| В В | В |
Персонализирани услуги
Списание
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Член
Индикатори
- Цитирано от SciELO
Свързани връзки
- Подобно в SciELO
Дял
Списание на Факултета по хуманна медицина
версия В отпечатана версия ISSN 1814-5469 версия В онлайн линия ISSN 2308-0531
Rev. Fac. Med. Hum. В vol.19 В no.3 В Лима юл./Set.В 2019
http://dx.doi.org/10.25176/RFMH.v19i3.2151В
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
Първична амилоидоза
Първична амилоидоза
Едвин Роландо Кастило-Веларде 1,2, а, б
1 Национална болница Гилермо Алменара, Лима-Перу.
2 Университет Рикардо Палма, Лима-Перу.
хирург, специалист по нефрология.
b докторска степен. Професор на Факултета по хуманна медицина.
Амилоидозата е диференциална диагноза при пациент с нефротичен синдром. Наличието на системни и еволюционни прояви подкрепя възможността за първична амилоидоза, чиято прогноза не е добра, особено ако диагнозата закъснее. Представен е преглед на клиничната картина по отношение на даден случай.
Ключови думи: Първична амилоидоза; Нефротичен синдром. (източник: DeCS BIREME)
Амилоидозата представлява диференциална диагноза при пациент с нефротичен синдром. Наличието на системни и еволюционни прояви подкрепя възможността за първична амилоидоза. Представен е преглед на клиничното във връзка с даден случай.
Ключови думи: Първична амилоидоза; Нефротичен синдром. (източник: MeSH NLM)
ВЪВЕДЕНИЕ
Амилоидозата, наричана преди това първична системна амилоидоза, е заболяване, причинено от извънклетъчното отлагане на неразтворими протеини с фибриларна структура, съставена от субединици с ниско молекулно тегло, повечето от които са между 5 и 25 Kd, обусловени от промени в сгъването на тези протеини . Той има положително оцветяване за двойното пречупване на червеното и ябълковото конго при микроскопия с поляризирана светлина. Преобладаващо е мъжко. Най-честите симптоми са умора и загуба на тегло; По отношение на физическите находки те в повечето случаи не са характерни, макроглосията е един от най-специфичните признаци. Синдромното му представяне често включва бъбреците, с протеинурия в нефротичния диапазон със или без бъбречна недостатъчност и сърце, със застойна сърдечна недостатъчност поради рестриктивна кардиомиопатия; има и участие на стомашно-чревния тракт и нервната система 1,2,3,4 .
Сред видовете амилоидоза са описани първичният и вторичният тип. При първична амилоидоза (AL) протеиновият депозит се получава от фрагменти от леки вериги на имуноглобулин (променливата част) и се намира в клонално разширяващата се група плазмоцитни дискразии. Вторичната форма (AA) възниква като усложнение на хронични заболявания като ревматоиден артрит (RA), спондилоартропатии, остеомиелит и туберкулоза1.
ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ
47-годишен пациент от мъжки пол, приет в нефрологичната служба на болница „Алменара“, с период на заболяване от 1 година и 6 месеца, характеризиращ се с пенеста урина, прогресивна загуба на тегло и оток на долните крайници. Той е диагностициран с хронично бъбречно заболяване (ХБН) на медицинско лечение. Четири месеца преди постъпването му, той започва терапия с хемодиализа. През последните 2 месеца той страда от двустранна скованост на ръцете, която започва с първия пръст на двете ръце, като постепенно се простира до третата с ограничение за функционална активност, той не съобщава за дизестезии. Той е отслабнал с около 10 килограма през последните две седмици. При приемането той съобщава за дисфагия само при течности, дизартрия, болка в устната кухина и преглъщане; устойчива пенеста урина; Тя отрича отоци, повръщане, ранна пълнота, диария и треска. Не се съобщава значителна медицинска анамнеза, но ако фамилната анамнеза баща е страдал от диабет и ХБН, леля по майчина линия и братовчед по майчина с етап 5 на ХБН на хемодиализна терапия (3 пъти седмично) не е посочила причината.
Физикален преглед при постъпване: кръвно налягане: 120/80 mmHg, сърдечна честота: 80 удара/мин., Дихателна честота: 18/мин., Но 53 кг, бледност, без оток, изтънена кожа с мускулна атрофия. Устна кухина с макроглосия. Няма белодробно или сърдечно-съдово засягане или наличие на висцеромегалия. При опорно-двигателния преглед тинелът е отрицателен и в двете ръце има двустранна скованост с ограничение на подвижността.
Изследванията показаха: Хемограма: левкоцити 9210/mm 3, лимфоцити 2210/mm 3, пълни 276/mm 3, моноцити: 276/mm 3, Hb: 6,67 g/dl, MCV: 97 um 3, HCM: 32 pg, серум вискозитет 4´5 ", креатинин: 7,16 mg/dl, урея: 56 mg/dl, глюкоза 69 mg/dl, алкална фосфатаза: 67 U/L, TGP: 13 U/L, албумин: 3,42 gr/dl, ESR: 103 mm/H, тромбоцити: 353 mil/mm 3, фибриноген: 3,7 g/L, APTT: 27 "TP: 9,7" INR: 0,93. Пълно изследване на урината: Плътност 1000, pH 8, глюкоза +++, thevenon ++ +, левкоцити 10-14 xc, червени кръвни клетки 1-2 xc. Пикочна киселина: 6,68 mg/dl, фосфор: 1,97 mmol/L, общ калций: 3, 58 mmol/L, йонен калций: 1,47 mmol/L, RF: 4 IU/ml, CRP: 12,5 mg/L, феритин: повече от 1500 ng/ml, Ca19-9: 2,93 U/ml, Ca15-3: 8,06, AFP: 3,37 ng/ml., CEA: 0,99 ng/мл. B2 микроглобулин: 31,6 mg/L, 24-часова протеинурия на урината: 3186 mg, маркери за хепатит Отрицателни B и C. Плазмена електрофоретична протеинограма с умерена хипопротеинемия и увеличение на алфа1, алфа2 и бета и намаляване на гама. електрофоретичен клон в урината с подчертана неселективна протеинурия с положителна имунофиксация за Bence Jones.
Ултразвукът на двата бъбрека показва открития, съвместими с ХБН. В абдоминопелвичната ТЕМ те не съобщават за тумори или аденопатии. Горната стомашно-чревна ендоскопия показва дистален еритематозен езофагит с индиректни признаци на гастропареза. Аспирационната биопсия на подкожна мастна тъкан с конго червено е отрицателна. По време на еволюцията си пациентът страда от вътреболнична пневмония и умира.
Патологичната диагноза беше тази на системна амилоидоза с медиастинално, перикардно, белодробно и бъбречно засягане (Фигура 1).
Настоящият случай се състои от възрастен пациент, без анамнеза, свързан с хронични заболявания, с фамилна анамнеза за хронично бъбречно заболяване (по майчина линия), при който може да се мисли за някаква форма на наследствена амилоидоза, чието доминиращо хетерозиготно разстройство замества протеинова аминокиселина което го прави амилоидогенен, тъй като транстиретинът е най-често срещаният амилоидогенен протеин. Прогнозата за живота е по-дълга, за разлика от този случай, който е имал оцеляване от 4 месеца и е имал макроглосия, което обикновено не се описва по познатия начин 2,3,6 .
Предполага се, че има увеличение на бъбречния размер при амилоидоза, тъй като в действителност се дължи на амилоидно отлагане, но се съобщава, че при повечето пациенти бъбречният размер е нормален 2,4 и в този случай са описани хипотрофични бъбреци свързани с ХБН. Във връзка с дискразията на плазмените клетки, при моноклонални гамопатии като множествена миелома има обичайно съотношение капа: ламбда леки вериги, което е обърнато при амилоидоза с 3,5: 1 превес на ламбда веригата.
По отношение на извънбъбречните прояви на амилоидоза, вторият най-често засегнат орган е сърцето, което е свързано с кардиомиопатия с диастолна дисфункция. Той има модел на псевдоинфаркт с QS комплекси. Ехокардиографията е важна като диагностично помагало и може да опише удебеляване на вентрикуларната миокардна стена без анамнеза за хипертония, което трябва да доведе до разглеждане на инфилтративен процес като амилоидоза. Това откритие не засяга оцеляването, освен ако не е свързано със сърдечна недостатъчност.
или удебеляване на преградата над 15 mm. Този пациент не е подложен на ехокардиограма и няма клинична анамнеза за сърдечна недостатъчност, но трябва да се има предвид, че основната причина за смърт при пациенти, подложени на бъбречно заместителна терапия, са сърдечни проблеми. Микроскопията разкрива перикардна инфилтрация, но трябва да се отбележи, че това рядко води до констриктивен перикардит 1,2,6 .
Пациентът не е имал чернодробно засягане (където е описана връзка с повишаване на алкалната фосфатаза), не е имало хепатоспленомегалия (хепатомегалия е описана при 25% от пациентите и спленомегалията е необичайна). Имаше синдром на загуба, вероятно свързан със синдром на малабсорбция. Трябва да се спомене, че при пациенти със стомашно-чревно засягане повечето са безсимптомни, като малабсорбцията, свързана с диария, се описва в по-малко от 5%, така че не всички от тях са с диария по същия начин, въпреки че е описано, че обикновено има съдови отлагания в субмукозата (което не е описано при този пациент), механизмите, свързани с малабсорбцията, не са напълно установени, тъй като могат да включват процеси като автономна невропатия на миоентериалната система, миопатия, вторична на инфилтрацията на гладката мускулатура или исхемия, вторична на съдовата инфилтрация 1, 2,6,7. Важно е да се отбележи, че при този пациент на ендоскопско ниво са описани косвени признаци на гастропареза, вероятно свързани с невропатично участие.
По отношение на засягането на нервната система, свързано с амилоидоза, синдромът на карпалния тунел се среща при около половината от пациентите и често се описва симетрична дистална спрямо проксималната сензорна невропатия, понякога свързана с дизестезии. Участието на медианния нерв е предположително при този пациент поради неговото симптоматично разпределение. На хематологично ниво той е имал нормален коагулационен профил и не е имало тромбоцитоза (описана вторично по отношение на хипоспленизма по отношение на амилоидната инфилтрация). Компромисът на нивото на коагулацията обикновено се описва с дефицит на фактор X във връзка с неговото свързване с амилоидни влакна, намалени фактори на коагулация поради напреднало чернодробно участие или с променена фибринолиза поради дефицит на алфа 2 антиплазмин 1,2,4, 6. Дихателният компромис при тези пациенти обикновено е асимптоматичен, въпреки че в този случай е имало амилоидна инфилтрация, както и на нивото на предларингеалната мускулатура.
И накрая, по отношение на клиничното представяне е важно да се разграничи, че в случай на АА амилоидоза, сърдечният компонент е необичаен и може да се прояви с хепатоспленомегалия. При останалите болести с не-амилоидно отлагане на имуноглобулин (болест на отлагане на тежка верига и др.) Еволюционната прогресия е по-бавна и макроглосия не настъпва 1,2,4 .
Диагнозата на този пациент е корелирана с неселективна протеинурия, с имунофиксация за ламбда протеин на Bence Jones. При пациенти с амилоидоза първоначалният скрининг за М протеин (моноклонален) трябва да се извърши с имуноелектрофореза и имунофиксация в серум и урина, които ще бъдат открити в 90% от случаите. Описано е, че серумната имунофиксация има чувствителност 69% спрямо имунофиксация на урина, която има чувствителност 83%, и че тя е положителна при този пациент. В случай, че не се открият моноклонални протеини чрез техника на имунофиксация, се предлага количествено определяне на свободни леки вериги, което има чувствителност от 91% в случаите на AL амилоидоза. При пациенти със сенилна, фамилна или локализирана амилоидоза моноклоналните протеини не са документирани 4,6,8 .
Аспирационната биопсия на подкожна мастна тъкан с конго червено има чувствителност от 57 до 85% и специфичност от 92 до 100% както за AA, така и за AL форми. Ректалната биопсия има чувствителност от 84%. Костната биопсия е положителна при 30% от пациентите, а биопсията на венците в 50-70% от случаите. Чувствителността като цяло ще бъде по-висока при засягане на много органи 4,6,8. Биопсията на подкожната мастна тъкан на този пациент е отрицателна въпреки мултиорганното засягане, но може да се окаже, че забележимото изхабяване вероятно не позволява достатъчна проба мастна тъкан. И накрая, на микроскопско ниво е важно да се знае, че амилоид АА и АЛ може да се диференцира от специфични антитела. Преди известно време беше направена предварителна обработка с калиев перманганат, който елиминира положителното конго червено за амилоид АА, но не и за амилоид AL9.
По този начин за диагностицирането на AL ще са необходими следните 4 критерия: 1. Наличие на системен синдром, свързан с амилоид. 2. Положително конго червено оцветяване в проби като мастен аспират, костен мозък или биопсия на орган. 3. Директно изследване (оцветяване с имунопероксидаза, секвениране), разкриващо амилоид, свързан с леки вериги. 4. Доказателства за моноклонално разширяване на клетките (като серумен или пикочен моноклонален протеин, плазмени клетки в костния мозък) 6 .
По отношение на лечението е описано използването на протеазомни инхибитори, имуномодулиращи лекарства и моноклонални антитела и автоложна трансплантация на стволови клетки, което е подобрило прогнозата на пациентите с ниска до междинна ангажираност, но за тези с по-голяма ангажираност прогнозата все още е лоша. Ранната диагноза ще бъде определяща за ефективността на лечението и прогнозата, поради естественото развитие на заболяването 3 .
БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА
1. UpToDate. Преглед на амилоидозата. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-amyloidosis Последен преглед на литературата януари 2019 г. [Връзки]
2. Gertz, Morie A. MD амилоидоза. Моноклонални гамопатии и свързани с тях разстройства. Хематология, Онкологични клиники на Северна Америка. 1999; 13, брой 6: 1211-33.
3. Vaxman I Gertz M, Последни постижения в диагностиката, стратификация на риска и управление на системна амилоидоза на светлинната верига, Acta Haematol 2019; 141: 93-106. [Връзки]
4. Gertz M, CME Информация: Имуноглобулинова лека верижна амилоидоза: 2016 Актуализация на диагностиката, прогнозата и лечението, Американски вестник по хематология 2016; 91 (9): 948-56. [Връзки]
5. Уилям Л. Хенрих. Диализа. Амилоидоза, дължаща се на микроглобулин В2 в краен стадий на бъбречно заболяване. 2-ро издание. Мексико: McGraw Hill; 2001, стр. 345-55.
6. Leung, Nelson MD. Бъбречни прояви на нарушения на плазмените клетки. Американски вестник за бъбречни заболявания. 2007; 50 (1): 155-65.
7. Сюзан Р. Хейман, д-р. Първична системна амилоидоза: Причина за синдрома на малабсорбция. Am J Med. 2001; 111: 535-40. [Връзки]
8. Жак Уолах. Доктор по медицина Клинична интерпретация на лабораторни изследвания. Амилоидоза 4-то издание. Барселона: Masson; 2002. стр. 1160-63.
9. на Щернберг. Диагностична хирургична патология. 4-то издание, Phildadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. стр. 1905-09.
Авторски вноски: Авторът участва в концепцията и дизайна на творбата; събиране/събиране на данни; статистически принос; анализ и интерпретация на данни; критичен преглед на ръкописа; изготвяне на ръкописа и одобряване на окончателната му версия.
Финансиране: Самофинансиране.
Конфликт на интереси: Авторът не декларира конфликт на интереси при публикуването на тази статия.
Кореспонденция:
Едвин Роландо Кастило Веларде.
Посока: Av.Miguel Grau 800, La Victoria 15033, Лима-Перу.
Телефон: +513242983
Поща: [email protected]
Получено: 2 декември 2018 г.
Одобрен: 22 януари 2019 г.
В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons