JAMA, 25 декември 2018 г. Последните публикации предполагат, че млякото и неговите производни, сиренето и киселото мляко с високо съдържание на мазнини са поне толкова здравословни, колкото аналозите им с ниско съдържание на мазнини или без мазнини, и авторите им поставят под въпрос препоръката да се избягва пълномаслено мляко и продукти, направени с него.

JAMA, 25 декември 2018 г.

обезмаслени

Изминаха 40 години, откакто федералното правителство за първи път препоръча на всички, с изключение на малките деца, да изберат млечни продукти с ниско съдържание на мазнини или без мазнини пред млечни продукти с високо съдържание на мазнини като част от общата цел за намаляване на приема на наситени мазнини и калории. Десетилетие по-късно продажбите на обезмаслено и нискомаслено мляко в САЩ надминаха тези за пълномаслено мляко за първи път, според Международната асоциация на млечните храни. И през 2010 г. Законът за здравословните деца без глад изисква от училищата да спазват диетичните препоръки и да заменят пълномасленото мляко с ароматизирано обезмаслено или нискомаслено мляко или безмаслено ароматизирано мляко.

Но някои скорошни проучвания сочат, че млякото, сиренето и киселото мляко с високо съдържание на мазнини са поне толкова здравословни, колкото техните колеги с ниско съдържание на мазнини или без мазнини, и авторите им се питат дали да препоръчат на хората да избягват пълномаслено мляко и продукти, направени с него.

„Не мисля, че има достатъчно доказателства, за да се препоръчат млечни продукти с ниско съдържание на мазнини“, казва д-р кардиологът Дариуш Мозафарян, декан на Школата по наука и политика за храненето на Фридман в университета Туфтс. Мозафарян обаче добави: "Също така не мисля, че има достатъчно доказателства, които да препоръчват пълномаслени млечни продукти.".

Въпреки че млечните продукти представляват около 10% от общите мазнини в средната диета в САЩ, "ние им отправяме препоръки въз основа на теория", каза той.

Както доказателствата сочат, че не всички хранителни източници на наситени мазнини - т.е. животни, растения и млечни продукти - са еднакви, нито всички източници на млечни мазнини, каза Мозафарян. Тъй като сиренето е ферментирало и някои кисели млека съдържат пробиотици, "те вероятно са по-добри за вас от млякото", каза той. И все пак, каза Мозафарян, учените и диетичните насоки са склонни да групират всички млечни продукти заедно. „Това е много сложна област, защото млечните продукти не са хомогенна храна“, каза д-р Франк Ху, д-р, MPH, председател на катедрата по хранене в Университета на Харвардския университет за обществено здраве T. H. Chan. „Освен това хранителните режими са много различни сред хората, които ядат млечни продукти.“.

Например, каза Ху, докато американските потребители консумират чийзбургери и пица, европейците са по-склонни да ядат сирене за самото сирене, а не като добавка към храни, които и без това са с високо съдържание на мазнини или натрий, или и двете.

Извличане на млечни продукти

Повечето доказателства за ефектите върху здравето на млечните продукти идват от наблюдателни проучвания. Едно от най-важните проучвания за връзката между приема на млечни продукти и сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) и смъртността, Проспективното проучване за градска епидемиология (PURE), включва 136 384 души на възраст от 35 до 70 години в 21 държави на 5 континента. Участниците записаха консумацията на мляко с високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на мазнини, кисело мляко и сирене на въпросник за честотата на храните в началото на проучването. По време на 9,1 години проследяване, сред участниците в проучването е имало 6 796 смъртни случая и 5855 големи сърдечно-съдови събития (смърт от сърдечно-съдови причини, нефатален инфаркт, инсулт или сърдечна недостатъчност). По-високият прием на общо млечни продукти, дефиниран като повече от 2 порции на ден, е свързан с по-нисък риск от смърт или по-голямо сърдечно-съдово събитие от липсата на прием. Авторите обаче не откриват значителна връзка между приема на млечни продукти и инфаркта и само консумацията на мляко и кисело мляко, а не сирене или масло, е свързана значително с изследваните резултати.

Пълномаслените млечни продукти изглеждаха по-защитни от обезмаслените или нискомаслените продукти, които не се предлагат в някои ЧИСТИ страни, като Индия и Южна Африка, отбелязва съавторът д-р Махшид Дехган, изследовател от населението Институт за здравни изследвания към университета, Макмастър. „В някои страни - добави Дехан - ежедневната консумация [на млечни продукти] не е част от диетата. В Малайзия хората не пият мляко и не консумират кисело мляко. " Поради тези вариации в консумацията на млечни продукти, Dehghan и неговите съавтори, включително Mozaffarian, проведоха анализ на подгрупа, за да определят дали връзките между приема на млечни продукти и резултатите са сходни във всеки регион. За да минимизират шанса за обратна причинно-следствена връзка, те изключиха хора с известни ССЗ, които може би са по-склонни да изберат млечни продукти с ниско съдържание на мазнини или без мазнини.

"Последователността на резултатите в региони със значително различен начин на живот прави по-малко вероятно объркванията, които могат да варират в различните региони, да обяснят нашите наблюдения", заключават авторите.

Проучването PURE обаче не е коригирало много социално-икономически променливи, които биха могли да повлияят на риска на хората от ССЗ и смърт, каза Ху. Например, каза той, в по-бедните развиващи се страни, "ако имате повече пари, можете да си позволите да купувате млечни продукти, меса, да ядете повече протеини, по-малко въглехидрати", което води до по-добър хранителен статус в сравнение с по-бедните хора от тези страни. С други думи, каза той, само консумацията на млечни продукти може да не заслужава признание за по-добри резултати.

Както Джон PA Ioannidis, доктор по медицина, професор в Станфордския център за изследване на превенцията, пише в неотдавнашна гледна точка на JAMA, "голямо остатъчно объркване и селективно докладване" в хранителните епидемиологични изследвания може да доведе до "неправдоподобни оценки на ползите или свързаните рискове с диета ”. Друг проблем, каза Ху, е, че най-високата категория млечни консумации в PURE е само 2 порции на ден. "Това всъщност не може да се обобщи за Съединените щати," каза той. В крайна сметка, Американските диетични насоки препоръчват 3 порции на ден (въпреки че по-малко от 20% от населението отговаря или надвишава тази цел, според доклада за насоките за 2015-2020 г.).

Разглеждайки биомаркери

Проучването PURE зависи от припомнянето на участниците от тяхната средна дневна консумация на млечни продукти през предходната година. Въпреки това, „самоотчитането на употребата може да бъде ограничено от съобщения за грешки или пристрастия“, според наскоро публикувано наблюдателно проучване, което използва различен подход. Освен това, авторите продължават, хората може да не са наясно колко млечна мазнина консумират в различни храни, включително печени продукти, сосове, пържени храни и кафе напитки.

Така че, вместо да разчитат на участниците в проучването да отчитат точно своя прием на млечни продукти, авторите разглеждат връзката между циркулиращите биомаркери на мастните киселини, открити в млечните продукти, и общата смъртност, специфичната смъртност и риска от ССЗ сред 2907 възрастни в САЩ, които нямат ССЗ когато започна проучването. Изследователите измерват концентрациите на мастни киселини на участниците в началото на проучването и след това 6 години и 13 години по-късно.

По време на 22 години проследяване нито една от мастните киселини не е свързана значително с общата смъртност. Но високите нива на един вид мастна киселина, хептадеканова киселина, са обратно свързани със ССЗ и смъртността от инсулт. Авторите обаче отбелязват, че други компоненти на млечните продукти, като протеини, лактоза и минерали, биха могли да объркат тези открития.

Мозафарян, съавтор на изследването за риска от мастни киселини и сърдечно-съдови заболявания, и Ху бяха сред авторите на скорошна статия, която изследва връзката на 3 мастни киселини (които отчасти отразяват консумацията на млечна мазнина) с риска от диабет тип 2. В техния обобщен анализ на 16 проспективни кохортни проучвания, включващи общо 63 682 възрастни, които не са имали диабет в началото, по-високите нива на мастни киселини са свързани с по-нисък риск от диабет тип 2. оценените са свързани с приема на млечните продукти, каза Ху, признавайки, че те имат ограничения. "Това е сравнително груба оценка на точното количество прием", каза той. Някои мастни киселини се произвеждат ендогенно, каза Ху. Също така, човек, който е изпил 3 чаши нискомаслено мляко, може да има по-високи нива на млечни мастни киселини, отколкото човек, който е изпил 1 чаша пълномаслено мляко.

Въпреки че биомаркерите не са перфектна мярка за прием на млечни продукти, "те са стъпка в правилната посока", каза д-р Марио Крац, преподавател в Програмата за хранителни науки в Училището за обществено здраве в Калифорнийския университет. Университет във Вашингтон, който не участва в нито едно от изследванията на биомаркери.

Освен наблюдателни изследвания

Рандомизирано контролирано проучване би избегнало възможността за объркване при наблюдателни проучвания, които разчитат на биомаркери или въпросници за честотата на храните, каза Крац. Но, добави той, когато предложи да се търси безвъзмездна помощ от Националните здравни институти за финансиране на рандомизирано проучване за изследване на здравните ефекти на млечните продукти, виден колега го посъветва да не губи време. Това е така, защото поне 1 рецензент вероятно смята, че на въпроса вече е отговорено, според техния колега.

В допълнение към надбавката за млечни продукти, на участниците беше казано да ядат това, което обикновено ядат, с изключение на това, че те не съдържат млечни продукти в допълнение към предвиденото. Тъй като хранителните дневници са ненадеждни, каза Крац, участниците в проучването получиха изненадващи обаждания от диетолози с питане какво са яли през последните 24 часа. Крац и колегите му искат да видят как различните количества и видове млечни продукти влияят върху регулирането на кръвната захар и кардиометаболитното здраве. „Всички сме развълнувани от проучването, защото наистина нямаме представа какви ще бъдат резултатите“, каза той.

Теглото има значение

Една от причините хората да избират млечни продукти с ниско съдържание на мазнини или без мазнини е, защото смятат, че консумацията на пълномаслено мляко, кисело мляко и сирене ще ги накара да напълнеят и да повишат липидите в кръвта си. "Това обаче са наистина богати източници на важни хранителни вещества", каза д-р Марсия де Оливейра Ото, асистент в катедрата по епидемиология, хуманна генетика и науките за околната среда в UTHealth School of Public Health в Хюстън и съавтор на проучване, в което са оценени биомаркери на млечна мазнина и риск от ССЗ. Всъщност, Kratz каза, че "данните никога не показват, че пълните мазнини ви карат да наддавате, допринасят за сърдечни заболявания, допринасят за метаболитни заболявания." Всъщност, добави той, "хората, които консумират млечни продукти с най-високо съдържание на мазнини в наблюдателни проучвания, обикновено са сред тези, които качват най-малко тегло.".

Това изглежда неинтуитивно, но, каза Крац, "много вероятно има някакъв компромис." Млечните продукти с ниско съдържание на мазнини или без мазнини не са толкова изобилни, колкото млечните продукти с пълномаслено мляко, така че хората биха могли в крайна сметка да пожелаят нездравословни закуски, ако изберат първите. Той обаче добави: "Никога не бих препоръчал на хората да консумират големи количества масло и сметана.".

Време ли е да промените диетичните насоки?

Министерството на земеделието на САЩ и Министерството на здравеопазването и социалните услуги на САЩ публикуват Диетични насоки за американците на всеки 5 години. Разработването на насоките за 2020-2025 г. вече е в ход и де Оливейра Ото заяви, че може би е време да прегледаме десетилетия препоръки за избора на млечни продукти с ниско съдържание на мазнини или без мазнини в пълни версии.

Но Ху, който беше част от панела, изготвил най-новите американски диетични насоки, издадени през 2015 г., продължава да подкрепя този съвет. Все още не са избрани членовете на групата, натоварени с написването на диетичните насоки за периода 2020-2025 г., но Ху каза, че не очаква от тях да променят препоръката, благоприятстваща млечните продукти с ниско съдържание на мазнини и без мазнини, вместо млечните продукти с високо съдържание на мазнини съдържание на мазнини. "От това, което мога да кажа, доказателствената база не се е променила съществено", каза той.

Наскоро Ху е съавтор на преглед на доказателствата за млечни продукти, млечни мастни киселини и превенция на кардиометаболитни заболявания. Въпреки че по-скорошни проучвания предполагат, че ползите от пълномаслените млечни продукти не са включени в техния преглед, те не биха променили заключението си, че „са необходими повече изследвания за изследване на здравните ефекти от различните видове млечни продукти. При различни популации“.

Междувременно Ху съветва: „Не подчертавайте много за едно нещо. Общият начин на хранене е много важен, а млечните продукти са само една от многото храни в нашата чиния ".

Рубин Р. Пълномаслени или обезмаслени млечни продукти? Дебатът продължава. ДЖАМА. 2018; 320 (24): 2514–2516. doi: 10.1001/jama.2018.17692