REV CHIL OBSTET GINECOL 2011; 76 (1): 15-20
ОРИГИНАЛНИ РАБОТИ
ПОСТИНЕРСИОНЕН ЕКОГРАФСКИ КОНТРОЛ НА ВЪТРЕШНОСТНОТО УСТРОЙСТВО
Даниел Велосо М. 1, Герман Лобос А. а, Норма Алисте С. б, Карла Рохас Г. б, Пилар Гарсия М. б, Паскал Патрик Мацлер. ° С
1 CESFAM Carlos Trupp и Факултет по здравни науки, Universidad Católica del Maule, Talca, Чили.
търговски инженер, CEGIS, Университет в Талка,
b Акушерки, CESFAM Carlos Trupp,
c Професор по английски език, Институт по общи изследвания, Universidad Católica del Maule, Талка, Чили.
Въведение: Вътрематочните устройства (ВМС) са обратими методи за контрацепция, широко използвани в света. Смята се, че 120 милиона жени използват спирала в света за контрацепция. Цел: Оценете рисковите фактори, които могат да бъдат свързани с неправилно поставяне на спирала. Метод: 93 пациенти от семеен здравен център в град Талка, Чили. Използвайки таблици за непредвидени обстоятелства, бяха изчислени различни мерки за асоцииране и случаите на лошо разположена спирала бяха сравнени със случаите с един или повече идентифицирани рискови фактори. Резултати: Установена е честота на неправилно разположена спирала от 15,8%, от които има 2,1% перфорация на матката, 2,1% за вградена спирала и 11,8% за низходяща спирала. Рисковите фактори за неправилно разположена спирала бяха идентифицирани като белег от цезарово сечение (RR: 2,31), трудно поставяне (RR: 3,31) и мнение за съмнителен резултат (RR: 3,64), с чувствителност 73, 3%. Заключения: Трансвагиналната ехотомография е решаващ инструмент за потвърждаване на правилното въвеждане на спирала и трябва да бъде рутинен преглед при наличие на някой от идентифицираните рискови фактори.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Вътрематочно устройство, рискови фактори, трансвагинално ултразвуково сканиране
Заден план: Вътрематочните устройства (ВМС) са обратими методи за контрол на раждаемостта, които са широко използвани в целия свят. Смята се, че 120 милиона жени използват спирала в света като контрацептив. Цел: За оценка на рисковите фактори, които могат да бъдат свързани с неправилно поставяне на спиралата. Методи: Пробата включва 93 пациенти от Семеен здравен център, Талка, Чили. Използвайки таблици за извънредни ситуации, бяха изчислени различни мерки за асоцииране и случаите на неправилно разположена спирала бяха сравнени със случаите, когато бяха идентифицирани един или повече рискови фактори. Резултати: Открихме честота от 15,8% от неправилно разположената спирала, от които 2,1% представени с маточна перфорация, 2,1% с вграждане на спиралата и 11,8% с низходяща спирала. Идентифицирахме следните рискови фактори за неправилно разположена спирала: цезарово сечение (RR: 2,31), затруднение при вмъкване (RR: 3,31) и мнение на практикуващия за несигурен резултат (RR: 3,64), с чувствителност 73,3%. Заключения: Трансвагиналният ултразвук е решаващ инструмент за потвърждаване на правилното поставяне на спирала и трябва да се счита за рутинен преглед, когато е налице някой от идентифицираните рискови фактори.
КЛЮЧОВА ДУМА: Вътрематочно устройство, рискови фактори, трансвагинална ехография
ВЪВЕДЕНИЕ
Вътрематочните устройства (IUDs) са контрацептивни методи (1), използвани в силно променлив дял в различни страни (2). В Чили се използва от около 55% от жените, включени в системата на общественото здраве (3).
Вътрематочната спирала предлага най-доброто съотношение на ефективност на разходите (4), така че трябва да е на първо място сред наличните опции за контрацептивни методи (CAM) (5). Рискът от възпалително заболяване на таза (PID) е 1-2 събития на 1000 жени годишно, подобно на риска от потребители без спирала (6). Вътрематочната спирала не увеличава риска от тръбно безплодие, извънматочна бременност и PID (7). Последни изследвания съобщават за IUD репродуктивна загуба от 40% (8).
Най-широко използваната медна спирала в Чили е T-Cu 380A, одобрена от FDA (9). Контрацептивният механизъм на действие на медните спирали е разнообразен (10), дори може да инхибира транспорта на сперматозоиди (11).
Прекомерното кървене и болката са неблагоприятни ефекти на спиралата (12), която се появява при 1/1000 вмъквания и може да надвишава честотата от 1/100 вмъквания (13), в зависимост от променливи като опит на оператора, размер и положение на матката, наличие на малформации на матката и следродилен период или период след аборт (14).
Ръководствата на Lippes (15) бяха много полезни за контрола на правилното положение на спиралата заедно с рентгенографията. В момента трансвагиналният гинекологичен ултразвук е златният стандарт за контрол на спиралата. Различни автори са използвали разстоянието между горния край на устройството и очното дъно на матката, очното дъно на ендометриума и от ендометриума-миометриума, като показатели за правилното положение на спиралата (16,17).
Основната цел на настоящото проучване е да се оценят рисковите фактори, които могат да бъдат свързани с неправилно въвеждане на спирала с помощта на ултразвук.
ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ
В звено за първично здравеопазване в град Талка, Чили, беше проведено кохортно проучване на жени, които отговарят на критериите за подбор на СЗО и Националните норми за репродуктивност на Министерството на здравеопазването (MINSAL) (18) за използване на спирали, в които е вмъкнат T-Cu 380A. Участваха общо три акушерки, упълномощени и обучени да извършват процедурата за поставяне на спирала и специалист по гинекология и акушерство. Акушерка беше обучена и обучена за ултразвуков контрол,
който е извършил оценките с ултразвуков апарат за вагинален преобразувател в същия ден на поставяне. Приложен е инструмент за оценка на рисковите фактори за лошо вмъкване с клинични променливи (таблица I) и ултразвукови променливи (таблица II). Считаме за правилно разположение на спиралата (in situ), когато надлъжният й клон е изцяло в ендометриалната кухина, като ендометриалното дъно се приема като проксимална граница, а ендоцервикса като дистална граница, определена като точка на преход между ендометриалния слой и ендоцервикална линия. Лошо разположената (хетеротопна) спирала се счита за такава, която не отговаря на това условие, като се разделя на понижена спирала (надлъжният клон заема ендоцервикса за по-голяма дължина от разстоянието от проксималния край до фундуса на ендометриума), вградена (всяка част от устройството преминава през ендометриума) и извънматочна или извънматочна (спиралата е излязла извън границите на маточната сероза).
За да се противопостави независимостта или връзката между номиналните категориални променливи, беше извършен описателен анализ въз основа на непредвидени таблици, като се вземе предвид позицията на спиралата чрез ултразвук като референтна променлива (0 = in situ, 1 = хетеротопична) и като променливи на контраста различни рискови фактори за клинични и ултразвукови променливи: брой вагинални раждания (NPV), брой цезарови сечения (NPC), инсерционен номер (NIN), положение на матката по клиника (PUC), хистерометрова хистерометрия (HPH), мнение за резултата от инсерцията (ORI), степен на трудност на инсерцията (GDI), положение на матката чрез ултразвук (PUE), хистерометрия чрез ултразвук (HPE). Определението на променливите е представено в таблица III.
За статистическия анализ данните бяха събрани в електронна електронна таблица и анализирани в програмата SPSS 15. Те бяха организирани в двойни таблици (непредвидени таблици), където всеки запис представлява критерий за класификация (или категориална променлива). По този начин честотата (броят на случаите) се появява в полета с информация за връзката между двата критерия. Таблица IV показва таблиците за непредвидени ситуации, където във всички случаи променливата на реда е позицията на спиралата чрез ултразвук (PDIUE). Хи-квадратът на Пиърсън (X 2) е използван за измерване на независимостта или асоциацията между променливите и интензивността на асоциацията (19). Бяха анализирани променливите с оценка на относителния риск, с 95% доверителен интервал и 5% ниво на значимост.
Проучени са общо 93 жени, на които е поставена спирала на T-Cu 380A ВМС между март 2008 г. и август 2009 г., епидемиологичният профил на който е описан в таблица V. Честотата на лошо разположената спирала непосредствено след поставяне на трансвагинален ултразвук е 15,8%. От тях честотата на перфорация и инкрустация на спиралата в миометриума е 2,1%. Двата случая на перфорация са били асимптоматични по време на процедурата, за които се съобщава, че са трудни и със съмнение относно нейния резултат: единият остава в везикутеринното пространство по отношение на белега от цезарово сечение, а другият остава в задната култура торбичка. По-късно и двата случая са разрешени чрез лапароскопия и съответно кулдотомия. Двете спирали, вградени в миометриума, бяха отстранени чрез сцепление върху водачите без усложнения. 11,8% бяха частично понижени, заемайки част от ендоцервикса. От тях 2 са извлечени, тъй като повече от половината от клона му е открит в цервикалния канал, в останалата част спиралата е оставена на място (9 случая) (Таблица V).
Наблюдавана е статистически значима интензивност на асоцииране между позицията на спиралата чрез ултразвук (референтна променлива) и мнението за резултата от вмъкването (ORI) и степента на трудност при вмъкване (GDI), и двете при р стойност
Наблюдавана е и статистически значима интензивност на асоцииране между референтната променлива и броя на ражданията с цезарово сечение (NPC), при р стойност
При групиране на променливите с един или повече статистически значими фактори за клинична асоциация, открити в таблица VI (GDI, ORI, NPC), разглеждани като риск за случаи на PDIUE в двойна таблица, беше установено, че в случай на положителен тест за рискови фактори, има 73,3% вероятност жените с "хетеротопна" спирала да бъдат открити, а при отрицателен тест има 92,6%, че спиралата е "in situ" (Таблица VII).
В литературата са описани множество рискови фактори за перфорация на матката, много от тях без ясна основа. В Турция, проучване на Ca-liskan et al (14), с извадка от 8343 жени, използващи TCu380A, анализира множество рискови фактори като паритет, предишни аборти, цезарово сечение, време за поставяне след раждането и опит на оператора. Тя можеше да намери вмъкването като рисков фактор преди 6 месеца след раждането. В нашето проучване, за разлика от работата на Caliskan, открихме, че предишното белези от цезарово сечение е рисков фактор за „хетеротопна“ спирала [RR: 2,31; 95% CI 1,24 - 4,31; p = 0,026].
В литературата не е намерена информация за мнението на оператора относно трудността на процедурата или усещането за очаквания резултат. Има само доклади за препоръки относно техниката и необходимото обучение на здравния персонал (2,9,10,18), но в нито едно от тези проучвания становището на оператора относно процедурата за поставяне не се счита за рискови фактори.
В нашето проучване установихме, че най-важните рискови фактори за "хетеротопни" спирали зависят от мнението на оператора. Степента на трудност [RR 3.31; 95% CI 1,53 - 7,15; p = 0,008] и степента на удовлетворение [RR 3,64; 95% CI 1,65 - 8,04; p = 0,005], докладвано от оператора за резултата от процедурата за поставяне, както и анамнеза за белег от цезарово сечение образуват триада със значителен риск, с чувствителност 73,3% и отрицателна прогнозна стойност 92,6%, което прави идентифициране на тези променливи от голямо значение.
Ние не включваме като възможни променливи, вмъкване веднага след раждането или вмъкване преди 3 месеца от пуерпериума, тъй като тази практика е изключителна в нашата работна единица.
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Поради високата честота на хетеротопна спирала, открита от нашата група (15,8%), ултразвукът е за нас много важен инструмент в контрола след вмъкването на спиралата и трябва да се извършва рутинно. Идентифицирането на един или повече рискови фактори за неправилно поставена спирала, като предишен белег от цезарово сечение, трудна процедура за въвеждане или съмнения относно резултата от процедурата, правят ултразвуков контрол задължителен веднага след поставянето. Необходимо е многоцентрово проучване, за да се отговори дали рисковите фактори, идентифицирани от нашата група, се повтарят в останалата част от здравната мрежа.
ПРИЗНАВАНИЯ: Авторите са благодарни за подкрепата на семейния здравен център Carlos Trupp (CESFAM) от Талка и Центъра за изследвания в управлението на здравни институции (CEGIS) на Университета в Талка.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. КОЙ. 2006. Справочна информация за майчината смъртност. Световна здравна организация, Отдел за семейно здраве. Женева, Италия. [Връзки]
2. d'Arcangues В. Използване на вътрематочни средства за контрацепция в световен мащаб. Контрацепция 2007; 65: 389-95. [Връзки]
3. МИНСАЛ. Жизненоважна статистика. Министерството на здравеопазването на Чили. Сантяго, Чили: MINSAL; 2005, 83-92 стр. [Връзки]
4. Асоциация на специалистите по репродуктивно здраве. Нехормонални методи за контрацепция: кратко справочно ръководство за клиницистите. Вашингтон, окръг Колумбия: ARHP; 2006. [Връзки]
5. Американски колеж по акушерство и гинекология. Опции за контрол на раждаемостта за жени - вътрематочни устройства (IUDs). Вашингтон, окръг Колумбия: ACOG; 2007. [Връзки]
6. Stubbs E, Schamp A. Доказателствата са в. Защо спиралите все още нямат? Възприятия на семейните лекари за риска и индикациите. Can Fam Physician 2008; 54: 560-6. [Връзки]
7. Gold M, Johnson L. Вътрематочни устройства и юноши. Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20: 464-9. [Връзки]
8. Inal MM, Ertopcu K, Ozelmas I. Оценката на 318 случая на вътрематочна бременност с вътрематочно устройство. Eur J Contracept Reprod Health Care 2005; 10: 266-71. [Връзки]
9. Еванс А.Т. Наръчник по акушерство. Седмо издание. Филаделфия, Пенсилвания. Липинкот Уилямс и Уилкинс, 2000; 91-9. [Връзки]
10. Alvares F, Brache V, Fernández E. Нови прозрения за начина на действие на вътрематочните контрацептивни средства при жените. Fertil Steril 1988; 49: 768-73. [Връзки]
11. Salamanca A, Carrillo M, Beltrán E, Clavero P. Трансвагинална сонографска оценка на субендо-метриално-миометриалната контрактилитет при жени с помощта на освобождаващо мед вътрематочна апаратура. Контрацепция 2008; 77: 444-6. [Връзки]
12. Fantasy H. Възможности за вътрематочна контрацепция. J Obs Gyn Neonat Nurs 2008; 37: 375-83. [Връзки]
13. Anderson K, Ride-Blomqvist E, Lindell K, Odlind V, Milson I. Перфорация с вътрематочни раздели. Доклад от шведско проучване. Контрацепция 1998; 57: 251-5. [Връзки]
14. Caliskan E, Oztürk N, Dilbaz BO, Dilbaz S. Анализ на рисковите фактори, свързани с маточната перфорация от вътрематочни устройства. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 150-5. [Връзки]
15. Lippes J. Разработване на пластмасова бримка и инструкции за поставяне на вътрематочна бримка. Материали от Първата международна конференция за вътрематочна контрацепция. Фондация Excerpta Medica 1962, Международна конгресна серия 54: 69-145. [Връзки]
16. Kratochwil A. Utrachall diagnostik in der gynäkologies. Gynäkologie 1976; 9: 166-80. [Връзки]
17. Faundes D, Perdigao A, Faundes A, Bahamondes L, Petta CA. Т-образните спирали се настаняват в тяхното положение през първите 3 месеца след поставянето. Контрацепция 2000; 62: 165-8. [Връзки]
18. МИНСАЛ. Национални норми за регулиране на плодовитостта. Министерството на здравеопазването на Чили. Сантяго, Чили: MINSAL; 2007. [Връзки]
19. Cerda J, Villarroel L. Интерпретация на хи-квадрат теста (X 2) в педиатрични изследвания. Rev Chil Pediatr 2007; 78: 414-7. [Връзки]
20. Пиърсън К. По критерий, че дадена система от отклонения от вероятната в случай на корелирана система от променливи е Duch, може основателно да се предположи, че е възникнала от произволна извадка. Философско списание 1900; 50: 157-75. [Връзки]
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons
Роман Диас # 205, ап. 205, Провиденсия
Тел .: (56-2) 22350133
Факс: (56-2) 22351294