Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Следвай ни в:
Понятие и епидемиология
Терминът "ректално кървене" се отнася до емисията, ректално, на червена кръв, поради което е чисто описателен термин, който в никакъв случай не включва специфична характеристика по отношение на тежестта или местоположението на лезията, причиняваща загуба на кръв. Тази оценка трябва да се вземе предвид, тъй като тази статия за предпочитане е насочена към диагностичните и терапевтични нагласи, които трябва да се предприемат в случаи на леки кръвоизливи в долната част на стомашно-чревния тракт (като се вземе предвид големината на загубата на кръв), които точно съответстват на тези податливи ситуации за получаване на грижи в основната настройка.
Въпреки че обикновено кръвоизливите, произхождащи от горната част на храносмилателния тракт, обикновено се проявяват под формата на мелена (отлагане на черна кръв), когато храносмилателният транзит е много бърз или кръвозагубата е масивна, кръвта може да се екстернализира през ректума практически непроменена, в червено и блестящо, въпреки че в тези случаи пациентите показват значително изменение на хемодинамичния си статус (хипотония, тахикардия), поради което трябва да бъдат насочени към болница за стабилизиране, етиологична диагностика и лечение. Същият аргумент е валиден за тези пациенти, които представят епизоди на кръвотечение от долната част на стомашно-чревния тракт под формата на откровено ректално кървене със или без хемодинамични последици, при което трябва да се помни, че определянето на хематологични параметри (хемоглобин, хематокрит) може да не отразява, ако това определяне е осъзнато много рано, интензивността на загубата на кръв. Също така трябва да се вземе предвид, че описанието на характеристиките на кръвта, излъчвана от пациентите, не винаги съответства на тяхната обективна оценка, ограничение, което може да бъде смекчено с помощта на визуални референти с различни цветове 1 .
По този начин, когато се сблъскате с пациент, който се консултира за ректално кървене, първо трябва да се оцени тежестта на загубата на кръв, преди да се реши да продължи проучването в амбулаторни условия. В допълнение към интензивността на загубата на кръв, нейният времеви профил (остри срещу хронични загуби) или съществуването на свързани симптоми или признаци, които, както ще се види, могат да помогнат за поставяне на предполагаема диагноза, наред с други фактори.
Като цяло до 33% от хората съобщават, че са представили ректална кръвозагуба един или повече пъти, въпреки че само една трета до половината от тях придават на този факт достатъчно значение, за да се консултират с лекар 2. В повечето случаи ректалното кървене е вторично за хемороидалната болест 3, но е важно да се отбележи, че в някои проучвания честотата на неопластични лезии на дебелото черво (включително аденоми и колоректален рак) при пациенти на възраст над 45 години с ректално кървене става близо до 40% 4. По случайност различни проучвания показват, че в тези случаи клиничната преценка, основана на анамнеза и изолиран клиничен преглед, е малко полезна при предсказването на тежки колоректални лезии, което оправдава използването на напреднали изследвания 5 .
Таблица 1 обобщава схематично клиничните единици, най-често участващи в епизоди на ректално кървене. Както се вижда, спектърът от ситуации, които могат да се проявят по този начин, е много широк, вариращ от анални пукнатини до колоректален рак.
Фиг. 1. Хемороиди от първа степен. Анускопията превъзхожда колоноскопията за оценка на хемороидалните плексуси; обаче ретроверсията в ректума с помощта на съвременни гъвкави ендоскопи позволява адекватен оглед на хемороидите.
Аналните пукнатини се появяват на външния ръб на аналния канал, обикновено в задната средна линия. Характерно е, че присъствието му причинява повече болка, отколкото кървене и обикновено изглежда блестящо след дефекация, продължаващо минути или часове. Неговото откриване на нетипични места налага да се изключат специфични етиологии като анална травма, туберкулоза, сифилис или възпалително заболяване на червата. Общите мерки за лечение не се различават от тези при хемороидална болест. В някои случаи е възможно да се опита лечението с използване на локални апликации на нитроглицерин и инфилтрации на местни анестетици, въпреки че в случай на хронични фисури обикновено е необходимо да се извърши сфинктеротомия, за да се получи изцеление.
Друга често срещана причина за ректално кървене е дивертикуларното заболяване на дебелото черво. Въпреки че е трудно да се установят окончателни стойности, смята се, че между 3% и 5% от пациентите с дивертикулоза в даден момент имат епизоди на кървене от долната част на стомашно-чревния тракт. По принцип това са хеморагични епизоди с определена консистенция, които, въпреки че в повечето случаи са склонни да спират спонтанно.
случаите изискват болнична помощ 7. След като епизодът на кървенето е ограничен, до една четвърт от пациентите се рецидивират през следващите 4 години, 8 без налични ефективни маневри, с изключение на операцията, за намаляване на честотата на рецидиви.
Терминът ангиодисплазия на дебелото черво (фиг. 2) се отнася до съществуването на разширени и изкривени съдове в лигавицата на дебелото черво и субмукозата, факт, който се наблюдава при 1-2% от аутопсиите 9 и в повечето случаи те се установяват над дясното дебело черво . Диагнозата му се основава на ендоскопско и/или артериографско наблюдение и лечението му обикновено се хоспитализира.
Различни образувания с възпалителен характер на ректума и дебелото черво също са причина за ректално кървене, като улцерозен проктоколит, инфекциозен колит (бактериален, вирусен или амебен) (фиг. 3), болест на Crohn (фиг. 4) или актиничен проктит . В тези случаи данните, получени в анамнезата и придружаващите симптоми, обикновено дават улики за диагнозата, въпреки че, почти винаги, това ще падне върху прякото наблюдение на лигавицата с помощта на ендоскопски техники и, когато е уместно, върху хистологичното или микробиологичното изследване.
Самотна язва на ректума
Също така е сравнително рядка причина за ректално кървене. Това е образувание, свързано с промени в подвижността на мускулите, участващи в дефекацията (особено на пуборекталния мускул), което може да се появи на всяка възраст, въпреки че е по-често при млади индивиди с анамнеза за постоянен запек и често отделяне на слуз.
И накрая, необходимо е да се помни колко е важно да се отчита в случаите на ректално кървене възможността това да е проява на аденом (фиг. 5) или колоректален рак (фиг. 6). Тези лезии необичайно се проявяват като значително долно стомашно-чревно кървене, въпреки че представляват между 25% и 40% от всички епизоди на долно стомашно-чревно кървене, изискващи хоспитализация, 10 и 3-5% от всички случаи на ректално кървене. Които се консултират с лекар 11. Фактът, че лошото ректално кървене може да е проява на колоректален рак или негов предшественик, аденоматозният полип, заедно с високото разпространение на хемороидално заболяване, оправдава необходимостта от задълбочен преглед на долния храносмилателен тракт при пациенти с непроучено ректално кървене, дори когато първоначалните находки разкриват доброкачествена аноректална болест.
Оценка на пациента с ректално кървене
При някои консултации за първична медицинска помощ също има възможност за извършване на анускопия. За това е необходимо само след като го смажете, да се вкара аноскопът, отделяйки добре седалището. Веднъж поставен, аноскопът бавно се изтегля, за да се осигури добра инспекция на аналния канал, докато пациентът е инструктиран да положи малки дефекационни усилия, за да оцени по-добре степента на подуване и пролапс на вътрешните хемороиди.
След като тези основни изследвания са завършени, е удобно да се направи просто аналитично проучване, което да ни позволи да оценим наличието на анемия или микроцитоза. И накрая, във всички случаи ще е необходимо да се изследва съществуването на колоректални лезии чрез ендоскопски изследвания. Видът на изследването, което трябва да се извърши, зависи основно от възрастта на пациента, общото му състояние и наличието на рискови фактори за представяне на новообразувание. По този начин при млади пациенти без фамилна анамнеза за колоректална неоплазия и самоограничени епизоди на ректария може да е достатъчна ректосигмоидоскопия (при условие, че разкрива произхода на епизода на кървене), докато при лица на средна възраст е препоръчително да се пристъпи към изследване на цялото дебело черво с помощта на тотална колоноскопия или, когато това не е възможно, комбиниране на ректосигмоидоскопия и бариева клизма. По-напредналите изследвания, като ангиография, трябва да бъдат запазени за конкретни случаи, обикновено в болнична обстановка или по указание на специалист.