Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научните списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Медицинският вестник на болницата General de Mexico е официалният орган на медицинското дружество на General Hospital of Mexico. Списанието приема статии на испански или на английски в областта на болничната медицина. Списанието публикува оригинални статии, клинични случаи, рецензионни статии, исторически бележки, издания за медицинско образование, кратки съобщения и статии по покана на Обществото. Всички статии са двойно слепи рецензирани от поне 2 рецензенти и накрая класифицирани като приети или отхвърлени от редакционния съвет.

Индексирано в:

База данни за латиноамериканската литература в областта на здравните науки (LILACS), Международна система за серийни данни; Периодичен индекс на латиноамериканските списания в науките-CICH-UNAM; Bibliomex Health; Международен указател на Улрих; и Ibero-American Society for Scientific Information (SIIC Data Bases), siicsalud.

Последвай ни:

journal

Дивертикулът на Мекел първоначално е описан от Гилхелм Фабрициус Хилданус. Това е най-честата аномалия на стомашно-чревния тракт, срещаща се при 2% до 3% от населението. Клинично е очевидно, когато възникнат усложнения като улцерация и кървене, дивертикулит, чревна обструкция, наред с други. Диагнозата обикновено се поставя в детска възраст, между 50% и 60% от пациентите, които развиват симптоми, са на възраст под 2 години. Диагнозата трябва да се има предвид при всеки пациент с необясним коремен дискомфорт, гадене и повръщане или стомашно-чревно кървене. Най-точният диагностичен метод за откриване на дивертикула на Мекел е изследването с технеций-99m пертехнетат. Лечението е хирургично.

Като цяло разпространението на съвременната контрацепция (MCP) се е увеличило в SSA през периода на изследването. Продължаващото нарастване на употребата на контрацептиви се дължи на промени в поведението, съобразени с продължаващото насърчаване на семейното планиране през последните 30 години. За разлика от това, увеличаването на дела на жените със средно образование не обяснява промяната в MCP в повечето страни от SSA.

Дивертикулът на Мекел (MD) първоначално е описан от Guilhelmus Fabricius Hildanus. Това е най-честата аномалия от страна на стомашно-чревния тракт, среща се при 2% до 3% от населението. Клинично е очевидно, когато възникнат усложнения, като улцерация и кръвоизлив, дивертикулит, чревна обструкция и др. Диагнозата обикновено се поставя при деца, 50% до 60% от пациентите, които развиват симптоми, са под 2-годишна възраст. Диагнозата трябва да се има предвид при всеки пациент с необясними коремни болки, гадене, повръщане или стомашно-чревно кървене. Диагностичният метод с най-голяма точност за откриване на МД е изследването с пертехнектат технеций-99. Лечението е операцията.

Дивертикулът на Meckel е най-честата вродена аномалия на стомашно-чревния тракт, срещаща се при 2% до 3% от населението 1. Симптомите са вторични за усложненията на дивертикула като улцерация и кръвоизлив; дивертикулит; чревна обструкция поради дивертикуларна инверсия, инвагинация, волвулус, торзия или включване на дивертикула в херния (херния на Littré); образуване на ентеролит и развитие на новообразувания 2 .

Дивертикулът на Мекел обикновено се нарича с правилото на 2 3:

• Среща се при 2% от населението (1% -4%).
• Съотношение мъже/жени 2: 1.
• Често се намира на 2 фута (60 см) от илеоцекалната клапа, на антимезентериалната граница.
• Обикновено е с диаметър 2 см.
• Постоянно измерва 2 инча (5 см) дължина.
• Може да съдържа 2 вида ектопична тъкан (обикновено стомашна и панкреатична).
• По-често е преди 2-годишна възраст.

Първоначално е описан от бащата на германската хирургия Гилхелм Фабрициус Хилданус (1560-1634) през 1598 г. 4. До 1809 г. обаче германският анатом Йохан Фридрих Мекел (1781-1833) описва ембриологичните основи на дивертикула, демонстрирайки, че това е резултат от непълна атрофия на омфаломезентериалния канал или жълтък. По същия начин той описа следните диагностични критерии за дивертикула на Мекел 5:

да се. Дивертикулът има същата структура като подлежащото черво.
б. Винаги се намира на антимезентериалната граница.
° С. Напояването му е независимо.

Почти 100 години по-късно Salzer и Deetz дават възможност да се разбере хеморагичното усложнение на дивертикула на Meckel с откриването на стомашната ектопична лигавица и свързаната с нея язва 6 .

Честотата на дивертикула на Meckel сред общата популация е оценена на 2%; докладите за аутопсии и ретроспективните проучвания описват диапазон между 0,14% до 4,5% 7,8 .

Дивертикулът на Meckel причинява усложнения по-често при мъжете и следователно обикновено се диагностицира по-често при мъжете, отколкото при жените, въпреки че се изчислява, че реалната честота на дивертикула на Meckel е подобна при мъжете и жените 9-12 .

Диагнозата обикновено се поставя в детска възраст, между 50% и 60% от пациентите, които развиват симптоми, са на възраст под 2 години. Тъй като усложненията, свързани с дивертикула на Meckel, обикновено намаляват с напредването на възрастта, дивертикулът на Meckel рядко се диагностицира при възрастни 11 .

Ембриологични основи и анатомия на дивертикула на Мекел

Липсата на пълна или частична инволюция на омфаломезентериалния канал може да доведе до различни остатъчни структури; сред тях, персистираща омфаломезентериална фистула, пъпна киста, остатък от жълтъчния канал, влакнести ленти от пъпа до тънките черва, мезодивертикуларни ленти и дивертикул на Мекел 13, като последният е най-честият (98%) 14,15 .

Омфаломезентериалният канал свързва жълтъчната торбичка с червата по време на развитието на ембриона и му осигурява хранене до пълното установяване на плацентата. Впоследствие този канал се регресира и отделя от червата между 5-та и 9-та гестационна седмица. .

Дивертикулът е резултат от фиброзната заличаване на пъпната част на омфаломезентериалния канал, заедно с персистирането на илеалната част на канала 2. Тъй като жълтъчната торбичка е непрекъсната с ембриона и съдържа всички слоеве на чревната стена, дивертикулът, образуван от жълтъчния канал, също обхваща всички тези слоеве, следователно това е истински дивертикул 4 .

В допълнение към нормалните слоеве на чревната стена, приблизително 50% от дивертикулите съдържат ектопична тъкан 17, от тях 60% до 85% съответстват на стомашната тъкан и 5% до 16% на панкреатичната тъкан 7,10,11. Някои доклади цитират ектопични тъкани на дебелото черво, дванадесетопръстника, йеюналната, чернодробната и ендометриалната тъкан; тези презентации обаче са редки 8,9 .

90% от дивертикулите са разположени на 90 см от илеоцекалната клапа, въпреки че някои доклади са описали дивертикули до 180 см от клапата 18,19 .

Клинична картина и усложнения

33% от пациентите проявяват симптоми, докато 16% от пациентите остават безсимптомни, като дивертикулът на Мекел е случайна находка по време на хирургична процедура, посочена от различна патология 18 .

Когато дивертикулът на Меккел представя клинични прояви, те обикновено са неспецифични и следователно диагнозата е трудна. Наличието на симптоми обикновено се дължи на развитието на усложнения 13. Рискът от развитие на усложнения е 4,2%. Честотата на усложненията намалява с увеличаването на възрастта на пациентите 20. Най-честото усложнение при децата е кръвоизливът, който обикновено се проявява като хематохезия 21 .

Кървенето се причинява от секреция на киселина от стомашната ектопична тъкан или от алкална секреция от панкреатична ектопична тъкан. Тези пациенти имат хематохезия, умора, раздразнителност и коремна болка. Физическият преглед обикновено не предоставя подходящи данни 13. Кървенето може да се появи периодично, което затруднява диагнозата 22 .

Най-честите усложнения при възрастни са обструкция, последвана от дивертикулит (30%) 7. Запушването обикновено се причинява от сраствания или фланци 8,19. Тези пациенти имат обструктивна картина със симптоми, включително коремна болка, подуване на корема, гадене и повръщане. Физикалният преглед обикновено разкрива раздуване, нежен корем, намалени перисталтични звуци или дори данни за перитонит.

Обструкцията обикновено е вторична по отношение на инвагинацията на дивертикула на Мекел в илеума; някои дивертикули обаче са прикрепени към пъпа чрез лента от фиброзна тъкан, това може да благоприятства развитието на вътрешна херния или волвулус 23,24 .

При някои пациенти с дивертикулит (който причинява 20% от усложненията) 25, симптомите, водещи до диагностициране на дивертикула на Меккел, са подобни на симптомите на апендицит, те могат да включват треска, болка, гадене и повръщане. Физикалният преглед разкрива нежност, твърдост и отскок. Смята се, че патофизиологичният механизъм е подобен на този при дивертикулит на дебелото черво, с запушване на лумена, което води до възпаление и в крайна сметка може да доведе до чревна перфорация. .

Има съобщения за развитието на злокачествени новообразувания при пациенти с дивертикул на Meckel при 0,5% до 4,9% от пациентите. Най-често срещаната неоплазма е саркома, последвана от карциноидни новообразувания и аденокарциноми 8,26 .

Диагнозата трябва да се има предвид при всеки пациент с дискомфорт в корема, гадене и повръщане или чревно кървене 27 .

Клиничната картина, придружаваща дивертикула на Meckel, може да бъде неразличима от тази на други стомашно-чревни патологии. Най-честата диференциална диагноза е апендицит 9; въпреки това, симптомите могат да бъдат объркани с други често срещани заболявания като пептична язва, гастроентерит, жлъчни колики, дивертикулит и дори непоносимост към лактоза 15 .

Най-точният диагностичен метод за откриване на дивертикула на Мекел е изследването с технеций-99m пертехнетат (фиг. 1). Това обаче зависи от поемането от хетеротопната стомашна лигавица 15,10,28; като е полезен след това за диагностика при симптоматични пациенти, например с чревно кървене. При децата изследването има чувствителност от 85% и специфичност от 95%. При възрастни се съобщава, че чувствителността е около 62,5% 29, докато специфичността е само 9% 30. Има много състояния, които могат да предизвикат фалшиво положителна диагноза при възрастни: хиперемия на лигавицата по каквато и да е причина, ангиоми, запушване на пикочните пътища, извънматочна бъбречна или маточна кръв 8 .

Фигура 1. Сцинтиграфия Technetium-99m, стрелката показва ектопичната стомашна лигавица на дивертикула на Мекел.

Фалшиво отрицателните резултати са по-редки, те могат да бъдат резултат от състояния, при които има лошо съдово снабдяване, скорошно гастроинтестинално проучване с барий, премедикация с атропин, че дивертикулът е малък или активно кървене, което пречи на изотопа да се свърже с лигавицата извънматочна 8 .

Прецизността на изследването може да се подобри с използването на пентагастрин, който увеличава абсорбцията на технеций в стомашната лигавица 8 .

Циметидин може да подобри диагностичната точност, като инхибира интралумалното освобождаване на технеций, глюкагонът може да благоприятства поемането му от лигавицата чрез инхибиране на перисталтиката Комбинация от пентагастрин и глюкагон може да се използва за едновременно увеличаване на абсорбцията на изотопи и спиране на перисталтиката 31 .

Ултрасонографията е може би най-полезният неинвазивен метод за достигане на диагноза при пациенти без хеморагични прояви 32 .

Grobeli et al. съобщава за диагностична точност от 44% при изследване на барий на тънките черва, 75% при сцинтиграфия с технеций-99m, 33% при ангиография и 7% при компютърна томография 33. Следователно експлораторната коремна хирургия е оправдана поради клиничното подозрение за дивертикул на Мекел 6 .

• Хеморагична клинична картина
Диференциалната диагноза включва инфекциозни причини (Clostridium difficile, Escherichia coli), ангиодисплазии, злокачествени новообразувания или кървене от стомашно-чревния тракт 13 .

• Обструктивна клинична картина
Диференциалната диагноза включва инвагинация, вторична обструкция при сраствания, илеус, гастроентерит или тумор 13 .

• Клинична картина на дивертикулит
Диференциалната диагноза включва апендицит, гастроентерит, мезентериален аденит и гинекологични патологии (усукване на яйчниците, възпалително заболяване на таза) 13 .

Прогноза, лечение и управление на усложнения

Хирургичният подход към дивертикула на Меккел зависи от неговата диагноза, дали е била находка, или дали пациентът е представил симптоми. Илеалната резекция позволява отстраняване на цялата засегната тъкан и извънматочна тъкан 9 (фиг. 2). Съществуват големи противоречия относно премахването на дивертикула, когато той е открит случайно.

Фигура 2. Хирургичен образец, показващ резециран сегмент на тънките черва с дивертикул на Мекел.

Хирургът може да избере да напусне дивертикула или да извърши обикновена дивертилектомия или резекция на илеята 9 .

Постоперативните усложнения са редки, но често животозастрашаващи, поради което не се препоръчва хирургично отстраняване на случайно открити дивертикули (тези, които не са развили симптоми), особено при жени 6 .

След като дивертикулът е причинил усложнения и следователно е хирургично отстранен, смъртността, заболеваемостта и дългосрочният следоперативен риск от усложнения са съответно 2%, 12% и 7% 10. Данните за пациентите с инцидентно откриване на дивертикула са съответно 1%, 2% и 2% 10 .

Лапароскопията може да бъде полезна при диагностицирането и лечението на дивертикула на Мекел, а също така може да се използва за отстраняване на дивертикул, открит случайно 34. Телбодирането на дивертикула преди отстраняването му позволява да се извърши дивертилектомия без отваряне на чревния лумен, това намалява шансовете за замърсяване.

Дивертикулът на Мекел е вродена аномалия, получена от непълна заличаване на омфаломезентериалния канал. Среща се при 2% от населението, диагностицира се по-често при мъжете и усложненията се появяват по-често при деца под 2-годишна възраст. Често се намира на 60 см от илеоцекалната клапа, на антимезентериалната граница. Петдесет процента от дивертикулите съдържат ектопична тъкан, от които 60% до 85% съответстват на стомашната тъкан, поради което най-полезният диагностичен метод е изследването с технеций-99m. Най-важните усложнения на дивертикула на Мекел са кървенето и запушването. Лечението е хирургично, дивертикулектомията се оказа ефективна.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Не е получено спонсорство за изпълнението на тази статия.

Получава: 09 декември 2013 г .;
Приет: 21 април 2014 г.