ултразвук

Безплатен достъп до актуализиран електронен договор.
Навигатор по теми по нефрологични знания.

Издание на редакционната група по нефрология на Испанското общество по нефрология.
Консултирайте се с други публикации на S.E.N.

Редактори

Карлос Нарваес Мехия, Хуан Мануел Казорла, Мануел Чебалос Гереро

Университетска болница Пуерта дел Мар, Кадис.

Клиничният ултразвук в ръцете на нефролога днес е нова концепция за някои, разбирайки това като ултразвук, приложен към различните клинични проблеми, които можем да открием в нашата обичайна практика, много различни от това, което всички знаем или правим в нашите собствени звена като като бъбречна ехография или ултразвук за съдов достъп.

Това е инструмент, който ни предлага много приложения и с минимални знания ще ни помогне да подобрим своите способности и умения като нефролози.

При пациенти с ХБН, които развиват вторичен хиперпаратиреоидизъм (HPTS), диагнозата се поставя главно чрез определяне на нивата на паратиреоиден хормон (PTH) в кръвта. Някои техники за образно изследване като ултразвук на маточната шийка, сцинтиграфски изследвания (талий, 99mTc-MIBI и 99mTc-тетрофосмин), позитронно-емисионна томография (PET) и ядрено-магнитен резонанс (MRI) могат да бъдат полезни, особено за идентифициране на местоположението на жлези, определят техния размер, оценяват функционалното им състояние и като допълнение към планирането на хирургическа интервенция [1] [2] [3].

Важно е да се отбележи, че използването и извършването на тези тестове не е от съществено значение за диагнозата, но те са от голямо значение, ако се предвижда използването на минимално инвазивна техника или ако се подозира наличието на извънматочна паращитовидна жлеза - Освен това, в случай на отрицателен резултат от локализационните проучвания, не трябва да модифицират хирургичния подход, ако е посочен, тъй като дори с подобряването на чувствителността на образните техники, те отстъпват на уменията на хирурга.

Анатомия на паращитовидните жлези

Осемдесет и пет процента от индивидите имат 4 паращитовидни жлези, две горни и две долни, които обикновено са разположени съответно зад средната горна трета и долния полюс на всеки от щитовидните лобове. 1 до 7% от хората имат само 3 паращитовидни жлези и 3 до 13% имат свръхбройни паращитовидни жлези. В последния случай жлезите обикновено са извънматочни. Тази вариация в броя и местоположението се дължи на разликите в ембриологичното развитие. Горните паращитовидни жлези произхождат от четвъртата фарингеална торба на щитовидната жлеза и изискват малко изместване, за да заемат крайното си положение, докато долните жлези се развиват от третата фарингеална торба и мигрират полюсно. В резултат на тази повишена ембриологична миграция, по-вероятно е долните паращитовидни жлези да заемат ектопично положение, отколкото горните паращитовидни жлези [2] [4].

Средно паращитовидните жлези са с дължина 2-7 mm, широчина 2-4 mm и дебелина 0,5-2 mm и тегло приблизително 40 mg (обем 0,04 cm3).

Ултразвукът на маточната шийка е първата образна техника, използвана за изследване на паращитовидните жлези и днес тя все още е силно препоръчителен метод поради своята простота и лесен достъп на практика във всички болнични центрове, ниската си цена и преди всичко гаранцията, че е нефункционален инструмент инвазивен, който в ръцете на оператор с минимален опит може да достигне достатъчна специфичност при оценката не само на местоположението, но и на размера, формата и вида на хиперплазия на паращитовидната жлеза.

От екипа. За ултразвуково изследване на паращитовидните жлези изследването трябва да се извърши с линеен преобразувател с честота между 7,5 до 12 MHz за откриване и измерване, въпреки че при пациенти със затлъстяване или с мултинодуларна гуша, използването на нискочестотен преобразувател (5 -7,5MHz). Освен това наличието на цветен доплер и мощна доплер ултрасонография може да допринесе с допълнителни данни за оценка на характеристиките на паратиреоиден възел.

От процедурата. Прегледът трябва да се извърши с пациент в легнало положение, с леко хиперекстензия на шията. Изображения от двете страни на шията трябва да се получат в поне две проекции: напречна и надлъжна.

Изследването се извършва чрез поставяне на преобразувателя в напречно положение, с маркера вдясно от пациента, поставяйки го под подчелюстната жлеза, плъзгайки се каудално към подключичната вена, използвайки сънната артерия, дългия мускул на врата и щитовидната жлеза, тъй като повечето от паращитовидните жлези ще бъдат отзад и по-ниски от щитовидната жлеза. След това ще поставим преобразувателя в надлъжно положение на нивото на сънната артерия, плъзгайки го навътре до средната линия на трахеята, маркерът на преобразувателя винаги ще сочи към главата на пациента (цефална ориентация) (Фигура 1).

След като бъде идентифицирана уголемената паращитовидна жлеза, обемът може да бъде изчислен с помощта на софтуера, включен в повечето оборудване, или ръчно с помощта на формулата за обем на елипсоидни форми:

Обем = предно-заден диаметър x напречен диаметър x надлъжен диаметър x коефициент на преобразуване.

Диаметрите се изразяват в mm. Коефициентът на конверсия е 0,529. Резултатът е в mm3, който трябва да бъде разделен на 1000, за да се получи резултатът в cm3 (cc), който съдържа по-малко цифри. Общият обем е резултат от сумата от обема на всички намерени паратиреоидни възли (Фигура 2) (Фигура 3) (Фигура 4).

Ултразвукови характеристики на паращитовидната жлеза.

Паращитовидните жлези при нормални условия не могат да бъдат визуализирани чрез ултразвуково изследване. Това се дължи на малкия им размер и на факта, че тяхната ехогенност е много хомогенна и подобна на тази на щитовидната жлеза, така че е почти невъзможно да се идентифицират [5], но когато са увеличени, паращитовидните жлези могат да се възприемат като овална твърда маса, хипоехогенна по отношение на щитовидната жлеза, с хомогенна плътност и добре дефинирани контури от ехогенна линия, която съответства на капсулата на жлезата (фигура 5) (фигура 6) (фигура 7) (фигура 8) (фигура 9). При оценка с цветен доплер, поглъщането на потока се наблюдава на нивото на контура на жлезата поради малко разпръснати съдове (Фигура 10).

Приблизително в 15-20% от случаите ехоструктурата на жлезата може да бъде хетерогенна, поради наличието на некроза и/или кръвоизлив или дори наличието на калцификати вътре, особено в големи паращитовидни жлези [2] (Фигура 11).

Няколко проучвания показаха отлична корелация между измерванията с ултразвук и теглото на резецираните жлези, а някои показаха корелация между размера на жлезата, тежестта и прогнозата за вторичен хиперпаратиреоидизъм и неговия отговор на лечението [6] [7] [8] [9 ] [10].

Показания за ултразвук на паращитовидната жлеза

Паратиреоидният ултразвук се препоръчва като диагностичен метод за следните цели:

Потвърдете наличието на паратиреоиден възел или възли при пациенти с HPTS.

Оценка, локализация и характеризиране на възлите.

Еволюционен мониторинг на паращитовидните възли.

Служи като допълващо и потвърждаващо изследване на възли, открити чрез други диагностични методи като сцинтиграфия, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс или позитронно-емисионна томография.

Оценка на обема на паращитовидната жлеза с оглед разглеждане на паратиреоидектомия.

Извършване на процедури или лечения, ръководени от ултразвук, особено при пациенти с противопоказания за операция. Изисква минимален размер от 5-10 mm, може да се извърши пункция с фина игла за аспирация (FNA) или аблация на паратиреоидни възли с перкутанна инжекция на алкохол или калцитриол [11] [12]. Няма много опит и не се прави по обобщен начин.

Чувствителност и специфичност на паращитовидния ултразвук

Като цяло, както чувствителността, така и специфичността на ултразвука при изследването на паращитовидните жлези могат да бъдат обусловени от различни фактори, което отразява голяма променливост в литературата, като е описана чувствителност в диапазона между 53% и 93%. [2] [13] [14]. Има дискусия за факторите, които могат да повлияят на местоположението на жлезата с тази техника, като например размера на аденомите, ектопичното разположение на жлезите, съжителството на заболявания на щитовидната жлеза и дори нивата на калций и PTH [6] [13] [ 14].

По отношение на специфичността, откриването на патологични паращитовидни жлези ще зависи от опита и обучението на проверяващия, в допълнение към проблемите с диференциалната диагноза, които могат да възникнат при лимфаденопатия на цервикалната верига и възлите на щитовидната жлеза, има две, които са свързани с анатомичните структури: щитовидната вена (може да пресича долната трета на щитовидния лоб и да бъде сбъркана с разширена паращитовидна жлеза) и дългият мускул на врата [2].

В проучването на Schneider et al., Публикувано през 2019 г., те правилно локализират 225 от 232 аденоми при ултразвуково сканиране, извършено от опитен ендокринолог или ендокринен хирург, като стигат до заключението, че това може да бъде достатъчно като единствен образен тест при пациенти с PPH при извършване от експерт по персонала [15] [16]. Резултатите му са отлични поради големия опит на професионалистите, които го изпълняват.

Но интересът на паращитовидния ултразвук в ръцете на нефролога надхвърля откриването и локализирането на жлезата, тъй като откриването му, освен че има прогностична стойност, може да бъде предсказващ фактор за отговора на лечението, което се среща в многобройни проучвания между увеличен обем на жлезата> 0,5cc3 и по-нисък процент на отговор на лечение с антипатироидни лекарства [7] [8] [9] [10].

Въз основа на гореизложеното е ясно, че терапевтичният подход към вторичния хиперпаратиреоидизъм трябва да бъде модифициран, в идеалния случай според резултатите от ултрасонографията: при липса на отговор на аналози на витамин D (шестмесечно лечение) или когато последните генерират странични ефекти ( хиперкалциемия или хиперфосфатемия) при пациенти с вторичен хиперпаратиреоидизъм с непокътнат PTH над 500 pg/ml и жлезиста хиперплазия (обем по-голям от 0,3cc3), трябва да се използват други терапевтични алтернативи като калцимиметици, интрагландулни инжекции на алкохол или калцитриол или хирургическа паратиреоидектомия [11 ] [12]

Паратиреоидният ултразвук, извършен в леглото на пациента, е полезна техника, която е лесна за извършване от нефролога, която може да бъде рутинно включена в изследването на пациенти с HPTS, допринасяйки за тяхното проследяване. Това може да бъде и допълваща техника за установяване на терапевтичното поведение на нашите пациенти и за оценка на отговора към лечението с антипаратироидни лекарства, с оглед навременното планиране на паратиреоидектомия или минимално инвазивни техники.