АВТОРИ

случай

Джесика Абадия-Отеро, Марта Мария Кобос-Силес, Мириам Габела-Мартин, Лаиса Сокоро Брионгос-ФигероСлужба за вътрешни болести. Университетска болница Río Hortega. Валядолид. Испания

Получава: 15.11.2017
Приет: 28.11.2017
Онлайн: 31.01.2018

Цитирайте като: Abadía-Otero J, Cobos-Siles MM, Gabella-Martín M, Briongos-Figuero LS. Когато яденето се превръща в проблем. Rev Esp Cases Clin Med Intern (RECCMI). 2018 (януари); 3 (Suppl 1): 10-11.


Автор-кореспондент: Laisa Socorro Briongos-Figuero.

Диабетна гастропареза
Фармакотерапия на диабет
Диабетни усложнения
Диспепсия

Диабетна гастропареза
Фармакотерапия на диабета
Диабетни усложнения
Диспепсия

Диабетната гастропареза е усложнение, характеризиращо се с по-бавно изпразване на стомаха без механична обструкция, което засяга заболеваемостта и качеството на живот на пациентите. Между 5-12% от пациентите проявяват симптоми, предполагащи гастропареза, които продължават с времето. Патогенните механизми все още не са ясни, но включват нервни изменения на нивото на ентеричните клетки, интерстициалните клетки на Cajal и блуждаещия нерв. Управлението трябва да бъде мултидисциплинарно, включително хранителен статус, контрол на симптомите и прилагане на гликемичен контрол и изпразване на стомаха с нови терапии като електростимулация.

Диабетната гастропареза е усложнение, характеризиращо се с забавяне на изпразването на стомаха без механична обструкция, което засяга заболеваемостта и качеството на живот на пациентите. Между 5 и 12% от пациентите имат симптоми, предполагащи гастропареза, които се запазват с течение на времето. Патогенните механизми все още не са ясни, но включват нервни изменения на нивото на ентеричните клетки, интерстициалните клетки на Cajal и блуждаещия нерв. Управлението трябва да бъде мултидисциплинарно, включително хранителен статус, контрол на симптомите и прилагане на гликемичен контрол и изпразване на стомаха с нови терапии като електростимулация.

Диабетната гастропареза е недостатъчно диагностицирана, причинявайки значително влошаване на качеството на живот на пациентите.

Мултидисциплинарната стратегия е идеалният подход при тези пациенти.

Диабетната гастропареза е автономен синдром, характеризиращ се със забавено изпразване на стомаха без механична обструкция. Водещият симптом е усещането за ранно засищане с пълнота след хранене, вторично на фундалната хипотония, от време на време свързано с гадене, повръщане и раздуване на корема. Като цяло тези симптоми не увеличават смъртността при диабетици и не са инвалидизиращи, въпреки че влияят върху качеството на живот 1-3 .

59-годишен мъж с 25-годишна история на захарен диабет тип 2 (DM) с микросъдови усложнения (непролиферативна диабетна нефропатия и ретинопатия). Той също така представя хроничен панкреатит от енолен произход, свързан с протеиново калорично недохранване с многофакторна етиология. В миналото той е имал няколко епизода на самоограничено повръщане, които не изискват допускане. Следва лечение с инсулин детемир (13 IU сутрин и 10 IU през нощта), метформин 850 mg/12 часа, панкреатин 50 000 U/12 часа и ентерични хранителни добавки.

Тя беше приета за 48-часов постоянен епизод на непринудимо повръщане, непоносимост към храна, тежка хипорексия и ранна пълнота след хранене през предходните дни. Не представя промени в чревния ритъм, повишена температура, ортостатична хипотония, изпотяване или други промени.

При преглед кахектичният вид е поразителен. Индекс на телесна маса 16 с тегло 49 кг. Коремът е мек, потиска се и не е чувствителен към палпация, без маси и висцеромегалия. Кожно-коремните рефлекси са запазени, както и перисталтиката. Останалата част от прегледа е нормална.

• Анализ. Нормална кръвна картина и тестове за коагулация. Биохимия: кръвна глюкоза 80 mg/dL, HbA1c 7,8%, натрий 134 mmol/L (136-146), калий 3,5 mmol/L (3,5-5,1), креатинин 1,66 mg/dL (0,9-1,3), скорост на гломерулна филтрация ( MDRD) 42,3, общ протеин 5,09 g/dL (6,6-8,3), албумин 2,6 g/dL (3,5 - 5,2), преалбумин 9,3 mg/dL (20-40), общ холестерол 140 mg/dL, трансферин 108 mg/dL, калций 8,4 mg/dL (8,6-10), коригиран с калций (за албумин) 9,6 mg/dL, фосфор 1,97 mg/dL (2,3-3,7), магнезий 1,25 mg/dL (1,5-2,6), нормална чернодробна функция.
• Рентгенова снимка на корема. Наличие на газ и изпражнения в количната рамка с газ в ректалната ампула.
• Гастроскопия. Хранопровод с нормална лигавица в проксималната му трета. В средната и дистална трета се наблюдава тежък езофагит, който заема над 75% от лигавицата в някои области, покрити с белезникав ексудат, от който се събират проби за култура, като се изключва гъбична инфекция. По същия начин се вижда малка язва с фибринозен фон в лигавицата на дванадесетопръстника. Ендоскопска диагноза: 1) тежък пептичен езофагит; 2) забавено изпразване на стомаха; 3) язва на Форест III в лигавицата на дванадесетопръстника.
• Чревен транзит. Значителна трудност при изпразване на стомаха, без да може да се изследва дисталният илеум и илеоцекалната клапа.

Като се имат предвид констатациите, започва лечение с прокинетика, инхибитори на протонната помпа, серумна терапия и електролитна подмяна. Като се има предвид, че диетата е крайъгълният камък на медицинското лечение при пациенти с диабет, е започнала насочена и контролирана диета с хранителни вещества и калории, с ежедневно йонно наблюдение. По време на приема първоначално е създадена диета, базирана на 1000 кремове и пюрета, разпределени в шест дози, като се избягват храни, богати на мазнини и фибри като портокал или броколи. След 3 дни пълната диета с лесни за дъвчене храни за улесняване на храносмилането постепенно се увеличаваше на всеки 3-4 дни (според толерантността) до достигане на диабетна диета от 2000 калории с ниско съдържание на фибри и мазнини. поемане. И накрая, и преди изписването, беше установено лечение с хранителни добавки от Glucerna® 200 ml в лека закуска, като беше невъзможно да се увеличи поради непоносимост.

Понастоящем амбулаторното проследяване се извършва в координация със службата по ендокринология и хранене и се потвърждава ниско наддаване на тегло, но се поддържа до 56 кг, достигайки ИТМ 18, със значително подобрение в усещането за ранна ситост и способността за яжте. Пациентът се лекува със специфична диета, хранителни добавки от Glucerna®, свързани с мегестрол 160 mg три пъти дневно, както е посочено от Службата по ендокринология и хранене.

Усложнен тип 2 DM, диабетна гастропареза със задържане на стомаха, тежък вторичен пептичен езофагит, тежко калорично-протеиново недохранване от многофакторен произход.

DM е едно от най-разпространените хронични заболявания на Запад. Диабетната гастропареза е автономна невропатия, която се появява при дългогодишни пациенти с диабет, които вече имат други усложнения като ретинопатия и нефропатия, какъвто е нашият случай, с честота до 15% при пациенти с дългогодишен тип 2 DM със суров процент, който се увеличава с възрастта 1. Характеризира се с трудността при поддържане на адекватен прием, факт, който от своя страна влошава гликемичния контрол и влошава качеството на живот на пациентите. Автономната невропатия с участието на вътрешната нервна система би била основният патогенен фактор, но изглежда, че същата кръвна глюкоза също играе важна роля в контрола на стомашната подвижност 1-3. Характерно е, че има фундална хипотония заедно с антрална хипомотилност, често свързана с пилороспазъм, която също допринася за нарушено изпразване на стомаха 1 .

Изследванията на ядрената медицина и по-точно сцинтиграфията с твърда храна, маркирана с 99mTc като радиопроследяващо средство, са най-добрият диагностичен метод за тази патология. Поради ограничената му наличност във всички центрове и с оглед на подозрението за това състояние е посочено и ендоскопско изследване, за да се изключи наличието на органична патология, радиологично изследване на транзит на барий, при което забавянето в изпразването и дори наличието на разширяване на стомаха. Други използвани диагностични техники включват антродуоденална манометрия, използване на дихателния тест с маркиран въглероден диоксид (13 CO 2) и използването на наскоро разработени техники като измерване на интралуминално и стомашно повърхностно налягане (електрогастрографски изследвания) 1, 4 .

Управлението на пациенти с диабетна гастропареза трябва да бъде мултидисциплинарно и първата цел е облекчаване и контрол на стомашно-чревните симптоми, гликемичен контрол и подобряване на хранителния статус. Първоначално използваната стратегия за лечение е използването на прокинетици, които увеличават храносмилателната подвижност и чревния секрет в различните сегменти. Към този момент метоклопрамидът и домперидонът са най-широко използваните и безопасни лекарства. При пациенти, които не се повлияват от традиционната прокинетика, може да се опита еритромицин, чийто ефект върху симптоматичното подобрение изглежда е по-добър от метоклопрамид. Напоследък се предлага и използването на азитромицин със същата цел 2, 4. Последните изследвания показват, че оксидативният стрес играе важна роля за появата и развитието на този обект, по такъв начин, че използването на витамин С е успешно тествано при експериментални животни с диабетна гастропареза, при което се поддържа холинергичният отговор в очното дъно и пилора чрез намаляване на оксидативния стрес, подобряване на стомашната подвижност 5 .

Сред нефармакологичните лечения е приложена стимулация на стомашния пейсмейкър с ограничена ефикасност и инжектиране на ботулинов токсин като инхибитор на пилороспазъм чрез ендоскопия и което има временен ефект. Рядко се посочва хирургическа намеса, с изключение на изключването на други разстройства или поставяне на декомпресионни или захранващи тръби.