През 2004 г. е внедрена CMS Фактор за коригиране на риска (RAF) като модел на плащане. Това коригира премията за грижи за пациенти, записани в Medicare Advantage (MA). Моделът разглежда определени състояния, които представляват по-висок риск от заболеваемост и смъртност при пациенти, изискващи напреднали грижи. Информацията се съобщава от доставчиците за техните медицински сметки на MA. Кодирането (ICD-10-CM) е важно при годишната актуализация на здравния профил на членовете. Ето някои състояния, които често се пренебрегват при медицинска оценка и които могат да повлияят на пациента и модела RAF:

пренебрегвани

Болестно затлъстяване (ICD-10-CM: E66.01, RAF: 0.273)

Около 70% от възрастните американци са с наднормено тегло или затлъстяване 1. Тези пациенти могат да имат други заболявания (диабет, високо кръвно налягане, остеоартрит, сърдечни и мозъчни инфаркти 2), които влошават клиничната картина и изискват повече грижи. Според CDC3 индексът на телесна маса (ИТМ) от 40 или повече определя заболеваемото затлъстяване, но пациентите с 35 (ИТМ) и диабет, сънна апнея, хипертония, анамнеза за инсулт или други съдови заболявания също имат заболеваемо затлъстяване 3, 4 .

Аортна артериосклероза (I70.0, RAF: 0.298):

Плаките и артериалното втвърдяване обикновено се появяват с напредване на възрастта, при пушачи, пациенти с хипертония или с хиперхолестеролемия. Според Американската сърдечна асоциация около 51,3% от пациентите с хипертония могат да имат аортна артериосклероза. Колкото по-стара е възрастта, толкова по-висока е честотата на артериосклероза.

Важно е да се документира и кодира това състояние, тъй като - макар и безсимптомно - то е рисков фактор. Разпространението на аортната артериосклероза се счита за отговорно за причиняване на CVA като каротидна болест и предсърдно мъждене 5, 6 .

Хиперпаратиреоидизъм при бъбречни пациенти (ICD-10-CM: N25.81, RAF: 0.228)

Около 26 милиона американци имат хронично бъбречно заболяване (ХБН). Високорисковите групи са диабетици или хипертоници и освен това испанци. 7 Хиперпаратиреоидизмът е едно от усложненията му с висока заболеваемост и смъртност, така че трябва да се спре бързо. 7 Може да се развие, когато пациентът е диагностициран, или в стадий III на ХБН. 8 Първоначално нивата на калций в кръвта са нормални, но паратиреоидният хормон (PTH) е повишен. Клиничната картина се влошава, ако се използват свързващи вещества с витамин D и фосфор и калций. Високите нива на PTH могат да доведат до: 1) костна слабост; 2) калцифилаксия; 3) сърдечно-съдови усложнения; 4) ненормални нива на холестерол и глюкоза; 5) сърбеж; и 6) нисък кръвен брой. 9

Според CMS и ICD-10-CM, всички диагнози трябва да бъдат оценени или лекувани с пациента, кодиране и фактуриране на MA, за да се актуализира здравният му профил ежегодно. Това насърчава добрата практика за управление на заболяванията и избягва усложненията.