Общ преглед

Източник: Александър Голдфарб, д-р, професор по медицина, Медицински център на Бет Израел за дяконеса, Масачузетс

палпация

Коремна палпация, ако се направи правилно, позволява изследване на големи и относително повърхностни органи; От експерт проверяващ, той дава възможност за оценка и на най-малките и най-много структури. Количеството информация, което може да бъде получено чрез палпиране на коремната област, също зависи от анатомичните характеристики на пациента. Например затлъстяването може да затрудни палпирането на вътрешните органи и изисква допълнителни маневри. Коремната палпация предоставя ценна информация за местоположението на проблема и неговата тежест, тъй като абдоминалната палпация идентифицира области на болезненост, както и наличие на тумори и органомегалия. Специфичният подход към палпацията се обуславя от информация, събрана по време на анамнезата и други елементи на коремния преглед. Палпацията помага да се интегрира тази информация и да се разработи стратегията за извършване на следващите диагностични стъпки.

Процедура

1. лека палпация

Леката палпация позволява определянето на областите на чувствителност и съпротива на коремната стена поради скованост (неволни мускулни спазми) или спасяване (доброволно свиване на мускулите на коремната стена). Също така позволява идентифициране на повърхностни органи или маси или по-рядко крепитация на коремната стена (причинена от газове или течност в подкожните тъкани).

2. дълбока палпация

Докато повърхностната палпация предоставя информация за потенциални области, повърхностни структури и коремната стена, дълбоката палпация позволява инспекция на вътрешните органи и очертаване на интраабдоминалните маси. Допълнителни области на нежност могат да бъдат идентифицирани и чрез дълбоко палпиране.

  1. Започнете с квадранта пред мястото, където е болката. Продължете да наблюдавате лицето на пациента за признаци на болка или дискомфорт, когато е подходящо.
  2. Поставете дланта на ръката си върху коремната стена и упражнявайте силен натиск надолу и по дължина. Дръжте пръстите си относително фиксирани върху кожата и използвайте люлеещо се движение.
  3. Използвайте бимануална палпация при пациенти със затлъстяване или ако има доброволно мускулно съпротивление.
    1. Поставете вашата недоминираща ръка върху вашата доминираща ръка.
    2. Поддържайте долната ръка отпусната и натискайте с пръсти на горната част върху дисталните фалангови стави на долната ръка. По този начин едната ръка създава натиск, докато другата се използва за усещане.
  4. Палпирайте върху четирите коремни квадранта. Осезаемите коремни органи включват черния дроб, цекума, дебелото черво, сигмоида, а понякога и напречното дебело черво и стомаха. Увеличени бъбреци, жлъчен мехур, далак и аортна маса могат да бъдат осезаеми. (Фигура 1)

3. палпация на черния дроб

Долната граница на черния дроб може да бъде осезаема при вдишване на около 3 см под дясната гръдна клетка. Чернодробна палпация може да се извърши с една ръка или бимануално, а в случай на затлъстели пациенти, така наречената техника "кука" също може да бъде полезна.

4. палпация на далака

Далакът с нормален размер рядко се осезава. Понякога върхът на далака може да се усети по левия крайбрежен ръб. Когато далакът е значително увеличен, той измества стомаха, разширява се надолу под гръдния кош и медиално в корема и може да се чувства толкова ниско, колкото в долния десен квадрант (Фигура 3).

  1. Помолете пациента да поеме дълбоко въздух; след това се опитайте да палпирате долния ръб на далака по време на издишване.
  2. Започвайки от долния десен квадрант, движете леко пръстите си с всяко издишване на вдъхновение.
  3. Палпирайте се, като натиснете надолу и към главата на пациента и след това освободете, със същото движение като при палпация на долния ръб на черния дроб.
  4. Ако далакът не се усеща, повторете прегледа с пациента, легнал от дясната страна.
  5. Някои проверяващи използват техниката бимануална палпация, по време на която палпацията се извършва с дясната ръка, докато лявата ръка на изпитващия е разположена зад лявата гръдна клетка и притисната върху ребрата и меките тъкани нагоре.

5. палпация на бъбреците

Бъбреците са ретроперитонеални органи и рядко се опипват при здрав възрастен. Уголемените бъбреци понякога могат да бъдат оценени с помощта на бимануалната техника на „гласуване“ (произлиза от френската дума ballotte, което означава „хвърляне“). Палпиращата ръка е позиционирана в горния квадрант странично на мускула, докато другата ръка е разположена под костофренния ъгъл и притиска нагоре (приближавайки бъбрека до предната коремна стена) (Фигура 4). Маневрата се извършва в дълбоко вдъхновение, когато те се спускат от бъбреците и се усещат долните им полюси.

  1. За да палпирате десния бъбрек, помолете пациента да диша дълбоко и да палпира с горната си ръка, докато притиска напред с позицията на долната си ръка под десния костофренен ъгъл.
  2. Опитайте се да „хванете“ бъбрека между ръцете си или да усетите с горната си ръка.
  3. Ако усетите бъбрека по вдъхновение, помолете пациента да издиша дълбоко и да задържи дъха си за момент. Можете да почувствате как бъбрекът се премества в издишащото му положение.
  4. Повторете маневра от лявата страна. Някои проверяващи предпочитат да бъдат от лявата страна на пациента и да палпират с лявата ръка, докато гласуват бъбрека с дясната ръка; други проверяващи палпират с дясната ръка, достигат с лявата ръка върху пациента.

Експертната коремна палпация позволява изследване на големите и относително повърхностни органи, както и на някои от по-малките и по-дълбоки структури. Тази техника предоставя ценна информация за местоположението на проблема и неговата тежест, тъй като идентифицира областите на чувствителност, както и наличието на тумори и органомегалия.

В частта за коремен изпит I се фокусирахме върху инспекция и аускултация. В част II обсъдихме основните стъпки на перкусията за оценка на различни коремни структури. Тук обсъждаме значението на различните видове палпация на корема, последвано от преглед на стъпките, които лекарят трябва да предприеме, за да оцени различните коремни структури.

По същество има два вида, лека и дълбока палпация. Както подсказва името му, лекото палпиране е по-повърхностно и следователно позволява идентифицирането на повърхностни органи или маси и понякога може да открие крепитация на коремната стена.

От друга страна, дълбоката палпация позволява изследване на органи, включително черния дроб, цекума. сигмоидно дебело черво, а понякога и напречно дебело черво и стомах. Дълбоката палпация също може да помогне за откриване на увеличени бъбреци, жлъчен мехур и далак, тъй като в здраво състояние тези органи рядко се осезават. Също така, може да помогне при диагностицирането на аортна аневризма. С тази информация ще видим как да извършим пълен изпит за палпация на корема.

Първо ще прегледаме леките стъпки за палпация. Уверете се, че пациентът е позициониран правилно. Обяснете процедурата и получете съгласието на пациента, преди да започнете изследването. Позиционирайте пациента по начин, който запазва неговата скромност, но не компрометира прегледа. Помолете пациента да посочи зоната на болка или нежност. Обърнете внимание на това и изследвайте тази област, за да избегнете коремна съпротива поради опасения. За да подобрите коремната релаксация, можете да помолите пациента да сгъне колене. Също така ще трябва да помолите пациента да си вдиша корема, като сложи ръка върху него и се опита да почувства. Тези мерки обикновено намаляват доброволната защита.

За леко палпиране използвайте доминиращата си ръка, дръжте пръстите си заедно и натиснете на дълбочина приблизително 1 см, като използвате клавишите на пръстите с леко кръгово движение. Вдигнете леко ръката си на друго място и избягвайте внезапни удари. Изследвайте всички коремни области, като се движите в посока надясно или наляво. Докато палпирате, наблюдавайте лицето на пациента за признаци на дискомфорт или болка. Също така обърнете внимание на нередности на коремната стена, повърхностни органи или маси и крепит, ако има такива.

Сега да преминем към стъпките за дълбока палпация, която позволява оценката на вътрешните органи и очертаването на интраабдоминалните маси. Отново винаги започвайте с квадранта, когато пациентът не изпитва никаква болка.

Поставете дланта на ръката си върху коремната стена и упражнявайте силен натиск надолу и по дължина. Дръжте пръстите си относително фиксирани върху кожата и използвайте люлеещото се движение. Продължете да наблюдавате лицето на пациента за признаци на болка или дискомфорт, когато е подходящо. При пациенти със затлъстяване или ако има доброволно мускулно съпротивление, използвайте техниката на бимануална палпация. За това поставете недоминиращата си ръка върху вашата доминираща ръка. Поддържайте долната ръка отпусната и натискайте с пръсти на горната част върху дисталните фалангови стави на долната ръка. Тази ръка по един начин създава натиск, докато другата се използва за усещане.

След това палпирайте далака. Далакът с нормален размер рядко се осезава. Въпреки това, ако далакът е значително увеличен, той измества стомаха, разширява се надолу под гръдния кош и медиално в корема и може да се чувства толкова ниско, колкото долния ляв квадрант. За да откриете уголемена далака, помолете пациента да диша дълбоко и от долния ляв квадрант повдигайте леко пръстите при всяко вдишване и издишване. Палпирайте се, като натиснете надолу и към главата на пациента и след това освободете, със същото движение като при палпация на долната граница на черния дроб. Ако далакът не се усеща, повторете изследването с пациента, легнал от дясната страна. Някои проверяващи използват техниката на бимануална слезка на далака, по време на която палпацията се извършва с дясната ръка, докато лявата ръка е разположена зад лявата гръдна клетка и е притисната върху ребрата и меките тъкани нагоре.

И накрая, палпация за разширени бъбреци. Помолете пациента да диша дълбоко, дръжте лявата ръка разположена под костофренния ъгъл и палпирайте с дясната ръка, притискайки напред. Опитайте се да хванете бъбрека между ръцете си или поне да усетите с горната част на ръката. Ако усетите бъбрека по вдъхновение, помолете пациента да издиша дълбоко и да задържи дъха си за момент. Можете да почувствате, че бъбрекът се премества в издишащото му положение. Повторете маневра от лявата страна. В края на изпита благодарете на пациента за съдействието.

Току-що видяхте видеоклипа с клиничните умения на Зевс при палпация на корема. В тази презентация бяха разгледани видовете техники на палпация, полезни при оценката на различни коремни структури. Тази част от физикалната диагноза е особено информативна при оценка на пациент с болки в корема, тъй като предоставя информация за местоположението, причината и тежестта на проблема. Както винаги, благодаря за гледането!

Необходим е абонамент. Моля, препоръчайте JoVE на вашия библиотекар.

Приложения и резюме

Коремна палпация е последната и важна част от коремния преглед. Тази част от физикалната диагноза е особено информативна при оценка на пациент с болки в корема, тъй като предоставя информация за местоположението, причината и тежестта на проблема. Човек трябва да запомни с повърхностна палпация и да следва с дълбока палпация, като систематично преминава през всички коремни области. Както и в другите раздели на коремния преглед, пациентът трябва да се разположи удобно и спокойно. Дишането на пациента може и трябва да се използва в полза на проверяващия, така че по-дълбоките структури да бъдат по-достъпни чрез палпация при дълбоко издишване. Много често срещана грешка е пренебрегването на важна органомегалия, като стартира черния дроб и палпира далака твърде високо в корема. Коремната палпация може да предостави значително количество информация за лекар. Някои възможни резултати са:

  • стегнатият ръб на черния дроб може да е признак на чернодробна цироза
  • големи, лесно осезаеми бъбреци могат да помогнат за идентифициране на поликистозна бъбречна болест
  • разширено и нежно дебело черво може да представлява възпалително заболяване
  • увеличена далака може да бъде причинена от левкемия

Оценката на коремната област чрез палпация позволява да се проследят резултатите, получени по време на предишните етапи на физическия преглед, и за клинициста да интегрира и интерпретира информацията, която ще определи следващите диагностични стъпки. Корелацията между необичайни физически признаци на различни етапи от физическия преглед увеличава вероятността от идентифициране на патология (например органомегалия). Също така е много важно да не пропускате физическите признаци на катастрофални събития, като перитонит, причиняващ отскачаща чувствителност, или перфорация на коремния орган, причиняваща силна чувствителност и защита.

Необходим е абонамент. Моля, препоръчайте JoVE на вашия библиотекар.