Medicine Intensive е списанието на Испанското общество по интензивна, критична медицина и коронарни единици и се превърна в справочно издание на испански език за специалността. От 2006 г. е включен в базата данни Medline. Всеки брой се разпространява между професионалисти, свързани с интензивната медицина, и достига до всички членове на SEMICYUC.
Медицински интензив публикува предимно оригинални статии, рецензии, клинични бележки, изображения в интензивната медицина и съответна информация за специалността. Има престижна редакционна колегия и важни световноизвестни специалисти. Всички статии преминават през строг процес на подбор, който осигурява високо качество на съдържанието и прави списанието предпочитаната публикация за специалиста по интензивна, критична медицина и коронарни единици.

препоръки

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index Expanded, Journal of Citation Reports

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Въведение
  • Въпроси
  • препоръки
  • Конфликт на интереси
  • Забележка
  • Въведение
  • Въпроси
  • Кои пациенти се възползват от ранното ентерално хранене след операцията?
  • Кой е най-препоръчителният път за доставка при тези пациенти? Кога е посочено постпилорно хранително лечение?
  • Кога е показано хранително лечение с парентерално хранене?
  • Показан ли е глутамин при тези пациенти?
  • Коя е най-подходящата формула за специализирано хранително лечение? Дали диетите, обогатени с аргинин, фармаконутриенти и други субстрати като фибри имат роля?
  • Трябва ли пациентите с чревна фистула и тези с отворена коремна стена да получат специфично хранително лечение по отношение на количеството и качеството? Кой е най-подходящият начин на приложение?
  • Кое е най-подходящото хранително лечение при пациенти с чернодробна трансплантация?
  • препоръки
  • Конфликт на интереси
  • Забележка
  • Библиография

Критично болният хирургичен пациент има метаболитен отговор, характеризиращ се с повишен енергиен разход, хиперкатаболизъм, повишена протеолиза, хипергликемия, прогресивна загуба на мускулна маса, задържане на вода и намален синтез на висцерален протеин. Загубата на протеин е още по-голяма, ако има чревни фистули и/или отворен корем. Пациентът е изложен на риск от недохранване и лошо клинично протичане от него. Хранителното лечение може да намали катаболизма, да подобри клиничния ход и да намали времето за възстановяване.

Въпроси Кои пациенти се възползват от ранното ентерално хранене след операцията?

Пациентите с висок хранителен риск чрез скрининг за хранителен риск (2002) показват по-голям брой усложнения по време на болничния си престой 1 .

Критичният хирургичен пациент е пациент с висок хранителен риск. Ако приложим прогностичната скала Nutric Score 2, се наблюдава, че пациентите с високи резултати имат по-висока смъртност на 28 дни и 6 месеца, увеличавайки смъртността и продължителността на механичната вентилация със стойности на Nutric Score ≥ 5 (опростен резултат без IL -6 ). Тази скала ни позволява да идентифицираме критични пациенти, които са по-склонни да се възползват от по-индивидуализирана енергийно-протеинова терапия. Критичният хирургичен пациент по дефиниция е с хранителен риск поради интензивния възпалителен отговор, повишения хиперкатаболизъм и повишените калорични/протеинови нужди, поради което се препоръчва ранно ентерално хранене.

Кой е най-препоръчителният начин на доставка при тези пациенти? Кога е посочено постпилорно хранително лечение?

Въпреки че традиционно това е ограничаващо с ранното въвеждане на перорално хранене и ЕН при пациенти след стомашно-чревна операция, през последното десетилетие са проведени контролирани и рандомизирани проучвания с ранен ЕН както в хирургията на горните стомашно-чревни, така и в дебелото черво. Ранният EN (първите 48 часа) е свързан с намаляване на инфекциозните усложнения, намаляване на анастомотичната дехисценция, следоперативен илеус, престой в болница и смъртност 3,4 .

Прилагането на EN в стомашно-чревния тракт, дистално от анастомозата, рано след операцията, е безопасно, добре се понася и може да се разглежда като първата възможност за хранително лечение на тези пациенти. Мета-анализът от Osland et al. показа добра поносимост на приложението на NE близо до анастомозата, със значително намаляване на следоперативните усложнения 3 .

Кога е показано хранително лечение с парентерално хранене?

Парентералното хранене (PN) е показано, ако има абсолютно противопоказание за EN (чревна обструкция, чревна исхемия или остър перитонит) или ако пациентът не може да понася ентералния път.

Ако няма адекватна толерантност към EN и пациентът преди това е нормално подхранван, въвеждането на PN няма да се разглежда още по-рано, но трябва да се въведе, когато пациентът е хемодинамично и метаболитно стабилизиран, за да се предотврати прогресиращ калориен дефицит, което е свързано с повишена заболеваемост. Ако има критерии за предварително недохранване, то ще започне рано през първите 48 часа, като се започне с ниски дози. Ако обаче пациентът понася определена доза NE, препоръчва се използването му, дори при трофични дози, допълнени с PN. PN, допълващ EN, трябва да се има предвид при пациенти в риск, ако след 3 дни те не постигнат повече от 60% от калоричните/протеинови нужди по ентерален път 5 .

От друга страна, изследването на Harvey et al. 6 не показват разлики в смъртността на 30 дни, когато ранният EN се сравнява с ранния PN, което показва, че PN е безопасен, докато показанията и дозата са правилни.

Показан ли е глутамин при тези пациенти?

Използването на глутамин (Gln) в NP е противоречиво през последните години. Проведени са различни проучвания и мета-анализи, които показват ползата му при критични хирургични пациенти. В мета-анализа на Wang et al., Който сравнява PN със или без Gln при хирургически пациент, има статистически значимо намаляване на престоя в болница и на честотата на инфекции при пациенти, получили Gln 7 .

Друг мета-анализ установява намаляване на честотата на инфекциите и намаляване на престоя в болница 8. Chen et al. наблюдава намаляване на вътреболничните инфекции при хирургични пациенти, въпреки че не намалява смъртността или престоя в болница. В изследването на Grau et al. Gln отново се свързва с намаляване на честотата на вътреболнична инфекция, престой в интензивното отделение и смъртност, заедно с по-добър гликемичен контрол. В тези проучвания подгрупите на критично важните пациенти, които имат най-голяма полза, са постхирургичните пациенти, които получават PN с глутамин. Предоставянето на глутамин дипептид в адекватни дози (0,25-0,35 g глутамин/kg телесно тегло на ден) и при липса на противопоказания се препоръчва като част от хранителното лечение при критично болни пациенти, получаващи парентерално хранене.

Коя е най-подходящата формула за специализирано хранително лечение? Играят ли роля диетите, обогатени с аргинин, фармаконутриенти и други субстрати като фибри?

Няма диета със специфични характеристики, посочени в EN при пациенти, подложени на стомашно-чревна операция. Съществуващите научни доказателства препоръчват периоперативния принос на перорално/ентерално фармакохранене през 5-7 дни преди операцията, тъй като намалява инфекциозните усложнения и престоя в болница, макар и без въздействие върху смъртността 11. В следоперативния период доказателствата не са толкова ясни, така че не могат да бъдат установени препоръки.

По отношение на употребата на симбиотици и фибри при тези пациенти, проучване с периоперативен принос на симбиотици (пребиотик/пробиотик) при пациенти, подложени на коремна хирургия, показва оптимизация на чревната микробиота и тенденция за намаляване на следоперативната инфекция 12. Ранното ЕН с разтворими фибри в следоперативния период на стомашна или панкреатична хирургия намалява инфекциозните усложнения. Необходими са обаче още проучвания, за да се установи препоръка относно лечението със симбиотици и фибри при критичния следоперативен пациент.

Трябва ли пациентите с чревна фистула и тези с отворена коремна стена да получат специфично хранително лечение по отношение на количеството и качеството? Кой е най-подходящият начин на приложение?

Хранителното лечение трябва да се извършва след корекция на вода, йони и витамини. Електролити като фосфат, магнезий, калий и натрий трябва да се наблюдават и да се предотврати синдром на повторно хранене.

Хранителното лечение трябва да започне възможно най-скоро след хемодинамична стабилизация, като за предпочитане е ентералният път. Допълнителна PN се посочва, ако EN не отговаря на изискванията на пациента за калории/протеини.

При стомашни или дванадесетопръстни фистули, ако останалата част от червата функционира, EN ще се прилага през назоеюнална тръба или йеюностомия 14,15. Йеюналните фистули са показани за PN.

Загубата на стомашно-чревни течности води до загуба на електролити, минерали и протеини, което допринася за дехидратация, недохранване и електролитен дисбаланс. Като се има предвид увеличаването на загубите на протеин, в случай на фистули с ниска производителност (500 ml/ден) се препоръчва прием на протеин от 1,2 до 1,5 g/kg/ден, докато при фистули с висока производителност (> 500 ml/ден) да се увеличи до 2 g/kg/ден) с принос до 2,5 g/kg/ден в случаите на ентероатмосферни фистули 14,16. Препоръчва се да се увеличи приносът на минерали, витамини и микроелементи, особено при пациенти с фистули с висока производителност.

Пациентите с отворен корем имат високи енергийни разходи. Има трудности при ранното започване на ЕН поради възможността за раздуване на корема с последващата невъзможност за затваряне на корема. EN трябва да се прилага в дози, понасяни от пациента (дори трофична доза е от полза за пациента) и да се допълва с допълнителна PN, ако не се спазват изискванията за калории/протеини. Ретроспективно проучване при пациенти с коремна травма и отворен корем, при които половината са представили чревни увреждания, показва, че те могат да бъдат лекувани с ЕН без допълнителни доказателства за усложнения 17. Предвид високата загуба на протеин от абдоминален ексудат, при тези пациенти трябва да се осигури 2-2,5 g/kg/ден протеин и да се допълни адекватно с витамини и микроелементи 18 .

Кое е най-подходящото хранително лечение при пациенти с чернодробна трансплантация?

При пациенти, подложени на чернодробна трансплантация, хранителното лечение трябва да започне през първите 24 часа, когато е възможно. Препоръчителният път е орален и второ, ентерален, за който е удобен транспилорен достъп. При тези пациенти нуждите от енергия и протеини са повишени. Препоръчва се прием на между 25-35 Kcal/kg/ден и 1,5-2 g/kg/ден протеини. При тези пациенти не може да се даде окончателна препоръка за употребата на фармацевтични вещества, 20 тъй като резултатите от различните проучвания са противоречиви.

Хранителният риск трябва да бъде оценен при всички пациенти с постоперативна храносмилателна хирургия, приети в интензивното отделение. (Ниво на доказателство: ниско. Степен на препоръка: умерено).

Препоръчва се ранно ентерално хранене, ако пациентът има дистален ентерален достъп до анастомозата. (Ниво на доказателство: умерено. Степен на препоръка: умерено).

При критичен постхирургичен коремен пациент с проксимален ентерален достъп до анастомозата се препоръчва използването на ранен ЕН, дори при трофична доза, при условие че няма признаци на непоносимост или чревна тревога. (Ниво на доказателство: ниско. Степен на препоръка: умерено).

Прилагането на глутамин дипептид в подходящите дози и при липса на противопоказания се препоръчва като част от хранителното лечение при критични постхирургични коремни пациенти, получаващи PN. (Ниво на доказателство: умерено. Степен на препоръка: умерено).

Прилагането на NE се препоръчва при пациенти с отворен корем, като е безопасно. (Ниво на доказателство: ниско. Степен на препоръка: умерено).

Препоръчва се EN при пациенти със стомашни и/или дуоденални фистули да се прилага в йеюнума през назоеюнална тръба. (Ниво на доказателство: ниско. Степен на препоръка: умерено).

Прилагането на PN се препоръчва при пациенти с йеюнални фистули. (Ниво на доказателство: ниско. Степен на препоръка: умерено).

При пациенти с чревна фистула с висока производителност и/или отворен корем се препоръчва увеличаване на приема на протеин до 2-2,5 g/kg/ден. (Ниво на доказателство: ниско. Степен на препоръка: умерено).

Препоръчва се добавка с витамини и микроелементи при пациенти с храносмилателни фистули с висок изход. (Ниво на доказателство: ниско. Степен на препоръка: умерено).

Прилагането на ранен ЕН е безопасно при пациента след чернодробна трансплантация, ако пероралният път, който е изборът, не е възможен. (Ниво на доказателство: ниско. Степен на препоръка: умерено).

Конфликт на интереси

Д-р Alcázar Espín декларира, че е получавала такси от Vegenat и Abbott Nutrition за лекции в курсове за обучение. Това не означава никакъв конфликт, който да засегне препоръките на тази работа. Д-р Макая Редин декларира, че е получавал такси от Abbott Nutrition за лекции в курсове за обучение. Това не означава никакъв конфликт, който да засегне препоръките на тази работа. Драс. Морено Клари и Санчес Алварес декларират, че нямат конфликт на интереси.

Тази статия е част от добавката «Препоръки за специализираното нутрометаболично лечение на критичния пациент. Работна група по метаболизъм и хранене на Испанското общество по интензивна и критична медицина и коронарни звена (SEMICYUC) », която е спонсорирана от Abbott Nutrition.