Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Farmacia Profesional е двумесечно списание, издавано от 1986 г., пионер в областта на фармацевтичната техническа преса и насочено към фармацевта като предприемач, мениджър и експерт по лекарства. Целта му е да актуализира знанията на фармацевта като здравен специалист и да разгледа актуални проблеми на пазара на лекарства, дермофармация, фармацевтични грижи и фитофармация, наред с други. Професионалната фармация предоставя инструменти и решения за лесно приложение във всички области, които са от интерес за фармацевтите.
Следвай ни в:
Терапевтичният подход към диарията и особено нейното симптоматично лечение са обект на анализ на тази статия. Това е много често срещано разстройство, което причинява многобройни консултации на аптеката, поради което то заслужава най-голямото внимание от фармацевта.
Диарията се определя като прекалено чест фекален транзит, който причинява изпражнения с лоша консистенция и в количества, по-високи от нормалните. Диарейният синдром се разглежда като резултат от промяна, свързана главно с чревната секреция и абсорбционни процеси и само вторична за рефлекторната подвижност на червата. Следователно основната цел на лечението на диария ще се състои в възстановяването на процесите на секреция и абсорбция и в крайна сметка в нормализиране на хидросалиновия баланс и избягване на дехидратация.
Остра диария и хронична диария
В клинично отношение диарията може да бъде класифицирана като остра, когато продължителността е по-малка от две или три седмици, и хронична, когато надвишава този период от време.
Острата диария засяга повече от 1 милиард души всяка година по света, най-вече в икономически депресирани райони. Това е най-сериозната форма на диария поради произведените електролитни промени и обикновено има инфекциозна етиология. Обикновено, с изключение на определени специфични етиологични състояния, това обикновено е самоограничен процес и не изисква специфична медикаментозна терапия (антиинфекциозни средства), а по-скоро диетична и симптоматична терапия.
Когато диарията не се повлияе от лечението след две или три седмици и елиминирането на абнормни изпражнения продължава, тогава тя се нарича продължителна диария. Терминът хронична диария се използва конвенционално, когато трае повече от два месеца. Хроничната диария може да се дължи на множество причини и в много случаи е симптом на стомашно-чревно заболяване. Патологии като рак на стомаха, колоректален рак или ендокринни тумори често се проявяват с диария.
Терапевтичен подход при диария
Терапевтичният подход при диария включва орална рехидратация, използване на пребиотици, адекватна диета и, ако е необходимо, антидиарейни лекарства.
Диарията е симптом и следователно симптоматичното лечение е най-важно. Необходимо е обаче да се вземе предвид идентифицирането на нейната етиология и да се установи фармакологично лечение (ако се счита за подходящо), за да се забави честотата на изпражненията.
Основата на лечението, независимо от етиологията, е да се избегне дехидратация чрез възстановяване на електролитите. Признаването на този факт може да спаси живота на много деца в развиващите се страни. Всъщност много пациенти не се нуждаят от друго лечение.
Разтворът за орална рехидратация (ORS), предложен от Световната здравна организация (СЗО), позволява абсорбцията на вода и натрий в възпаленото черво, заедно със силата на абсорбция на глюкозата. Препоръчаната от СЗО формула съдържа натриев хлорид (3,5 g/l), калиев хлорид (1,5 g/l), глюкоза (20 g/l) и тринатриев цитрат (2,9 g/l) или натриев бикарбонат. (2,5 g/l). ESPGHAN (Европейско дружество по гастроентерология, хепатология и хранене) предлага формула за хипоосмоларна орална рехидратация с 60 mEq/l натрий при деца с диария.
От друга страна, пробиотичните агенти (Lactobacillus reuteri, Lactobacillus GG, Bifidobacterium, Saccharomyces boulardii и др.) Напоследък се използват много широко за профилактика и лечение на остра вирусна диария (чрез ротавирус), при лечение на рецидивиращо заболяване от диария причинени от Clostridium difficile, както и за контрол на диария, свързана с приложението на антибиотици. Това са живи микробни хранителни добавки, които въздействат благоприятно на гостоприемника, като подобряват чревния му микробен баланс. Пробиотиците могат да имат благоприятен ефект при деца с остра диария, особено тази, причинена от ротавирус, който е най-разпространен в света. Те могат да намалят продължителността на диарийното заболяване с един или два дни. Използването му като неразделна част от разтвори за орална рехидратация може да представлява напредък в лечението на остра диария и в ситуации на дехидратация. Този тип продукт вече съществува в аптеките.
Заедно с оралната рехидратация трябва да се установи подходяща диета. При деца на възраст над 10 години и възрастни може да се препоръча общо гладно за максимум 24 часа, без да се забравя приема на течност. След това ще започне приемът на мека диета, докато планът за хранене постепенно се нормализира, като се вземе предвид списъкът на разрешените и забранените храни и някои диетични фактори, способни да влошат диарията. Самоограничената диария се решава скоро с правилна стягаща диета.
Терапевтичният подход при диария може също да изисква фармакологични мерки. Фармакологичното лечение на диарията зависи от интензивността, продължителността и причината. Антидиарейните лекарства са насочени към намаляване или потискане на симптомите на диария, или чрез специфичен ефект, атакуващ етиологичната причина за процеса, или чрез неспецифичен ефект, палиативен на симптомите. Неспецифичните лекарства не само модифицират структурата на изпражненията, но преди всичко повишават ефективността на чревната абсорбция. За целта те увеличават скоростта на абсорбция на вода и електролити в ентероцитите и потискат чревния транзит. В резултат на това се увеличава и абсорбцията на течности. Използването на тези лекарства, когато няма функционална лигавица, намалява честотата на изпражненията, но тяхната консистенция и течно съдържание не се променят. При неспецифичното фармакологично лечение на диария опиатите са най-широко използваната група агенти.
Класификация на антидиарейните лекарства
Като се вземат предвид основните механизми на действие, антидиарейните лекарства се класифицират в следните групи: лекарства с интралуминално действие; лекарства, които инхибират стомашно-чревната подвижност; лекарства, които подобряват чревната абсорбция; лекарства, които инхибират чревната секреция, и специфични анти-инфекциозни средства за патогени.
Лекарства с интралуминално действие
Те са лекарства, които упражняват своето действие по локален начин върху чревния лумен. Те са много опитни и безопасни лекарства, тъй като са биологично инертни продукти.
Адсорбенти. Като първи избор на продукти обикновено се препоръчват адсорбенти като активен въглен или албумин танат. Те действат чрез физически процес на адсорбция, улавяйки бактериалните токсини, присъстващи в лумена на червата, като по този начин избягват вредното им действие върху лигавицата. Като цяло те имат малък ефект при намаляване на количеството на изпражненията и честотата на изпражненията, но оказват значително влияние върху неговата консистенция. Активният въглен се използва предимно за предотвратяване на абсорбцията на токсични продукти, включително някои лекарства; трябва да се накапва в стомаха, 5-10 g в 100 ml вода или да се прилага до максимум 50 g през устата.
Йонообменните смоли от типа холестирамин служат за фиксиране на жлъчните соли и предотвратяват тяхното дразнещо действие в дебелото черво, например при синдром след ваготомия или след резекция на илеума. Други примери са каолин (хидратиран алуминиев силикат), гипс и пектин.
Бисмутов субсалицилат. Висмутовият субсалицилат има по-ниска антидиарейна ефективност от опиатите, но е полезен при лечението и профилактиката на диарията на пътниците. Той намалява чревната секреция, стимулирана от бактериални токсини, отчасти поради способността му да инхибира синтеза на простагландини. Намалява броя на изпражненията и симптоматично облекчава гаденето и коремната болка. Възможно е освободеният салицилат да действа като противовъзпалително средство, а бисмутът като бактерицид. Неговите възможни нежелани реакции, дължащи се на стомашно-чревното дразнещо действие на салицилата и невротоксичността на бисмута, трябва да се наблюдават в допълнение към способността му да оцветява изпражненията в черно. За предпочитане е да не се използва при деца.
Агенти за модифициране на текстурата на фекалиите. Те са неспецифични лекарства, които също повишават ефективността на чревната абсорбция. Те увеличават скоростта на абсорбция на вода и електролити в ентероцитите и потискат чревния транзит, което води до увеличаване на времето за контакт между болуса и чревната повърхност. Сред тях са лекарства, произведени от семената на Plantago ovata, които поради съдържанието на слуз действат чрез свързване на изпражненията в случай на диарични изпражнения с редки емисии.
Инхибитори на стомашно-чревната подвижност
Тези средства не трябва да се използват при остра самоограничена диария, особено при малки деца, тъй като те могат да създадат фалшиво чувство за сигурност, когато всъщност предотвратяват прочистването на патогенната флора. При новородени гастроентерити употребата на антиперисталтични средства е особено противопоказана. Промяната на чревната подвижност не само благоприятства постоянството на колонизацията на гостоприемника с ентеропатогени, но също така позволява значително отделяне на течности в червата, което може да прикрие тежка дехидратация чрез намаляване на броя на изпражненията и предотвратяване на точна оценка на теглото. Има обаче ситуации, при които заетостта ви може да бъде от полза.
Те са основно опиати, лекарства, които инхибират освобождаването на невротрансмитери, участващи в регулирането на чревната подвижност. Поради това има забавяне на чревния транзит, което позволява абсорбцията на вода и електролити, което води до увеличаване на консистенцията на изпражненията.
Антидиарейното действие на опиатите се постига с дози, които не успяват да предизвикат аналгезия и е по-интензивно при перорално приложение. Опиоидите са изключително симптоматична форма на лечение на диария; Следователно те са просто адюванти, които не бива да заместват кореновото лечение на причинната болест: инфекциозно, възпалително, неопластично, малабсорбиращо и др. В случаи на остра диария с инфекциозен произход, лечението за предпочитане трябва да бъде насочено към заместване на загубите на течности и електролити. Най-използваните антидиарейни активни принципи са:
* Лоперамид. Прилага се като хидрохлорид, който се абсорбира през устата. Той трудно преминава кръвно-мозъчната бариера, така че е способен да действа интензивно на стомашно-чревно ниво, без да има ефект върху ЦНС. При малки деца обаче терапевтичните дози могат да предизвикат централни ефекти, така че е за предпочитане да не се използват. Той показва много интензивен антисекреторен ефект заедно с антипропулсорното действие, инхибиращо отделянето на простагландини и отговора на холерния токсин. Някои от тези ефекти не могат да бъдат антагонизируеми от налоксон, така че те могат да се дължат на екстраопични действия. Той също така повишава тонуса на аналния сфинктер и подобрява изпражненията при пациенти с диария.
Лоперамид, след като се абсорбира, се концентрира особено в храносмилателния тракт и в черния дроб. Неговият полуживот е 7-15 часа, така че действието му е доста дълго. Елиминирането на урината е лошо.
Той е включен в категорията B на FDA и се счита за съвместим с кърменето. Много от специалитетите, които го съдържат, са реклама. Прилага се през устата под формата на капсули, таблетки или капки.
* Дифеноксилат. Опиат, който лесно се абсорбира след перорално приложение и се деестерифицира, което води до дифеноксин, активен метаболит с полуживот около 12 часа. При ниски дози (2,5-5 mg) той има само периферно антидиарейно действие, докато при високи дози (40-60 mg) предизвиква централни ефекти (еуфория, физическа зависимост и др.). Като странични ефекти могат да се появят атропинни признаци (особено при деца) и централна депресия.
Лекарства, които подобряват чревната абсорбция
Тези лекарства действат като насърчават усвояването на излишните елиминирани вещества. Тази група включва глюкоза, аминокиселини и като цяло разтвори за орална рехидратация. Комбинацията от сол и захар вероятно подобрява абсорбцията на течности, тъй като транспортът на натрий и глюкоза в тънките черва са свързани; глюкозата благоприятства усвояването както на натриевите йони, така и на водата.
В тази група също са включени ß2-адренергични агонисти като клонидин. В тяхното чревно разположение тези рецептори по същество присъстват в епителните клетки и тяхното активиране предизвиква стимулиране на абсорбционните процеси и инхибиране на чревната секреция. Изглежда, че влияе и на подвижността. Клонидинът обикновено се запазва в случай на секреторна диария, която не се е подобрила при други лечения, поради мощните си хипотензивни ефекти.
Инхибитори на чревната секреция
Лекарствата от тази група действат чрез намаляване на секрецията на вода и електролити от чревния епител. В тази група можем да споменем: опиати, соматостатин и аналози (октреотид и ланреотид), енкефалиназни инхибитори, берберин, калмодулинови инхибитори (фенотиазини) и др.
Октреотидът е дългодействащ аналог на соматостатин, също толкова мощен, но с много по-дълъг плазмен полуживот, около 90 минути. Действията, които провокира върху физиологията на храносмилателния тракт, са следните: инхибиране на секрецията на киселина и пепсиноген в стомаха, инхибиране на секрецията на стомашно-чревни хормони, инхибиране на чревната секреция на течности и бикарбонат и намалена мускулна контрактилитет гладка.
За разлика от соматостатина, той може да се прилага парентерално, действието му продължава няколко часа и не предизвиква отскачаща хиперсекреция. Подкожно той демонстрира своята ефективност при лечението на ендокринни тумори на храносмилателния тракт (карциноид, випома, глюкагоном, гастрономия и др.), На диария, рефрактерна на други терапевтични мерки (като тази, свързана със СПИН) и при панкреатични фистули.
Може да причини болка на мястото на инжектиране, коремни спазми, гадене, метеоризъм, диария и стеаторея; тези симптоми отшумяват с времето. Що се отнася до тези от стомашно-чревен характер, те могат да се подобрят, ако приложението им се избягва по време на хранене. Тъй като потиска секрецията на инсулин и глюкагон, може да се появи хипергликемия или хипогликемия, в зависимост от случая.
Рацекадотрил, наричан още ацеторфан, е инхибитор на енкефалиназата и следователно предотвратява разграждането на ендогенните опиати (енкефалини), намалявайки хиперсекрецията на вода и електролити към чревния лумен, без да влияе върху чревната подвижност. Прилага се през устата. Изпробвано е при лечение на остра диария. Той е показал ефикасност, подобна на тази на лоперамид. Намалява теглото на диарийните изпражнения, броя на изпражненията на ден и продължителността на диарията, като представлява степен на отговор от 50% през първите 24 часа и 75% през следващите 48 часа.
Специфични за патогена анти-инфекциозни средства
По принцип употребата на антиинфекциозни средства не се препоръчва като първа линия на лечение на диария, тъй като повече от 80% от симптомите на диария имат вирусна етиология или са причинени от други неинфекциозни елементи. Освен това, както вече споменахме, много от тях се възстановяват задоволително спонтанно.
Освен в редки случаи, какъвто е случаят с някои флуорохинолони, антиинфекциозните средства не трябва да се използват системно, тъй като те могат да увеличат продължителността на диарията и да причинят появата на хронични носители. Във всеки случай, когато става въпрос за бактериална диария, се използват някои с локализирано действие, с много ниска абсорбция. Те винаги трябва да бъдат запазени за сериозни клинични ситуации, с възможно съществуване на системна инфекция.
В тези случаи се препоръчва да се избере антибиотик въз основа на антибиограма и местни епидемиологични данни, тъй като чувствителността на чревните патогени варира в зависимост от местоположението и може да се промени с течение на времето. Химиотерапията ще бъде избрана въз основа на инфекциозния агент: котримазол (Escherichia coli, Shigella, Salmonella), ампицилин или амоксицилин (Salmonella, Shigella), тетрациклини (Vibrio cholerae), ванкомицин (Clostridium), метронидазол (протозои) и др. *
Benedí J, del Arco J, García F, Martín A, Raposo C. Диария и орална рехидратация. Мадрид: Редакционна комплутенсе; 2002 г.
Camilleri M. Хронична диария: преглед на патофизиологията и управлението за клиничния гастроентеролог. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2: 198-206.
De Schepper HU, Cremonini F, Park MI, Camilleri M. Опиоиди и червата: фармакология и текущ клиничен опит. Neurogastroenterol Motil. 2004; 16: 383-4.
Флорес J. Човешка фармакология. Барселона: Masson; 2003 г.
Rabasco R, Raposo C. Запек и лаксативи. Диария и антидиарейни средства. Напредък във фармакологията на храносмилателната система и онкологията. Модул V. Национален план за продължаващо обучение. Генерален съвет на официалните асоциации на фармацевтите на Испания; 2004 г.