Седмият доклад за артериалната хипертония и нейното въздействие върху лечението на пациенти с хипертония
Всички права запазени
Вижте цялата страница
Дата на публикуване 12/08/03
АВТОРИ: Д-р Естебан Торес Савун - Дра Лоида Савун Джордж - Дра Одалис Валдес Арментерос - Енф. Онелия Абреу
ПОЛИКЛИНИКО "ANTONIO MACEO" ГРАД ХАВАНА, КУБА
АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ: [email protected]
СЕДМИ ДОКЛАД ЗА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТЕНЗИЯ
И НЕЙНИТЕ ОТРАЗИ НА УПРАВЛЕНИЕТО НА ХИПЕРТЕНЗИВНИЯ ПАЦИЕНТ.
Д-р Естебан Торес Савун
Д-р Лоида Савун Джордж
Дра Одалис Валдес Арментерос
Enf. Онелия Абреу
ПОЛИКЛИНИКО "ANTONIO MACEO" ГРАД ХАВАНА, КУБА
АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ: [email protected]
ЕКСПОЗИЦИЯ НА ТЕМАТА
7-ми. Докладът представлява документ, който засенчва преди всичко поради големия брой проучвания, на които се основава и, от друга страна, поради начина, по който е в разрез с предишните схеми по отношение на лечението, диагностичните критерии и споменаването на коронарни рискови фактори, сред които са класическите и новите. Това е и документ, който позволява голяма гъвкавост, многообразие от възможности и най-вече подчертава ролята на медицинската преценка и взаимоотношенията лекар-пациент като истински ключ към успешното лечение на пациенти с хипертония.
Статията, в която е изложена 7-ма. Докладът е обобщен в 7 основни аспекта, които могат да бъдат разделени на две групи:
Аспекти, свързани с диагнозата.
Аспекти, свързани с лечението.
Аспекти, свързани с диагностиката
Включва три акбита:
1. При хора над 50-годишна възраст стойностите на SAT над 140 mmHg са много по-важен сърдечно-съдов рисков фактор от повишеното диастолно налягане.
2. Рискът от сърдечно-съдови заболявания, който започва от 115/75, се удвоява с всеки 20/10 mmHg увеличение. Хората, които са нормални на 55-годишна възраст, имат 90% риск през целия живот от развитие на хипертония.
3. Лицата с SAD от 120 до 139 или DAD от 80 до 89 mmHg трябва да се считат за хипертоници и да изискват мерки за насърчаване на здравето, промяна на начина на живот за предотвратяване на сърдечно-съдови заболявания (4).
Вторият аспект е получен в резултат на проучването Framingham (8) и ни дава удивително заключение: рискът от страдание от сърдечно-съдови заболявания започва от цифри 115/75. С напредване на възрастта разпространението на хипертонията се увеличава, така че човек, който е нормален до 55-годишна възраст, има 90% шанс да стане хипертоник в даден момент от живота си. Следователно, зоната на действие на лекаря не може да бъде ограничена до хора с хипертония, но също и до хора с нормална хипертония, за да се избегне постигането на шансовете им. От друга страна, започвайки от 115/75 и с всяко увеличение от 20/10, рискът от страдание от сърдечно-съдови заболявания се увеличава два пъти, в диапазона от 115/75 до 185/115 mmHg. Тези данни са още по-тревожни, когато се анализира, че съществува непрекъсната, последователна и независима връзка между HTN и риска от страдание от сърдечно-съдови заболявания. Тъй като BP се увеличава, толкова по-голяма е вероятността от миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност, мозъчно-съдова болест и бъбречна недостатъчност (9).
Както е известно, преди да се посочи лечението на пациента с хипертония, е от съществено значение да се идентифицират определени елементи на пациента, които могат да бъдат решаващи по време на лечението, т.е. пациентът трябва да бъде оценен. Тази оценка има три основни цели: да познава начина на живот на пациента и други рискови фактори или съпътстващи състояния, които биха могли да повлияят на прогнозата и да насочват лечението, да разкрие диагнози, които могат да бъдат причина за вторична хипертония и следователно потенциално лечими. и накрая, анализирайте дали има доказателства за увреждане на целевия орган. Според този доклад сърдечно-съдовите рискови фактори са: пушене; затлъстяване, заседнал начин на живот, дислипидемия, възраст, т.е. мъж над 55 години, жени над 65 години, фамилна анамнеза за преждевременно сърдечно-съдови заболявания (мъже преди 55 години и жени под 65 години). Тук микроалбуминурията е включена като основен рисков фактор, който също е нов, и възможността да има прогнозна скорост на гломерулна филтрация по-малка от 60 ml/min (4). Няма промени в експресията на увреждане в прицелния орган или във вторичните причини за артериална хипертония.
Основната цел на 7-ми. Докладът остава непроменен по отношение на 6-ти. Доклад: намаляване на заболеваемостта и смъртността от бъбречни и сърдечно-съдови заболявания. Докладът подчертава, че ключът към посланието за пациентите с хипертония е, че те ще се възползват в резултат от намаляването на кръвното налягане, независимо дали това се случва в резултат на промени в начина на живот, лекарствена терапия или както в повечето случаи, от комбинацията от двете възможности. При пациенти с неусложнена хипертония целта е да се понижи кръвното налягане под 140/90. Ако имаше някакви съпътстващи заболявания, като диабет и хронично бъбречно заболяване, целта за постигане би била по-малка от 130/80. Този последен елемент контрастира с предишния доклад, който позволява 5 mmHg повече за диастолично кръвно налягане при диабетици, като определя цифрата на 130/85 (2). Случва се, че при хипертонична диабетна болест на сърцето хуморалните и структурните промени са по-изразени, отколкото биха могли да се очакват за всеки субект поотделно. Хипертонията увеличава риска от диабетна нефропатия при пациенти със захарен диабет тип 1, а микроалбуминурията е мощен предиктор за смъртта в тези случаи (10).
Точките, свързани с лечението съгласно обобщението на JNC, са:
1) Тиазидните диуретици могат да се използват като медикаментозно лечение при повечето пациенти с неусложнена хипертония. Някои ситуации с висок риск са специфични показания за употребата на друга група антихипертензивни лекарства от самото начало.
2) Повечето пациенти с хипертония се нуждаят от две или повече антихипертензивни лекарства, за да достигнат целевото налягане от 140/90 и 130/80 при диабетици или пациенти с хронично бъбречно заболяване.
3) Ако кръвното налягане е по-голямо от 20/10 mmHg спрямо целевото налягане, помислете за започване на терапия с две лекарства, едното от които трябва да е тиазиден диуретик .
При анализа на 7-ми. Доклад, практически е невъзможно да се избегне сравнението с неговия предшественик, т.е. 6-ти. Доклад, поради факта, че има елементи, които разкриват противоречия или откровен разрив с традиционните схеми, както беше посочено по-горе в тази работа.
Така наречените специфични показания включват сърдечна недостатъчност, след миокарден инфаркт, висок риск от коронарна болест на сърцето, диабет, хронични бъбречни заболявания и предотвратяване на рецидив на мозъчно-съдови заболявания. В такива случаи, вместо да започнете с тиазидни диуретици, може да е по-изгодно да започнете с други лекарства, според различни контролирани клинични проучвания. Например, в случай на хронично бъбречно заболяване се препоръчва да се започне с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим или с блокери на ангиотензиновите рецептори, вместо да се започне с диуретици.
Клиничното изпитване SHIELD (18) (Проучване на хипертония и ефикасността на Lotrel при хипертоници с диабет) показва, че:
1) Пациенти с диабет тип 2, които са приемали Lotrel (търговско наименование на комбинацията амилодипин/беназеприл във фиксирани дози: 2,5/10, 5/10, 5/20, 20/25 mg) са достигнали желаното налягане по-малко или равно на 130/85 (въз основа на горното от 6-ти JNC) по-бързо от тези пациенти, които са започнали с монотерапия с еналаприл и последващо добавяне на диуретик.
2) Комбинацията постига значително намаляване на систолното/диастоличното налягане в сравнение с монотерапията с еналаприл .
3) Никое лечение не показва неблагоприятен ефект върху гликемичния контрол .
4) Използването на комбинацията се понася добре.
Друго проучване: LOGIC (Lotrel Gauging Improved Control) демонстрира с тази комбинация намаляване на отока на краката и краката, което е чест ефект от монотерапията с амилодипин (19).
Може би поради хетерогенния характер на първичната хипертония (20,21) монотерапията е недостатъчна за нормализиране на кръвното налягане. Основната предпоставка на монотерапията включва увеличаване на дозата на избрания агент, докато стойностите на АН започнат да намаляват. За съжаление, това може да означава увеличаване на дозата до нива, които могат да предизвикат неблагоприятни ефекти. Въпреки това, антихипертензивната ефикасност на това отделно лекарство може да бъде смекчена поради потенциалното стимулиране на компенсаторни механизми, които действат за връщане на кръвното налягане до нивата на предварително лечение. Резултатът от тези съображения е, че поради многофакторния характер на хипертонията, лечението с повече от един вид антихипертензивни лекарства има повече смисъл. Чрез комбинирането на лекарства, които действат по различни механизми, е възможно да се постигне ефективност поради синергичното въздействие върху сърдечно-съдовата система. Комбинацията позволява използването на по-ниски дози от всяко лекарство, които обикновено са достатъчни, когато се използват в комбинация.
Въпреки споменатите предимства, монотерапията има важен елемент срещу нея: спазване на лечението от пациента. Една от причините за ниския процент на успех при монотерапия е постепенното увеличаване на дозите на предписаните лекарства, което води до продължително лечение, високи дози, повишени неблагоприятни ефекти и загуба на придържане към лечението (22). 7-ми. Докладът предлага решението на тази дилема: използване на комбинация от лекарства във фиксирана доза и е даден списък на наличните за употреба комбинации с търговски наименования. Възможностите са: инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ) и антибактериални средства, АСЕ и диуретици, блокери и диуретици на ангиотензиновите рецептори, бета-блокери и диуретици, лекарства с централно действие и диуретици и комбинации от диуретици. Значението на диуретика може да се провери дори при комбинации с фиксирани дози, които поради тяхната простота и факта, че те повишават степента на отговор на кръвното налягане, до степента, до която минимизират честотата на нежеланите ефекти, трябва да се считат за полезни, тъй като първа линия при тези пациенти, които се нуждаят от намаляване с 20/10 mmHg, за да постигнат целевото налягане.
В заключение, тези публични политики, независимо къде са приети, могат да предоставят възможност за прекъсване и предотвратяване на продължаващия и скъп цикъл на управление на хипертонията и нейните усложнения; и както твърди Мозер, в резултат на противоречията, отприщи след публикуването на 7 JNC и ALLHAT. „Несъмнено дебатите ще продължат и това може да бъде полезно (.) Без да се забравя основната цел на лечението на хипертонията. Не забравяйте, че приливът повдига всички лодки. Ако лекуваме ефективно хипертонията, повече пациенти ще бъдат лекувани с подходящи лекарства, за които е доказано, че са ефективни и всички ще се възползват. “(25).
1. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levi D. Оценка на честотата на прогресиране до хипертония при нехипертензивни участници в Framingham Heart Study: кохортно проучване Lancet 2003; 289: 2560-2572.
2. Sellen Crombet J. Артериална хипертония. Диагностика, лечение и контрол. Град Хавана: Феликс Варела; 2002 г.
3. Castaсer Herrera JF, Cеspedes Lantigua LA. По-чести сърдечни заболявания. Артериална хипертония. В: Блварес Синтес. Изчерпателни теми по обща медицина. Том II Основни привързаности на индивида в семейството и социалния контекст. Град Хавана: Медицински науки; 2001: с. 517-536.
4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jones PW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Rocella EJ. Седмият доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Докладът на JNC 7. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
5. Последен JM, Abramson JH, изд. Речник на епидемиологията. 3-то изд. Ню Йорк: Oxford University Press; деветнадесет и деветдесет и пет.
6. Izzo JL Jr, Levy D, Black HR. Клинично консултативно изявление: значение на систоличното кръвно налягане при по-възрастните американци. Хипертония 2000; 35: 1021-1024.
7. Черен HR, Elliott WJ, Neaton JD. Изходни характеристики и контрол на кръвното налягане в напреднала възраст в проучването CONVINCE. Хипертония 2001; 37: 12-18.
8. Vasan RS, Beiser A, Sesladri S. Остатъчен доживотен риск от развитие на хипертония при жени и мъже на средна възраст: Проучването на Framingham Heart. Lancet 2002; 287: 1682-1686.
9. Whelton PK, He I, Appel LJ. Първична профилактика на хипертонията: консултации за клинично и обществено здраве от Националната образователна програма за високо кръвно налягане. JAMA 2002; 288: 1882-1888.
10. Gilbert RE, Jeroms G, Cooper ME. Диабет и хипертония: Прогностични и терапевтични съображения. Кръвна преса 1995; 4 (6): 329-338.
11. Изследвания на съвместна изследователска група за превенция на хипертония. Ефекти от намесата за отслабване и намаляване на натрия върху кръвното налягане и честотата на хипертония при хора с наднормено тегло с високо нормално кръвно налягане. Arch Intern Med 1997; 157: 657-667.
12. Министерство на здравеопазването и социалните услуги на САЩ. Национални здравни институти. Диетични подходи за спиране на хипертонията (DASH). Препечатано през февруари 1999 г. Налично на: http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/nhbp/dash/new_dash.pdf. Достъп до 10 юли 2003 г.
13. Fragard RH. Предписание и резултат от физическа активност. J Cardiovasc Pharmacol 1995; 25 Допълнение: 520-527.
14. Stamler J, Caggiula AW, Grandits GA. Връзка между телесната маса и приема на алкохол, хранителни вещества, фибри и кофеин и кръвното налягане в групата за специална интервенция и обичайни грижи в проучването за интервенция с множество фактори на риска. Am J Clin Nutr 1997; 65 (suppl): 3385-3655.
15. Съвместен национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Шестият доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446.
16. Служителите и координаторите на ALLHAT за съвместната изследователска група на ALLHAT. Основен изход идва при високорискови пациенти с хипертония, рандомизирани на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим или блокер на калциевите канали спрямо диуретик. JAMA 2002; 288: 2981-2997.
17. Psaty BM, Manolio TA, Smith NL. Тенденции във времето при контрол на високото кръвно налягане и употребата на антихипертензивни лекарства при възрастни възрастни. Arch Intern Med 2002; 162: 2325-2332.
18. ЩИТ представен от: д-р Джордж Бакрис, Университетски център за хипертония Rush, Rush Presbyterian/St Luke’s Medical Center, Чикаго, Илинойс, четвъртък, 16 май 2002 г. 17-та годишна среща на Американското дружество по хипертония, 14-18 май; 2002 Ню Йорк.
19. Messerli FH, Weir MR, Neutel JM. Комбинирана терапия с амлодипин/беназеприл срещу монотерапия с амлодипин в практическа основа. Am J Hypertens 2002; 15: 550-556.
20. Kotchen TA. Генетични детерминанти на хипертония. Хипертония 2000; 36: 7-10.
21. Manning RD, Dunyong LH, Meng St. Роля на ненормални системи от азотен оксид при чувствителна към сол хипертония. Am J Hypertens 2001; 14: 12-16.
22. Клиника за живот. Помощ за съответствие. Достъпно на: http://www.lifeclinic.com/focus/blood/supply/aidsasp. Достъп до 22 юни 2003 г.
23. Flegal KM, Carroll MD, Ogelen CL, Johnson CL. Разпространение и тенденции в затлъстяването сред възрастните в САЩ, 1999-2000. JAMA 2002; 288: 1723-1727.
24. Rosenberg L, Palmer JR, Adams-Campbell LL, Rao RS. Затлъстяване и хипертония сред чернокожите жени с колеж в САЩ. J Hum Hypertens 1999; 13 (4): 237-41.
25. Moser M. Резултати от проучването ALLHAT: Приключи ли дебатът за първоначалната антихипертензивна лекарствена терапия? J Clin Hypertens. 2003; 5: 5-8