването на броя на изпражненията на седмица с 1,4. Публикуваните систематични прегледи 3,12-14 не успяха да открият разлики в сравнителната ефективност между различните групи лаксативи (Таблици 1 и 2).
След като бъде извършен диагностичният подход, терапевтичната схема трябва да се основава на добра клинична преценка. Приблизително препоръките, които трябва да се следват, биха били 2,4-6,15-18:
1. Елиминиране на очевидни причини.
2. Като се има предвид, че е установено, че обездвижването благоприятства запека, вероятно трябва да се препоръча леко умерено упражнение или поне да се избягва подобно обездвижване като част от терапевтичния подход.
3. Може да се препоръча хранителен прием от 15 до 30 g фибри на ден (Таблица 3). Важно е да се осигури достатъчна консумация на течности, придружаващи влакното (1,5-2 л/ден); по такъв начин, че да не се препоръчва, ако не е възможно да се осигури споменатото участие.
4. Ако фибрите не се понасят, болусните лаксативи имат същия ефект и препоръката за прием на течности също е необходима.
5. Важно е да се направи терапевтичен подход според профила на пациентите, тъй като той обуславя резултата, тъй като само 20% от нарушенията на дефекацията и 35% от тези с бавен чревен транзит ще реагират на фибри.
6. Осмотичните лаксативи, като лактулоза или лактитол, трябва да се използват само когато горните алтернативи са неуспешни и показват ясно подобрение. Изглежда, че лактулозата има таван в ефекта си от 20 g (30 ml) дневно, така че по-високите дози не повишават ефикасността му.
7. Използването на омекотяващи и смазващи лаксативи е алтернатива в специфични клинични ситуации (ОМИ, инсулт, фисури, хемороиди.) Когато диетичните или болусните подобрители не са в състояние да избегнат усилията за дефекация.
8. Използването на стимулиращи лаксативи трябва да бъде ограничено до огнеупорни ситуации, когато се налага енергично действие, винаги за кратки периоди.
9. Цизаприд, прилаган непрекъснато и в дози, близки до максималната, се е доказал като ефективен при лечение на запек, въпреки че профилът му на безопасност не позволява тази индикация, ситуация, при която употребата му не се препоръчва.
10. Колхицинът, който предизвиква повишаване на чревната подвижност чрез неврогенна стимулация, също демонстрира своята ефикасност при лечението на пациенти с увреждания, с опит от 8 седмици, без усложнения.
Общият подход към лечението на този симптом в педиатрията включва следните стъпки: определете дали има фекална импакция, лекувайте го, ако съществува, започнете лечение и проведете здравно образование.
В тези ситуации на хроничен запек, преди започване на лечение с лаксативи, е необходимо да се извърши евакуация на дебелото черво, като се прилагат лекарства през устата и/или ректално, като няма ясни разлики в ефикасността между един или друг път. Физиологичен лаксатив, свързан или не с минерално масло, при високи дози може да бъде опция, въпреки че други алтернативи при високи дози също могат да бъдат ефективни.
Лечение на запек
Модификация на хранителните навици. Популяризирайте балансирана детска диета, богата на пълнозърнести храни, плодове и зеленчуци, увеличавайки съдържанието на храни, богати на фибри и течности (плодови сокове). Избягвайте прекомерната консумация на мляко, повече от 750 ml дневно, както и храни, богати на прости захари.
Здравно образование. Положително подкрепление, насочено към родителите, демистифициращи проблема. Преквалификация на червата на детето, улесняваща хода до тоалетната след всяко хранене, седнало с подпрени крака, за поне 10 минути.
Допълнителни мерки. В тези ситуации с липса на отговор на първоначалните мерки може да се наложи лечението да започне с лаксатив. При липса на доказателства, които да докажат коя алтернатива е избрана, може да се препоръча започване на лечение с болус усилвател (трици, испагула, метилцелулоза), осмотик (лактулоза, лактитол) или смазващо омекотяващо средство (докузат). Съществуват противоречия относно употребата на парафиново масло като първоначално слабително средство в педиатрията. По същия начин употребата му е противопоказана при деца под 3-годишна възраст.
Като се има предвид липсата на ефикасност, алтернативата би била използването на стимулиращ лаксатив за кратки периоди или комбинация от различни лаксативи. Базираното на клизма лечение за различно време доказа своята ефективност при превъзпитание на червата при деца.
Продължителността на лаксативното лечение при педиатрични пациенти може да се удължи с няколко месеца, до една година, с цел предотвратяване на рецидиви.
По време на бременност препоръчителната първоначална мярка, която доказано увеличава честотата на изпражненията и подобрява консистенцията на изпражненията, е да се увеличи диетата на храни, богати на фибри, като трици и тези, получени от пшеница. По същия начин се препоръчва адекватен прием на течности да се свърже с увеличаване на фибрите и да се упражнява, когато е възможно.
Когато тези мерки се провалят, използването на лаксативи за кратки периоди може да бъде полезно. Въпреки че няма консенсус коя е най-препоръчителната, първоначално биха могли да се използват болусни лаксативи, като се има предвид благоприятния им профил полза/риск в тази ситуация. Като алтернатива в тези огнеупорни ситуации стимулантните лаксативи (сена и производни) могат да се използват за кратки периоди
чиято ефективност в тази ситуация е доказана.
Неизлечимо болен 24.25
Хроничен запек се наблюдава при 40-70% от пациентите, получаващи морфин. Тази симптоматика може да се влоши от различни и различни фактори: някои неспецифични, като обездвижване, нисък прием на течности и фибри в диетата, както и от други по-специфични, като наличие на тумори, хиперкалциемия, депресия, неврологични нарушения.
При липса на данни за сравнителна ефикасност, които да демонстрират превъзходството на един лаксатив над друг в тази клинична ситуация, изборът се основава на препоръки от експертни групи въз основа на личен опит и клинични наблюдения:
Всички пациенти, получаващи опиоиди, трябва да бъдат лекувани превантивно с лаксативи, т.е. лечението трябва да започне в комбинация.
Трябва да се осигури достатъчна подвижност и достатъчен прием на течности, когато е възможно.
Препоръчително е да се свързва стимулантно слабително (сена и др.) С омекотяващо или смазващо средство (докузат и др.), Тъй като последните само в повечето случаи не са достатъчни.
Като алтернатива на docusate, някои автори препоръчват използването на лактулоза, въпреки че употребата му е ограничена от коремното раздуване, което произвежда.
Изправени пред неуспеха на тези мерки, трябва да се обмисли използването на клизми, както и ръчна евакуация на ректума.
Фекална импакция 26.27
Определя се като неподвижна маса на изпражненията в сигмоидната или ректума, тя е по-често при възрастни хора, особено обездвижена. Може да се подозира при хора с анамнеза за запек или риск от него, при които се появява огнище на диария. Освен това при възрастните хора може да причини треска, симптоми на остър корем или объркани картини.
Лечението се състои от ръчно отстраняване или клизма с гореща вода, физиологичен разтвор или минерално масло. Това може да се прилага през устата, ако няма риск от аспирация. Използването на физиологични разтвори с полиетилен гликол (PEG) показва много по-висока ефикасност от плацебо при дневен график от 1 l и продължителност до 20 дни.
Запекът е симптом, свързан с различни клинични профили, които определят терапевтичния отговор.
Първоначалната мярка при лечение на запек се основава на увеличаване на фибрите в диетата, свързани с достатъчно количество течности. Малко пациенти обаче ще реагират на тази мярка.
Използването на повишаващи болуса лаксативи е алтернатива на диетата, особено когато фибрите в диетата не се понасят. Във всеки случай терапевтичното подобрение е скромно, тъй като тези мерки ще увеличат броя на изхожданията с малко повече от едно на седмица.
Наличните данни относно разликите в ефективността между различните лаксативи са много оскъдни, така че употребата на едното или другото трябва да се оцени в контекста на клиничната ситуация.
Фигура 1 обобщава лечението на пациенти със запек като алгоритъм.