Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Progresos de Obstetricia y Ginecología е официалната публикация на Испанското дружество по гинекология и акушерство. Публикуват се три вида произведения, групови рецензии, оригинални статии и клинични случаи, в допълнение към редакционни материали. Според съдържанието на статиите той включва четири раздела: Репродукция и ендокринология, Перинатология, Онкология и Обща гинекология. Изборът на статиите се извършва от Изпълнителния комитет, след доклад на двама експерти от всяка от гореспоменатите групи. Произведенията, публикувани в списанието Progresos de Obstetricia y Ginecología, са разгледани в EMBASE/Excerpta Médica, испански медицински индекс, Bibliomed Embase Alert, World Translation Index.

Индексирано в:

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Циничен случай
  • Случай 1
  • Случай 2
  • Случай 3
  • Дискусия

чревни

Този ръкопис представя в хронологичен ред 3 случая на чревна непроходимост, лекувани в нашия отдел. Всички те се проведоха през последната година. Въпреки факта, че клиничните прояви са сравними в трите случая, тяхното развитие е много различно. Интересът към публикуването на тези случаи произтича от ниската честота и високата заболеваемост и смъртност от това състояние; ранното диагностициране е от съществено значение за подобряване на оцеляването.

Настоящото проучване описва три случая на чревна непроходимост в хронологичен ред, лекувани в нашата служба през последната година. Въпреки че съобщените симптоми са силно сходни и при тримата пациенти, резултатите са много различни. Интересът на тези случаи се крие в ниската честота на това усложнение по време на бременност и високата му заболеваемост и смъртност. Ранното диагностициране е от съществено значение за подобряване на оцеляването.

Чревната непроходимост по време на бременност се появява при 1 на 2500 до 3500 раждания. Най-честата причина са чревните сраствания, които представляват между 60 и 70% от случаите. Обикновено се среща при първични животни и през третия триместър на бременността или след раждането. Основната причина за тези сраствания е предишната коремна операция. Честотата му се увеличава от 40-те години на миналия век, главно поради увеличаването на броя на извършените хирургични интервенции. Волвулите са втората най-честа причина в 25% от случаите. Други причини (хернии, тумори) са редки 1 .

Типичната симптоматика е коремна болка, гадене и повръщане. Ако обструкцията е висока, времето, което изминава между всеки епизод на болка, е кратко (около 4 или 5 минути) и обикновено е дифузно, в горната част на хемиабдомена и лошо разположено. Обструкцията на дебелото черво може да се прояви като болка в долната част на корема с по-дълъг интервал между епизодите (около 15-20 минути) 3. При физически преглед коремът е мек и разтегнат. Треска, левкоцитоза и електролитни аномалии са типични за напредналите стадии на Таблица 3 .

Заболеваемостта на майката и плода и смъртността от чревна непроходимост по време на бременност са неизвестни, поради оскъдността на публикуваните случаи и нежеланието на много автори да публикуват случаи, чиито резултати са неблагоприятни. Най-голямото проучване, проведено до момента, принадлежи на Perdue et al, 1, който направи преглед на съществуващата научна литература между 1966 и 1991 г. относно чревна непроходимост по време на бременност в тяхната среда и откри 66 случая: регистрирани са 4 смъртни случая при майки и 17 случая на фетална смърт. В 23% от случаите е било необходимо да се направи чревна резекция.

Заболеваемостта и смъртността от чревна непроходимост по време на бременност зависи основно от времето, необходимо за достигане на диагнозата. Диференциалната диагноза обикновено се повдига при други храносмилателни състояния, като хиперемезис гравидарум и остър гастроентерит.

СЛУЧАЙ CINICOS Дело 1

Първа бременност на седмица 36 + 3, която дойде в спешното отделение за епигастрална болка с внезапна поява, от 6 часа еволюция, придружена от два епизода на повръщане. Той е открит и му е показан нормален чревен транзит. Пациентът е приет с остър гастроентерит при бременна жена през третия триместър.

Той няма съответна медицинска история. Бременността е постигната чрез асистирана репродуктивна техника (IVF), с фоликуларна пункция.

Клиниката отстъпи с аналгетично лечение и диетични мерки. Кръвните тестове (хемограма, обща биохимия и хепаторенална функция) не показват аномалии.

48 часа след приемането, коремната болка се появи отново под формата на болка в епигастриума, която постепенно излъчваше и двата хипохондрия; повръщането с храна се появи първо и жлъчно по-късно.

При преглед коремът беше мек и потискаем, с дълбока болезненост в епигастриума и мезогастриума и без признаци на перитонеално дразнене. Ударният удар на бъбреците и знакът на Мърфи са отрицателни. Анализите остават в рамките на нормалното и пациентът е афебрилен.

Около 24 часа по-късно, при наблюдението на майката и плода, се появи динамика на матката и модел на спорадични променливи забавяния, така че беше решено да се прекрати бременността чрез предизвикване на раждане.

След 3 часа дилатация, цезарово сечение беше показано чрез патологичен фетален кардиотокографски запис (RCTG) (устойчив външен вид на DIPS II). Новороденото имаше оценка на Apgar 2 в първата минута и се нуждаеше от незабавна интубация. РН в пъпната вена е 6.7.

По време на хирургичната процедура се наблюдава значително разтягане на чревните бримки на майката, с промени в цвета; като причина се наблюдава картина на чревна непроходимост, вторична за юздата. Пуснаха го.

Непосредственият пуерпериум показа метаболитна ацидоза и олигурия. Пациентът се нуждае от използване на назогастрална сонда и парентерално хранене в продължение на няколко дни. Коремният преглед показа мек и потискащ корем, без източници на интензивна болка и леко раздуване. Пациентът прогресивно възстановява бъбречната функция и показва нормална диуреза при изписване, 2 седмици след приема.

Новороденото представи прогресивно влошаване на неврологичната функция. Шест дни след приемането той представи спиране на дишането и пациентът не може да бъде реанимиран.

Бременна жена на гестационна седмица 24 + 1, която се представя за болка с прогресивна интензивност в епигастриума, която излъчва към останалата част на корема. Пациентът е приет заради болки в корема. Личната му история включва апендектомия.

Първоначалният преглед разкрива мек и потискащ се корем, разтегнат, тимпаничен, дифузно болезнен, по-интензивно в епигастриума, с коремна защита в тази област; липса на перисталтика; Съмнителен Блумберг и негативни двустранни перкусии на бъбречен юмрук.

През следващите часове пациентът съобщава за няколко епизода на повръщане и непоносимост към твърди вещества и течности. Коремната ехография разкрива нормален черен дроб и бъбреци и алитиазисен жлъчен мехур.

Въпреки установеното медико-диетично лечение, коремът остава разтегнат и тимпанизиран. Общото състояние се влоши. Решено е да се извърши операция 11 часа след приема, поради съмнение за чревна обструкция.

Извършва се супрампабилна средна лапаротомия; Наблюдавана е адхезия на чернодробната флексия на дебелото черво към долната страна на черния дроб, което води до запушване на възходящото дебело черво, със значително разширение на цекума, с исхемични области. Освобождаванията се освобождават и се извършва колопластика.

Следоперативният период премина нормално и пациентът не представи повече епизоди на повръщане. Въпреки това, през непосредствения следоперативен период се регистрира повишена маточна активност, която отшумява при токолитично лечение. За зреене на белия дроб на плода е предписана кортикотерапия. Пациентът еволюира благоприятно и съобщава за коремна болка след поглъщане, 96 часа след интервенцията. При преглед коремът изглеждаше разтегнат, тимпанизиран, с оскъдна перисталтика и нежен при палпация в десния полукръв. знакът Блумберг беше положителен.

През следващите часове имаше прогресивно клинично влошаване. Кръвните тестове показват 16 000 левкоцитоза (с 92% неутрофили). Обикновената рентгенова снимка на корема показа значителна пневмоперитонеум. Решено е да се работи отново поради съмнение за перфорация на кухия вискус.

Направена е релапаротомия и е наблюдавана перфорация на цекума. Правена е дясна хемиколектомия с илеоколична анастомоза.

В първите часове на този следоперативен период пациентът представи установена маточна динамика, за която беше предписан нов цикъл на интравенозна токолиза.

Пет дни след повторната операция пациентът показа интензивна маточна динамика и модификация на маточната шийка до пълно разширяване; Имаше доставка на евтоцик в седалищна форма с гестационна възраст 25 + 6 седмици. Новороденото е момиченце от 850 g, с оценка на Apgar 7/8, което е насочено към отделението за интензивно лечение за новородени.

Еволюцията беше благоприятна и пуерпериумът се разви без усложнения, за което медицинското освобождаване беше дадено 18 дни след повторната операция и 23 дни след първоначалното приемане.

Новороденото се нуждае от интубация при раждане и асистирана вентилация до 37-ия ден след раждането и представя множество респираторни и инфекциозни усложнения. Еволюцията му обаче беше благоприятна по време на преместването му в друга болница - по немедицински причини - на 43-ия ден от живота той не се нуждаеше от асистирани вентилационни мерки и беше започнал перорално хранене.

Бременна жена на 27 + 6 седмица, която е приета поради повръщане, което не отшумява с медицинско лечение. Пациентът е приет с предварителна диагноза emesis gravidarum. Личната му история включва апендектомия.

Абдоминалната ехография, извършена при постъпване, подчерта наличието на разширени и неподвижни чревни бримки около матката.

Пациентът представи дифузна коремна болка, която прогресира благоприятно, заедно с няколко епизода на жлъчно повръщане. Тя съобщи за невъзможност за преминаване на газ и от последното изхождане са изминали повече от 48 часа. При преглед коремът беше мек и потискаем, не болезнен при дълбоко палпиране и с липса на подуване.

Знакът на Мърфи е отрицателен, а перисталтиката при аускултация - положителен.

Въведено е медико-диетично лечение, въпреки което пациентът е представил нови епизоди на повръщане и прогресивно раздуване на корема. Изиска се проста рентгенова снимка на корема, която показва леко разширени бримки на тънките черва, без да се оценяват нивата на въздушна течност.

Следващите часове пациентът представи очевидно подобрение в общото си състояние.

При преглед пациентът представи мек и потискащ корем, нежен към палпация в епигастриума и мезогастриума, без признаци на перитонизъм. Кръвните тестове показват лека левкоцитоза.

На четвъртия ден от постъпването в болница пациентът проявява периодична болка в епигастриума, гадене и 3 нови епизода на повръщане, последният от които е фекалоид. Той отново съобщи за невъзможност за евакуация на газове. Коремът остана мек и потискаем, но ясно разтегнат и болезнен при дълбоко палпиране. Направена е нова рентгенография, при която се наблюдава известно ниво на въздушна течност, без пневмоперитонеум.

Като се има предвид, че 5 дни са изминали с пациента на абсолютна диета, е установено парентерално хранене.

През следващите часове той показва прогресивно раздуване на корема, болка в епигастриума и мезогастриума и подуване на корема. Иска се ново рентгеново изследване на корема, което показва повишаване на нивата на въздушна течност в тънките черва. Предложен е хирургичен подход поради чревно оклузивно състояние с неблагоприятно развитие на медицинското лечение.

Направена е супраинфраумбиликална лапаротомия; Оклюзия на фланеца на тънките черва се наблюдава на 35–40 cm от илеоцекалната клапа. Фланецът беше резециран и слепът, залепен за перитонеалната стена, беше освободен.

Следоперативният период премина нормално. На третия ден се наблюдава маточна динамика, която отшумява с интравенозна токолиза. Белодробното съзряване на плода се извършва с кортикостероиди.

Пациентът еволюира благоприятно. Тя беше приета отново на 40-та гестационна седмица поради непрекъснато раждане. Имаше еутоцикова доставка; е роден 3220 g мъж, с оценка на Apgar 9/10. Следродилният период премина нормално.

Чревната обструкция представлява сериозно усложнение на бременността по отношение на заболеваемост и смъртност, което изглежда зависи от забавянето на диагнозата на тези пациенти. Следователно е от съществено значение да се подозира това състояние възможно най-рано.

За това трябва да се вземе предвид хирургичната история, тъй като почти три четвърти от случаите са причинени от постхирургични чревни фланци 4 (в нашата серия двама от пациентите са претърпели апендектомия).

Въпреки че 3 случая не могат да се считат за значими, когато се правят заключения, трябва да се отбележи, че тяхната еволюция до голяма степен зависи от ранната диагностика. В първия случай препятствието беше случайна находка, докато в следващите два случая това състояние беше взето предвид при диференциалната диагноза, подозирайки го от самото начало в последния.

Това обаче не означава, че тези случаи трябва да бъдат лекувани по-рано хирургично. Много автори подчертават, че предварителната стабилизация на тези пациенти значително подобрява резултатите по отношение на следоперативната заболеваемост и смъртност 4 .

По този начин отношението, което изглежда е посочено при тези пациенти, би било първоначалното установяване на абсолютна диета, заместване на течности и електролити и ранно използване на назогастрална сонда. Междувременно трябва да се правят серийни обикновени рентгенографии на корема с интервал от 4 до 6 часа в търсене на нива на въздушна течност и изображения на прогресивно разширяване на червата. Проучванията са извършени в 75% от случаите, при които се оценяват типичните патологични изображения 5 .

Ако се подозира това състояние и получените изображения не показват типични находки, може да се наложи използването на орални контрастни вещества. В тези случаи рискът от излагане на плода на йонизиращия агент трябва да се прецени спрямо заболеваемостта и смъртността, присъщи на това състояние, ако диагнозата се забави 1 .

Лабораторните изследвания не са полезни, освен за определяне на бъбречната функция и електролитния баланс при пациентите. Важно е да контролирате водния баланс 2 .

Когато се наложи хирургическа интервенция, се препоръчва средна лапаротомия 2. Трябва да се изследва цялото черво, като се търсят зони на запушване, тъй като обикновено има повече от една област. Жизнеспособността на червата трябва да бъде добре проверена, като се резецират некротични участъци и при необходимост се извършва анастомоза.

Друг аспект, който трябва да се вземе предвид при тези пациенти, е възможната връзка с по-високата честота на преждевременно раждане. В два от представените случаи, при които състоянието се проявява през втория триместър на бременността, е имало заплаха от преждевременно раждане; единият от тях приключи преди 26 седмица, докато другият приключи. И в двата случая кортикостероиди са прилагани за фетално белодробно съзряване и интравенозна токолиза. Поради тази причина при тези пациенти изглежда показан внимателен мониторинг на маточната динамика, като по този начин се дава възможност за ранно съзряване, ако е необходимо, за да се намали доколкото е възможно феталната заболеваемост и смъртност.

Очевидно е, че чревната обструкция не е значително усложнение на бременната жена в цифрово изражение. Въпреки това трябва да се има предвид, че честотата му се увеличава, както вече споменахме. Според нашия личен опит тези 3 описани случая са се случили за период от приблизително една година (от ноември 2004 г. до декември 2005 г.), което като цяло означава честота от 1 на 1000 доставки в нашата среда.

Това обаче е важно усложнение по отношение на заболеваемостта и смъртността, както майчината, така и феталната. Следователно неговата диагноза трябва да се има предвид при всички пациенти със съвместими симптоми.