Каква е честотата на рецидиви на кървене след менопауза при жени, които имат тънък ендометриум по време на първи епизод на постменопаузално кървене? Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87: 89-93.

постменопавазно

VAN DOORN HC, TIMMERMANS A, OPMEER BC, ET AL, ЗА ХОЛДАНСКОТО ИЗСЛЕДВАНЕ В ПОСТМЕНОПАВАЗНО КРЪВЪРЕНИЕ.

Ниво на доказателство: II-2

Жените с постменопаузално кървене и тънък ендометриум имат нисък процент на повтарящи се кръвоизливи, но тези с рецидиви са с висок риск от злокачествено заболяване, според това проспективно кохортно проучване от Холандия. Проучването проследява 249 жени (средна възраст 61,8 години; SD 6,9) с първия епизод на постменопаузално кървене, които не използват хормонална терапия (HT) и имат дебелина на ендометриума по-малка или равна на 4 mm, измерена чрез трансвагинален ултразвук ( TUV). За повечето жени (181) се извършва само TVU и се следва бъдещо управление, но за част проби от ендометриума се правят в офиса с устройство за вземане на проби от ендометриума (52 жени) или с хистероскопия и/или дилатация и кюретаж (D&C; 16 жени).

От ноември 2005 г. до февруари 2006 г. са прегледани медицинските досиета, за да се определи дали пациентите са се завърнали с повтарящо се кървене. Тези пациенти са оценени съгласно местния болничен протокол, който включва само TUV, проба от ендометриума в кабинета, хистероскопия и D&C, или някаква комбинация от тези тестове.

Проучването е имало за цел да изследва честотата и значимостта на рецидивиращо кървене след менопауза при жени с диагноза дебелина на ендометриума по-малка или равна на 4 mm след първия епизод на постменопаузално кървене. Оценени са честотата на рецидивиращо кървене, потенциалните рискове и диагнозата, поставена след рецидивиращо кървене.

След проследяване средно 174 седмици (диапазон, 4-250 седмици), 25 пациенти (10%) са имали повтарящо се кървене. Средното време за рецидив е 49 седмици. Не са открити характеристики на пациента, свързани с повтарящо се кървене или време до рецидив. Пациентите с хистероскопия и/или D&C при започване на работа са били изложени на по-висок риск от рецидивиращо кървене, отколкото пациенти без тези процедури, но при тези пациенти не е установено злокачествено заболяване. Ендометриален карцином е открит при двама пациенти с повтарящо се кървене и злокачествен меланом е открит при трети. Резултатите подкрепят ограничителното управление на диагнозата при жени с постменопаузално кървене и тънкият ендометриум накрая предполага проучването.

Коментар. Последователно, големи многоцентрови проучвания на кървещи жени в постменопауза показват, че дебелината на ехото на ендометриума (TVU) (= 4 mm) има много висока отрицателна прогнозна стойност за изключване на рак или хиперплазия. Северното проучване1 е 100%. В това проучване нито една от изследваните 1168 жени, които са имали дебелина на ендометриума по-малка или равна на 4 mm, не е имала злокачествено заболяване. В италианско проучване2 отрицателната прогнозна стойност е 99,79% (само двама от 930 пациенти с дебелина на ендометриума = 4 са имали злокачествено заболяване).

TVU непрекъснато работи по-добре от смукателната биопсия. В случаите на жени с известен рак на ендометриума, които са били подложени на биопсия на Pipele, само 2,5% (1 от 40) са загубени в Stovall et al.3, но 16% (11 от 65) са загубени в Guido4 и 33% (12 от 37 ) се изгуби в този на Ferry5. И все пак в клиничната практика често се задава въпросът какво да се прави с жената, която има постменопаузален епизод на кървене с ехо на ендометриума с дебелина 4 мм и след това има друг епизод на кървене. Тази статия от холандските изследователи разглежда тази важна тема с няколко съобщения за вкъщи:

1. Като цяло 41% (249 от 607) от жените с начален епизод на постменопаузално кървене са имали дебелина на ендометриума по-малка или равна на 4 mm.

2. От тези жени 10% (25 от 249) са имали втори епизод на кървене (средно проследяване 174 седмици) със средно време до рецидив 49 седмици.

3. 8% от жените (2 от 25) с повтарящо се кървене са имали карцином на ендометриума.

Това обаче представлява само 0,18% (2 от 249) от първоначалната „тънка ендометриална кохорта“).

4. Затлъстяването, хипертонията или диабетът не предсказват кой ще кърви отново.

Нито възрастта, нито времето на менопаузата.

Авторите заключават, че рецидивът на кървене след първия епизод е нисък (10%) за повече от три години, но когато кръвоизливът бъде открит при 8%, той ще има карцином на ендометриума. По този начин повтарящото се кървене е индикация за по-интензивно търсене от обикновения TUV. Също така, тези, които ще кървят отново, не могат да бъдат предсказани от който и да е традиционен рисков фактор.

Стивън Р. Голдщайн, д-р
Професор по акушерство и гинекология
Медицински факултет на Нюйоркския университет
Ню Йорк, Ню Йорк
Член на Настоятелството на NAMS
Упълномощен специалист по менопауза на NAMS

Препратки

1. Karlsson B, Granberg S, Wikland M, et al. Трансвагинална ултрасонография на ендометриума при жени с постменопаузално кървене - скандинавско многоцентрово проучване. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1488-1494.
2. Ferrazzi E, Torri V, Trio D, Zannoni E, Filiberto S, Dordoni D. Сонографска дебелина на ендометриума: полезен тест за прогнозиране на атрофия при пациенти с постменопаузално кървене. ¡Италианско многоцентрово проучване. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 315-321.
3. Stovall TG, Photopulos GJ, Poston WM, Ling FW, Sandles LG. Вземане на проби от ендометриален пипел при пациенти с известен ендометриален карцином. Obstet Gynecol 1991; 77: 954-956.
4. Guido RS, Kanbour-Shakir A, Rulin MC, Christopherson WA. Вземане на проби от ендометриален пипел. Чувствителност при откриване на рак на ендометриума. Reprod Med 1995; 40: 553-555.
5. Ferry J, Farnsworth A, Webster M, Wren B. Ефикасността на биопсията на ендометриума на Pipelle при откриване на ендометриален карцином. Aust N Z J Obstet Gynecol 1993; 33: 76-78.