Medicine Intensive е списанието на Испанското общество по интензивна, критична медицина и коронарни единици и се превърна в справочно издание на испански език за специалността. От 2006 г. е включен в базата данни Medline. Всеки брой се разпространява между професионалисти, свързани с интензивната медицина, и достига до всички членове на SEMICYUC.
Медицински интензив публикува предимно оригинални статии, рецензии, клинични бележки, изображения в интензивната медицина и съответна информация за специалността. Има престижна редакционна колегия и важни световноизвестни специалисти. Всички статии преминават през строг процес на подбор, който осигурява високо качество на съдържанието и прави списанието предпочитаната публикация за специалиста по интензивна, критична медицина и коронарни единици.

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index Expanded, Journal of Citation Reports

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Библиография

препоръки

Прегледани са препоръките за остър коронарен синдром (ACS) без елевация на ST сегмент.

Тези препоръки са предназначени да помогнат на лекарите в интензивно отделение, когато правят първите оценки на тези пациенти. Те фундаментално помагат за ранната диагностика, стратификацията на риска и първоначалното лечение.

Понастоящем необходимостта от индивидуализирано лечение е една от основните цели в подхода към ОКС, със или без елевация на ST сегмента, и това е причината, поради която вярваме, че препоръките трябва да имат предимно практичен характер, като се отразява на вземането на решения в ежедневната медицинска практика.

Тези препоръки са предназначени да бъдат в помощ на лекарите в отделенията за интензивно лечение при извършване на първи оценки на тези пациенти.

Те са предназначени главно да подпомогнат ранната диагностика, стратификацията на риска и първоначалното лечение.

Понастоящем необходимостта от индивидуализирано лечение е една от основните цели при лечението на остър коронарен синдром (ACS), със или без повишение на ST, и затова смятаме, че препоръките трябва да имат предимно практически характер, тъй като те засягат вземане на решения в ежедневната медицинска практика.

Причината за тези препоръки е да се помогне на специалистите, които първоначално се грижат за пациенти с остър коронарен синдром с елевация без ST-сегмент (NSTEACS), по лесен и практичен начин да вземат ранни решения.

Появата на новите европейски 1 и американските насоки през 2007 г. 2 ни накара да преразгледаме предишните си препоръки и да направим положителен преглед на тях за тяхното адаптиране към отделенията за интензивно лечение (ICU) в рамките на Испанското общество по интензивна медицина. Критични и коронарни звена (SEMICYUC) 3, както и другите звена, които първоначално ще се грижат за тези пациенти.

Въз основа на нашите предишни препоръки и със специален акцент върху новостите, които новите насоки представят, те са конкретизирани в аспектите, в които интензивистите имат по-голяма роля: ранна диагностика, стратификация на риска и незабавно лечение. Други специалисти ще трябва да се справят с останалите, не по-малко интересни аспекти.

Типът препоръки и научни доказателства се отнасят до тези, публикувани както от ESC (European Society of Cardiology ‘European Society of Cardiology’) 1, така и от AHA (American Heart Association ‘American Heart Society’) 2. .

Обща цел и методология на препоръките

Пациентите с остра коронарна болест съставляват голяма популация в отделенията за интензивно лечение, зависими от SEMICYUC. От работната група по кардиологични грижи на SEMICYUC ние от години предлагаме да правим препоръки за различни заболявания, като по този начин изпълняваме една от функциите на научните общества, а именно да гарантираме, че техните партньори изпълняват най-добрия начин на медицина, познат през цялото време.

Те се извършват свободно от екип от интензивисти, принадлежащи към работната група, без конфликт на интереси. Този екип е сформиран след поканата за участие, отправена към членовете на тази група.

Професионалистите, към които са насочени, са специалисти по интензивна медицина, лекари, работещи в болнични спешни служби, извънболнични спешни лекари (включително 061) и лекари от първичната помощ, които предоставят спешна помощ.

За да прегледаме и изпълним тези нови препоръки, ние разчитахме на нашите предишни препоръки 3, на новите европейски и американски 2 насоки за това заболяване, публикувани наскоро, и на цялата библиография, която те предоставят. Ние вярваме, че при изпълнение на международни критерии 4 те имат валидност и надеждност.

Препоръките, посочени тук, със сигурност не са оригинални, тъй като се основават на вече демонстрирани доказателства, поради което стратегията за търсене и проверката на доказателствата не са били толкова изчерпателни (те са адаптация на вече признатите) и с избора на библиография, която гарантира качеството на цитираните изследвания.

Необходимостта от индивидуализиране на лечението понастоящем е една от основните цели на лечението на остър коронарен синдром (ACS), със или без повишение на ST, поради което считаме, че в тези препоръки трябва да преобладава практическият аспект, който влияе върху решението правене в ежедневната медицинска практика.

Като работна група има възможност и за инструмент за контрол на качеството чрез използването на проект ARIAM (Анализ на закъснението на остър миокарден инфаркт) 5,6. Този компютърен инструмент в уеб среда позволява периодично да установява вътрешен и външен контрол за спазване на препоръките.

Концепция за остър коронарен синдром с елевация без ST сегмент

Пациентът е диагностициран с NSTEACS, ако има гръдна болка с коронарни характеристики, остра презентация и промени в електрокардиограмата (ЕКГ), състоящи се от преходно или трайно понижаване на нивото на ST сегмента, промени на Т вълната с инверсия на това, сплескване, "псевдонормализация" и, понякога, без значителни промени в ЕКГ в началото му. След определянето на биомаркери (тропонини [Tn]), ще се определи остър миокарден инфаркт (ОМИ) без повишаване на сегмента на ST, когато това са положителна или нестабилна стенокардия (AI), когато са отрицателни.

Това е последица от частично или пълно, но временно, а не окончателно запушване на коронарната артерия. Причинени от разкъсване или цепнатина на предишна атеросклеротична плака, с последващо образуване на тромб, тромбин и тромбоцити, не напълно оклузивни, но способни да предизвикат исхемични симптоми.

Съществуват и други патофизиологични механизми, различни от тромботичната оклузия, които дори без значителна коронарна стеноза могат да се проявят с общи симптоми и с повишени маркери на миокардно увреждане. При тях диференциалната диагноза е ключът към лечението.

Това може да се дължи на локалния възпалителен процес, механизмите за емболизация на дистална плака и намаляването на подаването на кислород (O 2) в миокарда, свързано с различни ситуации, като шок от всякакъв произход, хипоксемия или тежка анемия. Всички тези ситуации могат да бъдат клинично и електрокардиографски подобни на NSTEACS, но тяхната диференциална диагноза изисква специфично лечение във всеки отделен случай.

NSTEACS е един от обектите с най-големи и най-бързи промени по отношение на терапевтичното лечение. Поради това и както показват неотдавнашните данни, публикувани от регистъра GRACE 7, правилното използване на всички терапевтични новости, препоръчани от насоките за клинична практика, доведе до ясно намаляване на смъртността и появата на сърдечна недостатъчност при тези пациенти.

Основната цел на диагнозата при спешна ситуация е да се посочи най-подходящото лечение при конкретен пациент.

За това трябва да знаем, че пациентът, който ще лекуваме, има ОКС, а не друго заболяване и да индивидуализираме, доколкото е възможно, патофизиологичните характеристики, които преобладават в момента на представяне на клиничната картина. Научната литература е разграничила 2 големи ACS. И в двата случая кардиналният симптом е болка, пациентите се подразделят на ЕКГ, което води до ОКС с елевация на ST сегмента или NSTEACS. Това не е произволно подразделение, то предполага важна патофизиологична разлика, като вида на тромба и количеството на запушването, което ги прави различни при избора на лечение, а също и при прогнозата.

Болка в гърдите Това е основният симптом и този, който ръководи диагнозата. Това е гръдна гръдна болка или натиск (ангина), излъчваща се в лявата ръка, шия или челюст, може да бъде периодична или постоянна и е типичното клинично представяне на NSTEACS. Появата му в покой и съвместното наличие на тахикардия, хипотония или сърдечна недостатъчност носят по-лоша прогноза.

В момента няколко презентации се отличават по класически начин:

    •

болка в покой с продължителност повече от 20 минути;

тежка ангина от скорошно начало (канадско сърдечно-съдово общество клас III) 8;

инстабилизация на стабилна ангина с канадски сърдечно-съдови заболявания клас III ангина (ангина при крещендо),

и ангина след AMI.

Има нетипични прояви, болка в епигастриума, повишена диспнея или болка в гърдите с плевритни характеристики, които обикновено са чести при млади хора, възрастни хора, жени, пациенти с диабет, с хронична бъбречна недостатъчност или деменция.

Физически преглед Често е нормално. Ако има признаци на сърдечна недостатъчност или хемодинамична нестабилност, прогнозата се влошава и лекарят трябва да ускори диагностичните и лечебните процедури.

Електрокардиограма 12-отводна ЕКГ трябва да бъде получена в рамките на първите 10 минути след първия контакт на пациента със здравните служби, който експертен лекар трябва да интерпретира. ЕКГ трябва да включва V 3R, V 4R, V 7, V 8 и V 9 (клас: I/ниво на доказателство [LE]: C) (европейски насоки).

Диагностичните данни, които ни интересуват, са:

    •

отсъствие на постоянно повдигане на ST сегмента;

Спускане на ST сегмент,

и промени в Т вълната.

Броят на отвежданията с депресия на ST сегмента и степента на промените (по-голяма от 0,5 mm при 2 или повече съседни отвеждания) са показателни за степента и тежестта на исхемията и корелират с прогнозата. Намаляването на ST сегмента, по-голямо или равно на 1 mm, е свързано с 11% смъртност и AMI годишно, а намалението, по-голямо или равно на 2 mm, увеличава риска от смъртност 6 пъти. По същия начин депресиите на ST сегмента, комбинирани с преходни повишения, са свързани с високорискова подгрупа. В тази линия изолираната инверсия (> 1 mm) на Т-вълната в проводници с преобладаваща R-вълна има по-голям риск от нормалното приемане на ЕКГ 9 .

В няколко проучвания AMI или LA са открити при около 5% от пациентите с нормална ЕКГ. Поради тази причина нормалната ЕКГ, при наличие на симптоми, не изключва NSTEACS и изисква повторна ЕКГ на 6 и 24 часа, а в случай на рецидив на гръдна болка и при изписване на пациента, в случая внимание в спешните служби

Друга опция за диагностика през тези първи часове може да бъде непрекъснато наблюдение на ST сегмента, за да се отрази истинското динамично естество на коронарната тромбоза и исхемия, тъй като предлага допълнителна прогностична информация.

Биохимични маркери Миокардната исхемия се отразява в появата в кръвта на така наречените маркери за увреждане на миокарда.

Има различни видове и всеки от тях е маркер на различна форма на изразяване на исхемия.

Те са диагностични и прогностични, те винаги се допълват, но не заместват клиничната и електрокардиографската диагноза.

Маркери за увреждане на миокарда: Те са TnT и TnI. Считан за най-специфичен и чувствителен за диагностика на миокардно увреждане и като предсказващ инфаркт и смърт в краткосрочен план (30 дни) и в дългосрочен план (първата година и след).

Резултатът трябва да бъде получен след 60 минути (клас: I/NE: C) (европейски насоки).

Нивата на Tn достигат своя пик рано и могат да останат повишени в продължение на 2 седмици. Еднократно отрицателно определяне на Tn при пристигане на пациента в болницата не е достатъчно, за да се изключи възможното последващо повишаване. За да се демонстрира или изключи увреждане на миокарда, измерванията трябва да се повторят 6-12 часа след приемането и след всеки епизод на гръдна болка (клас: I/NE: A) (европейски насоки).

Трябва да се има предвид, че има и други причини за повишен произход на Tn, различни от коронарните (Таблица 1).

Клинични състояния, причиняващи повишаване на тропонините