Испанската асоциация по педиатрия има за една от основните си цели разпространението на строга и актуална научна информация за различните области на педиатрията. Anales de Pediatría е органът за научно изразяване на асоциацията и представлява превозното средство, чрез което сътрудниците комуникират. Той публикува оригинални трудове за клинични изследвания в педиатрията от Испания и страни от Латинска Америка, както и преглед на статии, изготвени от най-добрите специалисти във всяка специалност, годишните съобщения на конгреса и протоколите на Асоциацията, както и ръководства за действие, изготвени от различните общества/Специализирани Секции, интегрирани в Испанската асоциация по педиатрия. Списанието, еталон за испаноезичната педиатрия, е индексирано в най-важните международни бази данни: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica и Index Médico Español.

Индексирано в:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклад за цитиране на списания, Embase/Excerpta, Medica

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

ранно

В днешната нормална грижа за раждането времето за затягане на пъпната връв по време на раждането не е еднакво и се практикува по два алтернативни начина: ранно притискане, веднага след раждането; или късно затягане, когато кабелът е спрял да бие, или 2 до 3 минути след раждането. И двете практики съжителстват в различни страни и дори в родилните отделения, а тези, които застъпват едното или другото, разчитат на различни аргументи. След раждането плацентарната циркулация и обменът на кръв и газ не спират веднага, а продължават няколко минути. Плодът има кръвен обем около 70 ml/kg, а плацентата съдържа 45 ml/kg фетално тегло. Ако въжето не се затегне веднага след раждането, може да се прелее кръвен обем от приблизително 20-35 ml/kg, което представлява увеличение до 50% в обема на плода, с последващо увеличение на кръвните клетки.

Ранното притискане е въведено като част от активното лечение на раждането, практика, за която е доказано, че намалява следродилния майчински кръвоизлив 1, а също и поради хипотезата, че допълнителният обем кръв, който преминава към новороденото, ако не бъде затегнат рано, може да увеличи неонаталното заболеваемост по време на раждането.да бъде прекомерен обем кръв, който не би принадлежал към обема на феталната кръв. Разрешаването на това преливане след раждането би било претоварване за новороденото, което би могло да причини симптоматична полицитемия с повишен вискозитет на кръвта и хипербилирубинемия със симптоматична жълтеница 2,3 .

Привържениците на късното притискане предполагат, че това е физиологичен механизъм, който осигурява на новороденото адекватен обем кръв, необходим за перфузия на белите дробове, червата, бъбреците и кожата, който би заменил дихателните, хранителните, отделителните и терморегулаторните функции, изпълнявани от вътрематочната плацента 4. По същия начин се твърди, че увеличаването на обема на кръвта и последващото увеличение на червените кръвни клетки и хемоглобина след късно притискане би увеличило отлаганията на желязо при новороденото с 30-50 mg, намалявайки вероятността от развитие на анемия поради дефицит на желязо. през първата година от живота 5,6. Това хранително разстройство е най-разпространено в света, особено в развиващите се страни 7 .

Няколко наблюдателни проучвания сравняват късното затягане с ранното затягане. Проучванията са наблюдавали по-висока неонатална заболеваемост като синдром на дихателен дистрес, анемия и хиповолемия, свързани с ранно притискане. От друга страна, други проучвания са наблюдавали хемодинамични и дихателни промени при новороденото със забавено притискане, но без доказателства, които да показват, че тези промени увеличават нормалната неонатална заболеваемост или имат някакви клинични последици. Обемът на новородената кръв, увеличен чрез кръвопреливане, изглежда се понася добре и се компенсира за него 9-17 .

По отношение на последиците за майката, ранното притискане може да увеличи вероятността от трансфузия на майката и плода (количество кръв, върната през плацентата към майчината циркулация), както и по-голяма остатъчна кръв, която би останала в плацентата 18. Поради това се препоръчва ранното притискане да не се извършва при Rh отрицателни майки 19. От друга страна, ранното притискане е свързано с намаляване на времето за раждане на плацентата (трети етап от раждането), но наличните доказателства не разкриват никакъв ефект от времето на затягане на връвта с кръвозагуба или следродилен кръвоизлив 19 .

Следователно има много въпроси, на които трябва да се отговори и да бъдат повдигнати много хипотези. Какви са краткосрочните и дългосрочните последици за майката и новороденото по време на затягане на пъпната връв? Има ли научни доказателства, които показват, че някоя от тези две практики намалява неонаталната заболеваемост в краткосрочен и дългосрочен план?

Като се има предвид, че най-добрите доказателства за вземане на решения за това кои практики са най-полезни за здравето на майката и детето трябва да идват от строги рандомизирани клинични изследвания, нашата цел в това проучване е да се извърши систематичен преглед на рандомизираните клинични изследвания, които са оценили ефекта на ранно притискане на пъпната връв в сравнение с късно притискане при доносени новородени, върху майчините и неонаталните резултати.

материали и методи

Библиографска стратегия за търсене

Търсенето на литература се извършва в библиотеката на Cochrane (база данни със систематични прегледи и регистър на клиничните проучвания), Medline и Lilacs. Търсенето е извършено до септември 2003 г. В PubMed стратегията е извършена както следва:

# 1 "пъпна връв" (Всички полета) - 21 143 артикула.

# 2 "затягане" (Всички полета) - 11 186 артикула.

# 3 "свиване" (окото) - 5295 елемента.

# 4 Търсене # 2 ИЛИ # 3 - 11 886 артикула.

# 5 Търсене # 1 И # 4 - 269 елемента.

За да се уточни търсенето за получаване на статии за лечение в PubMed, беше използвана системата за търсене „Клинични заявки“, използваща методологичния филтър за терапия и широко и чувствително търсене и използваща Mesh термина „пъпна връв“. С това търсене са получени 2891 статии (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query/static/clinic.shtml).

Всички статии, намерени и при двете търсения, бяха прегледани.

Библиотеката Cochrane беше търсена, използвайки "пъпна връв" като термин Mesh. Получени са пет рандомизирани клинични проучвания. В Люляци е извършено търсене на испански, използвайки термина "пъпна връв". Получени са 372 статии. Търсенето беше ограничено до „рандомизирано контролирано проучване“ и не бяха открити проучвания. Извършено е ръчно търсене в референтните списъци на намерените изследвания. Извършено е търсене в мрежата. Беше анализиран докладът, представен от техническата работна група на СЗО (Практическо ръководство: Грижа при нормално раждане. Genève: СЗО; 1996).

Избор на изследвания

В този преглед бяха включени рандомизирани клинични проучвания, сравняващи ранното и късното притискане при здравото новородено. Счита се, че доносеното новородено е на 37 седмици.

Ранното затягане беше оценено спрямо късното затягане. Ранното притискане се определя като затягане на пъпната връв веднага след раждането. Дефиницията, предложена от всеки автор, беше приета във всяко изследване. След това в анализа беше оценено дали тази променливост генерира хетерогенност в резултата. Забавеното притискане се определя като притискане на пъпната връв 3 минути след раждането и/или след физиологичното спиране на пулсациите.

Резултатните мерки, които трябва да бъдат оценени, са:

1. Майчина. Следродилен кръвоизлив (> 500 ml), тежък горен кръвоизлив (> 1000 ml), хематокрит на 48 часа, анемия (хемоглобин 2. Новородени. Apgar на 1 минута, 5 и 10 минути живот, тегло при раждане и 3 дни, хематокрит (при раждане, при изписване от болница, на 12 месеца и 3 години), хемоглобин (при раждане, при изписване от болница, на 12 месеца и на 3 години), серумен феритин (при раждане, при изписване от болница, на 12 месеца и 3 години ), синдром на респираторен дистрес, тахипнея (честота на дишане> 80 вдишвания/мин), прием в интензивно отделение, серумен билирубин, жълтеница, изискваща фототерапия, вътречерепен кръвоизлив, новородена инфекция, филиал на майчината връзка при раждане и на 3, 6 и 12 месеца, кърмене (при изписване от болница, 1 месец, 3, 6, 12, 24 и 48 месеца), поведение (тревожност, раздразнителност) и започване на сучене.

Оценката на качеството на проучванията е извършена съгласно Ръководството на Cochrane Reviewers 20 и с помощта на Ръководството за оценка на статии за превантивна или терапевтична интервенция на Guyatt et al 21,22 от трима независими рецензенти. Имаше несъответствия, които бяха разрешени след дискусия помежду им. Проучванията са класифицирани в три категории:

А. Нисък риск от пристрастия.

Б. Умерен риск от пристрастия.

В. Висок риск от пристрастия.

Критериите, използвани за включване на проучванията, бяха: използваният метод на рандомизация, разпределение на маскирането, наличие на значителни загуби от проследяване, маскиране и анализ според намерението за лечение.

Беше решено да се включат само проучвания с категории А и Б.

Квазирандомизираните проучвания и проучванията с лошо методологично качество (със значителни пристрастия при подбора) бяха изключени.

За анализ на резултатите беше използвана статистическата програма RevMan версия 4.2.7.

За категориалните променливи резултатите от мерките са представени като типичен относителен риск с 95% доверителен интервал, като се приеме модел на фиксирани ефекти. За непрекъснатите променливи те се представят като претеглена разлика в средните стойности.

Изборът на фиксирани или случайни ефекти е спорен 23. В мета-анализите бяха включени само 2 статии, което ограничава приложимостта на тестовете за хетерогенност, така че беше решено да се включат само резултатите от тестовете с фиксирани ефекти.

Характеристики на изследването

Бяха идентифицирани седем проучвания, от които 4 бяха обмислени за включване (Таблица 1). Три проучвания (Spears 16, Dueñas Gómez 24 и Grajeda et al 25) отразяват сериозни съмнения дали е имало правилна рандомизация и са оценени с лошо методологично качество, поради което са изключени от прегледа. В проучванията на Spears и Dueñas Gómez не е обяснено кой метод са използвали за генериране на последователността на рандомизацията или методът, който е бил използван за прикриване на разпределението. Проучването на Спиърс също показва дисбаланс между групите по отношение на важна променлива като ниско тегло при раждане. Авторите не се приспособяват към тази променлива. Изследването на Dueñas Gómez изключва повече от половината от пациентите за наличие на заболявания по време на проследяването, което може да се счита за потенциален източник на пристрастия. Grajeda е квазирандомизирано проучване, тъй като е било рандомизирано по ден от седмицата.

От четирите включени проучвания две са проведени в развиваща се страна, Индия (Geethanath et al 28 и Gupta and Ramji 29, и две в развитите страни, Англия (Oxford Midwives Research Group) 26 и Канада (Nelson et al 27).

Всички изследвания, с изключение на английското изследване 26, имат малък размер на извадката. Включените жени са здрави и имат хемоглобин над 10 g/dl, с изключение на индийско проучване 29, което включва анемични жени (хемоглобин 26 .

Имаше разлики между проучванията по отношение на дефиницията на интервенцията. Ранното притискане се определя като притискане непосредствено след раждането в три проучвания 26,28,29 и в рамките на 60 s в едно проучване 27. Забавеното притискане се дефинира като затягане на въжето при спиране на пулсациите, 27 при прекратяване на пулсациите и при спускане на плацентата до влагалищното ниво и детето на 10 см под нивото на майката, 28 притискане на 3 минути 26 или когато плацентата се е спуснала надолу във влагалището 29 .

Проучването на Gupta показва загуба от проследяване на 40% от новородените след 3 месеца; Въпреки че тази загуба се счита за значителна, беше решено да се включи в прегледа.

Анализ на резултатите

Резултатите са изразени в таблица 2 и на фигурите. Късното затягане намалява разпространението на ниския феритин на 3 месеца с 37% (Таблица 2). Този резултат трябва да се приема с повишено внимание, тъй като едно от включените проучвания е имало загуба на почти 45% от новородените 28 (Фиг. 1).