• Обобщение
  • Цел:
  • Методи:
  • Резултати:
  • Заключения:
  • Въведение
  • Методи
  • Критерии за включване
  • Анализ на наблюдения и проучвания за контрол на случаите.
  • Анализ на рандомизирани проучвания.
  • Резултати
  • Резултати от търсенето
  • Диетични и поведенчески интервенции за отслабване.
  • RCT доказателства относно упражненията
  • Фармацевтични изследвания
  • Хирургично индуцирана загуба на тегло
  • % FFML Честоти надвишаващи средно претеглената пола
  • Дискусия

Обобщение

Цел:

Идентифицирайте съотношението на загуба на тегло като маса без мазнини (FFM), използвайки различни интервенции за отслабване.

промени

Методи:

Medline и Embase бяха систематично търсени за надеждни измервания на FFM преди и след загуба на тегло> 10 kg и обединени допустими данни. В модел с фиксиран ефект на% FFM загуба/загуба на тегло (% FFML) се използва линеен регресионен анализ, за ​​да се определи влиянието на степента на ограничаване на калориите, упражненията, величината на загуба на тегло, първоначалната телесна маса (ИТМ) и вид операция .

Резултати:

Включени са данни от 26 кохорти, лекувани с диетични и поведенчески интервенции и 29 кохорти пациенти с бариатрична хирургия. Степента на калорично ограничение е положително свързана с% FFML (r 2 = 0,31, P = 0,006) и в три рандомизирани контролирани проучвания е доказано, че упражнението намалява% FFML. В сравнение с лапароскопската регулируема стомашна лента (LAGB), билиопанкреатичната диверсия (BPD) и стомашният байпас на roux-en-Y (RYGB) причиняват по-висок log e (естествен log)% FFML (r 2 = 0.453, P 1, 2, 3 Очаква се в близко бъдеще свързаните със затлъстяването здравни разходи в развития свят да надхвърлят тези на употребата на тютюн 3, което поражда голям интерес към ефикасността, устойчивостта и безопасността на интервенциите за отслабване.

Сборните сравнения на методите за отслабване са затруднени от интервенционната хетерогенност, но могат да се направят обобщения по отношение на някои ключови компоненти. По-конкретно, балансът между степента на ограничаване на калориите и енергийните разходи варира между интервенциите за отслабване, което може да повлияе на% FFML. 8,9 Бариатричната хирургия, която осигурява най-голяма продължителна загуба на тегло, може да бъде най-голямото притеснение. В допълнение към значително ограничаване на калориите, бариатричните хирургични методи могат да причинят малабсорбция, недохранване и промени в нивата на стомашно-чревния хормон. По-специално променените нива на секретагога на растежния хормон, грелин 10, 11 могат да повлияят на% FFML.

Ние предположихме, че за интервенциите за намаляване на теглото степента на ограничаване на калориите, упражненията, видът на бариатричната хирургична процедура и големината на загуба на тегло могат да предскажат дела на загуба на тегло, от който се състои FFM. Прегледахме диетични, поведенчески и фармацевтични интервенции, включително нискокалорични (LCD) диети, много нискокалорични (VLCD), LCD + упражнения, VLCD + упражнения, LCD + орлистат и LCD + сибутрамин за техните ефекти върху% FFML. Освен това прегледахме% FFML за трите най-често извършвани операции; билиопанкреатичен байпас (BPD), стомашен байпас на roux-en-Y (RYGB) и лапароскопска регулируема стомашна лента (LAGB).

Методи

Medline (1966 - април 2006) и Embase (1966 - април 2006) бяха търсени, като се използва официална стратегия за търсене на проучвания, оценяващи относителни промени в FM и FFM по време на значителна загуба на тегло. Стратегията за търсене е показана в Таблица 1.

Таблица в пълен размер

В момента се използват редица методи за измерване на промените в FFM и FM, но много от тях нямат адекватна валидация. Включени са само проучвания, използващи методи, които са показали високо ниво на съгласие с подводното претегляне (UWW). Тези методи включват двуенергийна рентгенова абсорбциометрия (DEXA), дилутометрия на деутериев оксид за обща телесна вода (TBW) и плетизмография с изместване на въздуха (ADP). Доказано е, че всички са съгласни с UWW в рамките на 5%. 12, 13, 14, 15, 16

Методът за биоелектричен импеданс (BIA) е получил много внимание като удобна алтернатива на по-тромавите методи, изброени по-горе. Въпреки това, BIA не е валидиран при лица със затлъстяване или отслабване и проучванията, които го използват, са изключени от анализа. 17, 18

Оценките за общия телесен калий (TBK), макар и показателни за водния обем на чистата тъкан, също бяха изключени поради опасения относно предположенията за постоянното съотношение TBK/FFM. 19 И накрая, въпреки че многослойното ядрено-магнитен резонанс (MRI) е чувствително към промените в обема на тъканите 20 и FFM, 21, то е несъвместимо с техниките, които измерват цялата телесна мазнина и свободната мазнина като две отделения. Следователно, проучвания, използващи ЯМР, бяха изключени от сборния анализ поради липса на пряко количествено сравнение с UWW, DEXA или TBW. Тези проучвания бяха разгледани отделно.

Всички резюмета от окончателния набор за търсене бяха избрани и бяха извлечени изследвания, отговарящи на следните критерии.

Критерии за включване

Проучванията при деца, юноши и животни бяха изключени. Референтните списъци на всяка извлечена публикация бяха проверени за съответни неелектронно индексирани проучвания, а през годините 1990–2005 бяха извършени търсения на ръце в изследвания за затлъстяването, International Journal of Obesity and Obesity Surgery.

Анализ на наблюдения и проучвания за контрол на случаите.

Хетерогенността на методите за отслабване и липсата на рандомизирани контролирани проучвания (RCT) ограничават статистическия анализ. Интервенциите могат да бъдат класифицирани широко в групи и някои общи сравнения между групите могат да бъдат оценени. Хирургичните и медицински интервенции за отслабване обикновено не могат да бъдат сравнявани, тъй като базовият индекс на телесна маса (ИТМ) варира (28-38 за медицински методи за отслабване и 40-60 за хирургични методи за отслабване), време за проследяване и степен на загуба на тегло е съществено различна.

Записани са промени в теглото и FFM от всяко проучване и е изчислен процентът на загуба на тегло, състоящ се от FFM (загуба на FFM × 100/загуба на тегло =% FFML). Записани са изходен ИТМ, време за проследяване (седмици), брой пациенти, пол, методи за определяне на FM и подробности за интервенцията. При липсата на множество RCT, сравняващи интервенции за загуба на тегло, бяха извършени статистически сравнения на% FFML в контролирани и наблюдателни проучвания, използвайки модел с фиксиран ефект, нетеглен от броя на пациентите (n).

Когато имаше повече от две кохортни времеви точки за определена интервенция, описателната статистика се показва като среден и интерквартилен диапазон (IQR). Разликите между интервенциите бяха изследвани с помощта на U-теста на Mann-Whitney. Когато данните се разпределят нормално, средното и стандартното отклонение се изчисляват и t тестът на Student се използва за сравнение на обединените средни стойности.

% FFML в обобщените проучвания на поведенчески и диетични интервенции за отслабване обикновено се разпределя. Линейната регресия беше използвана за оценка на степента на ограничаване на калориите, упражнения, загуба на тегло и пол като предсказатели на процентната загуба на тегло като FFM. При хирургичните проучвания е имало правилна пристрастност и за анализ са използвани трансформирани данни от естествен log (log e). Използван е линеен регресионен анализ, за ​​да се определи дали видът на операцията (LAGB или BPD), степента на загуба на тегло, изходният ИТМ и полът са предсказващи за отчитане на процента загуба на тегло в съответствие с FFM.

Средният% FFML е изчислен за всички мъже и всички жени при диетични и поведенчески интервенции за отслабване. Тези стойности бяха използвани като гранични стойности за сравняване на групите от кохорти на проучването, разделени по категории от научен интерес, например LCD спрямо VLCD. Когато проучванията отчитат средна стойност за мъже и жени, границата се коригира пропорционално на съотношението между жените и мъжете в изследването. Анализ 2 е използван за търсене на значителни разлики в броя на кохортите с процент на FFML над средното.

Анализ на рандомизирани проучвания.

Бяха открити много малко RCT, сравняващи интервенциите по отношение на% FFML (таблици 2 и 4). Бяха извлечени три RCT, показващи ефектите от аеробни упражнения и упражнения за съпротива 39, 40, 41 върху състава на загуба на тегло, постигнат чрез LCD. Събраните средни стойности са изчислени от четири рандомизирани проучвания с три лечебни рамена, които са използвали многослоен ЯМР за измерване на промените в FFM със загуба на тегло (Таблица 3).

Таблица в пълен размер

Таблица в пълен размер

Таблица в пълен размер

Резултати

Резултати от търсенето

Избрани са общо 958 цитата от Medline и 1653 от Embase. От тях 16 проучвания на медицински интервенции за отслабване с 26 кохортни времеви точки и 17 проучвания на хирургични интервенции за отслабване с 29 кохортни времеви точки отговарят на критериите за подбор (таблици 2 и 4). Бяха извлечени три RCT, които използваха многослойно ядрено-магнитен резонанс за измерване на промените в FFM. Тези проучвания са пропуснати от сборния анализ и са анализирани отделно.

Диетични и поведенчески интервенции за отслабване.

Медианата (IQR)% FFML за LCD, VLCD и VLCD при упражнения е съответно 14,0 (10), 23,4 (8) и 22,5 (11)% загуба на тегло. Има само две проучвания с упражнения LCD +, които изключват изчисляването на медианата и IQR. Използвайки средния% FFML за всяка кохорта (n = 20), се използва анализ на линейна регресия за търсене на фактори, свързани с по-голяма загуба на FFM. % FFML е по-висок, когато се използват VLCD (r 2 = 0,31; P = 0,006). Допълнителни вариации не са обяснени с докладвано упражнение, пол, изходен ИТМ или степен на загуба на тегло (Фигура 1). Наблюдава се тенденция към по-висок среден% FFML при мъжки кохорти (27 ± 7%) в сравнение с жените (20 ± 8%, P = 0,08).

Загуба на тегло и% FFML след LCD и VLCD. Има значително по-голяма загуба на тегло и% FFML с VLCD.

Изображение в пълен размер

RCT доказателства относно упражненията

Хирургично индуцирана загуба на тегло

В сравнение с LAGB, и двете BPD (P 2 = 0,453, P

Загуба на тегло и съотношение на загуба на тегло записват като FFM след BPD, RYGB и LAGB. Линиите показват тенденции между% FFML и загуба на тегло за BPD (прекъснато) и LAGB (твърдо).

Изображение в пълен размер

% FFML Честоти надвишаващи средно претеглената пола

В този систематичен преглед установихме два основни недостатъка в литературата. Първо, има малко данни за качеството по отношение на фармацевтичните продукти за отслабване, въпреки липсата на подходящи дългосрочни интервенции за управление на теглото и потенциала за хранителни проблеми, които могат да доведат до прекомерна загуба от FFM. 8, 59 Само едно проучване на 16 пациенти, лекувани с орлистат, отговаря на критериите за включване. 25 Ефектите на сибутрамин върху загубата на FFM също са слабо проучени, като само две проучвания, включващи само 27 субекта, отговарящи на критериите за включване. 34,33 Забележително е, че% FFML в тези две малки проучвания е по-висок, отколкото може да се очаква за свързания LCD, което поражда значителна загриженост относно компонентите на загуба на тегло с това лекарство. Въпреки че в тези две проучвания липсва плацебо контрол, те могат да намекат за биологичните ефекти на синтетично повишената скорост на метаболизма в покой, индуцирана от сибутрамин.

Второ, въпреки че RYGB е най-често срещаната бариатрична хирургическа интервенция, особено в САЩ, 60 надеждни измервания на загубата на FFM могат да бъдат намерени само в две проучвания с общо 49 субекта. 51, 50 Предвид възможността за неблагоприятни последици от тази намеса, 61 тя е слабо проучена. Въпреки че само малка част от публикуваните резултати за BPD и LAGB включват загуба на FFM като резултат, данните за тези интервенции са много по-силни, отколкото за RYGB.

Сравнението на LCD и VLCD дава ясни доказателства, че степента на ограничаване на калориите засяга% FFML. Ако приемем, че разликата между тези диети е само степента на ограничаване на калориите, по-високата първоначална скорост на загуба на тегло, постигната с помощта на VLCD в сравнение с LCD, може да е причина за по-голяма загуба на FFM при тези диети, поне в краткосрочен план. ( 39,40 и Rice et al. 41 (Таблица 5). Индивидуално и кумулативно, тези проучвания показват значително намаляване на загубите на FFM, дължащи се на стриктно контролирани режими на издръжливост и аеробни упражнения (Таблица 4). 40, 41 Възможно е много от диетичните проучвания в този преглед не съобщават за едновременни интервенции или съвети за упражнения. Лошото проследяване на тази информация може да обърка нашите сравнения по отношение на упражненията.

Значителната и продължителна загуба на тегло е типична за операцията за отслабване. Аспектите на операцията, включително постоперативно възстановяване, бързина на загуба на тегло, макроелементи и малабсорбция на микроелементи, недохранване и неврохормонални промени в стомашно-чревната физиология могат да играят роля в% FFML след бариатрична хирургия. Ясно е, че загубата на FFM обикновено е благоприятна след неотклонена операция на LAGB, което показва неговата безопасност и аналогия с просто трайно ограничаване на калориите. За разлика от това, BPD е значително отклонение в стомашно-чревния тракт, което предизвиква значителен хранителен риск. Съществува също така опасение, че при BPD по-голямата загуба на тегло може да бъде придружена от по-висок% FFML. Бъдещите допълнителни проучвания на BPD могат да позволят това да бъде показано със статистическа сигурност. Въпреки че процедурата BPD осигурява най-добрата загуба на тегло от всички интервенции за отслабване, са докладвани множество странични ефекти и неговата безопасност по отношение на храненето и състава на тялото е потенциално проблематична.

Нехранителните фактори могат да повлияят на телесния състав след операция на BPD и RYGB. С известно разбиране на възможния механизъм на действие на разсейващата бариатрична хирургия, някои хирурзи се насочват към области с хормонално значение, особено производството на грелин. 62 Промените в нивата на грелин подлежат на хирургическа техника с DBP, RYGB и по-скоро с гастректомия на ръкавите. Намалените следоперативни нива на този важен секретагог на растежния хормон могат да доведат до прекомерна загуба на FFM. 62, 63

Към днешна дата липсва количествена дефиниция на „прекомерна загуба на FFM“. Очевиден начин за определяне на стандарти за% FFML е използването на нормативни данни за изчисляване на правилния състав за отслабване без мазнини и без мазнини. Изследването на Fernández et al. 6 показва, че полът и етническият произход играят важна роля в състава на телесното тегло в диапазона на ИТМ (15–50 kg/m 2). Използвайки техните регресионни модели, е възможно да се изчисли загубата на FFM, необходима за постигане на нормален телесен състав с по-нисък ИТМ, това може да даде някаква индикация за оптималния% на FFML.

Изглежда, че LCD и LAGB програмите осигуряват безопасна загуба на тегло, спрямо която могат да се оценят други терапии. За да се установят по-добре насоки за оптималния състав на отслабването и да се гарантира безопасно отслабване, оценката на промените в мазнините и FFM трябва да се превърне в измерен стандартен резултат от всички нови медицински и хирургични интервенции за отслабване.

Знанията за ефекта от значителната загуба на тегло върху състава на тялото с две отделения са ограничени. Съществуват адекватни утвърдени методи за изследване на този важен показател за безопасност при интервенции за отслабване. DEXA и ADP осигуряват бързи и точни измервания с малко неудобства. За съжаление, често се използват слабо валидирани методи за оценка на телесния състав. Ние показваме, че в литературата има широк диапазон от% FFML с някои методи за отслабване, които водят до потенциално обезпокоителни загуби. Някои важни интервенционни фактори, които влияят върху скоростта на загуба на FFM, са степента на ограничаване на калориите, упражненията и вида на бариатричната хирургия.