хирургия

Включен в банката с въпроси на 13.06.2019 . Категории: Хирургия, Храносмилателни .

Бариатрична хирургия при декомпенсирани пациенти с цироза. Първоначалният въпрос на потребителя беше "Бариатричната хирургия противопоказана ли е при декомпенсирани пациенти с цироза? Ако може да се извърши, каква техника трябва да се направи при тези пациенти?" Бариатрична хирургия при декомпенсирани пациенти с цироза.

След преглед на избраните документи стигнахме до заключението, че бариатричната хирургия би била противопоказана при пациенти с декомпенсирана цироза на черния дроб, тъй като процедурата е свързана с висока заболеваемост и смъртност. Въпреки това, възможността за извършване на бариатрична хирургия едновременно с чернодробна трансплантация се препоръчва при избрани пациенти и от опитен хирургичен екип. В тези случаи се предлага гастректомия на ръкавите като избрана техника.

В ръководство за клинична практика (CPG) (1) за оценка на хирургичния риск и периоперативното управление на пациента с цироза, бариатричната хирургия е включена сред специфичните процедури, при които се оценява рискът. В това отношение е посочено, че бариатричната хирургия може да се извършва в центрове с опит при пациенти с компенсирана цироза, но без клинично значима портална хипертония, но че дори в експертни ръце рискът от усложнения се увеличава в сравнение с този на общата популация.

Документът добавя, че обаче пациентите с декомпенсирана цироза или клинично значима портална хипертония са с повишен риск от неблагоприятни резултати и не са кандидати за бариатрично лечение. Той обаче казва, че няколко центъра са докладвали резултатите от гастректомия на ръкавите, извършена по време на чернодробна трансплантация. Тази комбинирана процедура при силно подбрани пациенти е свързана с продължителна загуба на тегло и по-нисък риск от метаболитен синдром след трансплантация на черен дроб. Гастректомия на ръкава, която включва резекция на по-голямата кривина на стомаха, не добавя значителна заболеваемост към процедурата за чернодробна трансплантация и не е свързана с следоперативна чревна малабсорбция, което е особено важно при предотвратяването на отхвърляне на периоперативна присадка, която може да бъде резултат от малабсорбция на имуносупресивни лекарства. Загубата на тегло след процедурата е постепенна и ендоскопският достъп до жлъчните пътища се запазва, ако пациентът развие жлъчни усложнения след трансплантацията.

От друга страна, той посочва, че някои центрове са докладвали поредица от случаи на стомашен байпас и гастректомия на Roux-en-Y след трансплантация на черен дроб, но поради малкия брой пациенти те смятат, че не е възможно да се направи заключения относно безопасността и ефикасността, ефикасността на този терапевтичен подход.

Като препоръка ръководството предлага центровете с опит в хирургията при пациенти с цироза да извършват бариатрична хирургия при тази популация, но клинично значимата портална хипертония е противопоказание за операцията. При силно подбрани пациенти със затлъстяване и декомпенсирана цироза, подложени на чернодробна трансплантация, гастректомия на ръкавите едновременно с чернодробна трансплантация е опция (най-добра практика).

С други GPC относно диагностиката и управлението на неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD), публикувана през 2018 г. от „Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания“ (2) (AASLD) показва, че видът, безопасността и ефикасността на бариатричната хирургия при пациенти с установена NAFLD цирозата не е добре установена. При пациенти със затлъстяване с компенсиран безалкохолен стеатохепатит (NASH) или криптогенна цироза, бариатричната хирургия от опитен хирургичен екип може да се разглежда индивидуално.

Той не се отнася до пациента с декомпенсирана цироза, но описва резултатите от а кохортно проучване (3) които оценяват периоперативната смъртност и продължителността на болничния престой при хоспитализирани пациенти с бариатрична хирургия без цироза, с компенсирана цироза и с декомпенсирана цироза. Резултатите от проучването показват, че пациентите без цироза имат по-ниски нива на смъртност от тези с компенсирана и декомпенсирана цироза (0,3% срещу 0,9% и 16,3%, съответно, p = 0,0002). След коригиране за ковариати, коригираното съотношение на шансовете (OR) за смъртност сред пациенти с компенсирана и декомпенсирана цироза в сравнение с пациенти без цироза е 2,17 (95% доверителен интервал [CI] 1,03 -4,55) и 21,2 (95% CI, 5,39-82,9 ), съответно. Освен това средната продължителност на болничния престой е по-дълга при пациенти с декомпенсирана и компенсирана цироза в сравнение с пациенти без чернодробно заболяване (съответно 6,7 и 4,4 дни срещу 3,2 дни; p = 0, 0001 и P = 0,03).

В GPC Публикувано също от AASLD през 2014 г. (4) относно оценката на чернодробната трансплантация при възрастни, беше коментирано, че декомпенсираната цироза е противопоказание за бариатрична хирургия, но че могат да бъдат избрани иновативни подходи, като например извършване на стомашна гастректомия едновременно с чернодробна трансплантация.

След търсене в базата данни на проучването, две разказни рецензии (5,6), които споменават индикацията за бариатрична хирургия при пациенти с декомпенсирана цироза и заявяват, че:

Не са открити скорошни клинични проучвания, които описват клиничния ход на пациенти със затлъстяване с декомпенсирана цироза, които се подлагат на бариатрична хирургия.

Референции (6):

  1. Northup PG, Friedman LS, Kamath PS. Актуализация на клиничната практика на AGA за оценка на хирургичния риск и периоперативно управление при цироза: Експертен преглед. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 март; 17 (4): 595-606. [http://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(18)31075-9/pdf] [Консултация: 13.06.2019]
  2. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Charlton M, Cusi K, Rinella M, Harrison SA, Brunt EM, Sanyal AJ. Диагнозата и лечението на безалкохолна мастна чернодробна болест: Практически указания от Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания. Хепатология. 2018 януари; 67 (1): 328-357. [http://aasldv2019stg.aasld.org/sites/default/files/2019-06/NAFLD%20Guidance%202018.pdf] [Консултация: 13.06.2019]
  3. Mosko JD, Nguyen GC. Повишена периоперативна смъртност след бариатрична хирургия сред пациенти с цироза. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 октомври; 9 (10): 897-901. [DOI 10.1016/j.cgh.2011.07.007] [Консултация: 13.06.2019]
  4. Martin P, DiMartini A, Feng S, Brown R Jr, Fallon M. Оценка за чернодробна трансплантация при възрастни: Насоки за практика от 2013 г. от Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания и Американското общество по трансплантация. Хепатология. 2014 г.; 59 (3): 1144-65. [DOI 10.1002/hep.26972] [Консултация: 13.06.2019]
  5. Cazzo E, Gestic MA, Utrini MP, Chaim FD, Callejas-Neto F, Pareja JC, Chaim EA. Бариатрична хирургия при лица с чернодробна цироза: Наративен преглед. Rev Assoc Med Bras (1992). 2017 февруари; 63 (2): 190-194. [DOI 10.1590/1806-9282.63.02.190] [Консултация: 13.06.2019]
  6. Goh GB, Schauer PR, McCullough AJ. Съображения за бариатрична хирургия при пациенти с цироза. Свят J Gastroenterol. 2018 юли 28; 24 (28): 3112-3119. [DOI 10.3748/wjg.v24.i28.3112] [Консултация: 13.06.2019]

Тези препратки са от типа:

  1. Мета-анализ и/или систематични прегледи: 0 справка
  2. Клинични изпитвания: 0 справка
  3. Кохорти, контролни случаи, серия от клинични случаи: 1 препоръка
  4. Консенсус на професионалистите: 0 справка
  5. Насоки за клинична практика: 3 литератури
  6. Обобщение на доказателствата: 0 справка
  7. Преглед на разказа: 2 препратки
  8. Информация/помощен материал за пациентите: 0 справка
  9. Глава на книгата: 0 Справка

Свързани въпроси

Препоръчителен час

Предупреждение за използването на отговори

Отговорите на зададените въпроси са подготвени с изключително образователна цел. Целта е да се предостави информация за обогатяване и актуализиране на дискусионния процес на професионалистите по медицина и медицински сестри. Те никога не трябва да се използват като единствен или основен критерий за установяване на конкретна диагноза или приемане на специфичен терапевтичен режим.

По никакъв начин не е предназначен да замени, одобри или защити отговорността на лекаря. Това произтича от собствените му решения и трябва да се поема само от него и не може да се споделя от онези, които само са го информирали. Министерството на здравеопазването и здравната служба Murcian отхвърлят априори всякаква отговорност за всякакви щети или наранявания, които могат да бъдат приписани на пълното или частично използване на предоставената информация и които са били поискани преди това от медицинския или медицински сестри.

в) Министерство на здравеопазването на регион Мурсия

Контакт: Ronda de Levante, 11, 30008, Murcia 5Є Planta