| В В | В |
Моят SciELO
Персонализирани услуги
Списание
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Член
- Испански (pdf)
- Статия в XML
- Препратки към статии
Как да цитирам тази статия - SciELO Analytics
- Автоматичен превод
- Изпратете статия по имейл
Индикатори
- Цитирано от SciELO
- Достъп
Свързани връзки
- Цитирано от Google
- Подобно в SciELO
- Подобно в Google
Дял
Болнично хранене
версия В он-лайн В ISSN 1699-5198 версия В отпечатана В ISSN 0212-1611
Nutr. Hosp.V vol.26В no.4В МадридВ Юли/АвгустВ 2011
КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ
Хронична рефрактерна диария и малабсорбция вследствие на общата променлива хипогамаглобулинемия, хронична инвазия на лямблии от ламблии и тотална гастректомия поради стомашен аденокарцином: сложно хранително управление
Хонична диария и малабсорбция поради често срещана променлива имунна недостатъчност, гастректомия и инфекция на ламблиоза: трудно управление на храненето
M. E. DomGnguez-LGіpez 1, I. González-Molero 1, C. P. RamGrez-Plaza 2, F. Soriguer 1 и G. Olveira 1
1 Служба по ендокринология и хранене. 2 Катедра по обща хирургия и храносмилателни заболявания. Регионална университетска болница Карлос Хая. Малага. Испания.
Ключови думи: Честа променлива хипогамаглобулинемия. Гастректомия. Лямблиоза Хронична диария.
Ракът на стомаха е честа причина за смъртност, свързана с рака в света. Хирургията е единствената потенциално лечебна терапия, въпреки че неблагоприятните ефекти от операцията са чести и значителни. Често срещаната променлива имунна недостатъчност в много случаи е причина за проблеми със стомашно-чревната система, като хронична диария, причинена от заразяване с ламблии на лямблии, нодуларна лимфоидна хиперплазия и загуба на ворсинки, водеща често до десорбция и недохранване. Хранителните дефицити, дължащи се на малапсорбция (постгастректомия и вторични поради загуба на ворсинки, лямблиоза и общ променлив имунодефицит) са често срещани. Представяме случая на пациент с рак на стомаха, който е претърпял гастректомия с често срещана променлива хипогамаглобулинемия и хронично заразяване от giardia lamblia, със сериозна диария, устойчива на лечение и малабсорбция.
Ключови думи: Често променлив имунодефицит. Гастректомия. Лямблиоза Хронична диария.
Клиничен случай
49-годишен пациент от мъжки пол с анамнеза за често срещана променлива хипогамаглобулинемия с лимфоидна нодуларна хиперплазия, хронична инвазия на лямблии с лямблии и тотална гастректомия поради рак на стомаха през 2002 г. През 2006 г. е открит възел на щитовидната жлеза, предполагащ злокачествено заболяване поради общата FAP на тиреоидектомия изпълнени; патологичната анатомия потвърждава наличието на медуларен карцином на щитовидната жлеза с размери 1,8 х 1,5 cmt. с максимален диаметър, еднофокална, разположена в десния лоб на щитовидната жлеза, добре разграничена, псевдокапсулирана, без да засяга резекционните граници, като лимфните възли са без тумор (T1N0M0, етап I).
Пациентът е бил на заместителна терапия с добавки с калций и витамин D и левотироксин.
По време на проследяването пациентът поддържа нива на калций между 7,2 и 8,7 mg/dl, наблюдавайки прогресивно повишаване на интактния ПТХ, което показва развитието на вторичен хиперпаратиреоидизъм.
Пациентът също така продължава да се подлага на периодични прегледи, изискващи прием през септември 2008 г. поради влошаване на коремните симптоми (диария) и за изследване на хипертрансаминаземия, изследване, което е отрицателно (абдоминална КТ без промени).
По време на проследяването започна лечението с месечен витамин В12, мултивитаминни комплекси с фолиева киселина и панкреатични ензими с цел подобряване на нейните хранителни параметри. По време на клиничните прегледи нивата на калцитонин остават неоткриваеми.
Хипогамаглобулинемия
Общата променлива имунна недостатъчност (CVI) е предимно антитяло (Ig) първичен имунодефицит, най-важната характеристика на който е наличието на хипогамаглобулинемия за сметка основно на IgG и IgA. Клиничният фенотип и някои от лабораторните прояви на заболяването са променливи. По-голямата част от пациентите са с повтарящи се бактериални инфекции, особено на дихателната система (синузит, отит, бронхит и пневмония) и в по-малък брой на храносмилателния тракт. Понякога е свързано с хронично автоимунно и възпалително заболяване с грануломатозни прояви при някои пациенти 1,2,3 .
Храносмилателните прояви са чести, като най-важната е хроничната диария, причинена от лямблиоза, лимфоидна нодуларна хиперплазия или окосмена атрофия.
Неходжкиновите лимфоми са силно свързани с CVI; като цяло честотата на новообразувания при тези пациенти е по-висока, отколкото при нормалната популация, като един от най-честите е стомашният карцином.
Правилното и ранно лечение на инфекции трябва да бъде допълнение към заместваща терапия с гама глобулин.
Честотата на дефицит на фолиева киселина е по-ниска от тази на желязото и витамин В12. Това се случва в резултат на изключване на дванадесетопръстника и може да бъде предотвратено с перорални мултивитамини 8 .
Когато пациентите не са в състояние да задоволят адекватно хранителните си нужди с орален прием на обичайни храни, ще е необходимо да се осигурят калорично-протеинови добавки. Важно е да се осигури адекватен прием на витамини, като практически всички пациенти са задължени да лекуват с месечен интрамускулен витамин В12 и с орални мултивитаминни комплекси. Добавянето на желязо, което се изисква почти винаги, ще се избира през устата; при някои пациенти обаче трябва да се прилага парентерално (интрамускулно или интравенозно) поради храносмилателна малабсорбция и непоносимост 16 .
По същия начин значителен процент от пациентите се нуждаят от лечение с панкреатични ензими поради симптоми на малабсорбция на мазнини, което ще бъде систематично оценявано с помощта на теста на Van de Kamer 13,17 .
Хронична диария
Многобройни нарушения са свързани с хронична диария. Преобладаването на специфични разстройства зависи от социално-икономическото ниво на изследваното население. В развитите страни най-честите причини за хронична диария са синдром на раздразнените черва, възпалителни чревни заболявания и малабсорбтивни синдроми, като непоносимост към лактоза и цьолиакия. В слабо развитите страни хроничната диария се дължи по-често на бактериални, паразитни и микобактериални инфекции; По отношение на паразитни инфекции, Giardia lamblia причинява коремна болка, гадене, водниста диария и малабсорбция и понякога може да бъде асимптоматична.
При нашия пациент наличието на диария е многофакторно. От една страна, чревната атрофия, малабсорбция и лямблиоза са вторични в сравнение с общия променлив имунодефицит; от друга страна, поради синдрома на дъмпинг, малабсорбция на мазнини и други фактори, вече изброени поради общата гастректомия, извършена през 2002 г. за рак на стомаха. В допълнение, диарията при пациент с медуларен рак на щитовидната жлеза може да бъде индикатор за повишени нива на калцитонин и рецидив на заболяването.
В заключение, често срещаната променлива хипогамаглобулинемия е същност, която е придружена от значителни храносмилателни последици (главно поради хронична диария, вторична за ламблиоза) и хранителна (малабсорбция), нейната връзка с неопластични процеси, като рак на стомаха в нашия случай и последвалата гастректомия, влошава още повече храносмилателната клиника на пациента, затруднявайки и без това сложното хранително управление.
Препратки
1. Spickett GP, Farrant J, North ME, Zhang J, Morgan L, Webster ADB. Често променлив имунодефицит: колко заболявания? Имунол днес 1997; 18: 325-8. [Връзки]
2. Hermaszewski RA, Webster ADB. Първична хипогамаглобулинемия: проучване на клинични прояви и усложнения. Q J Med 1993; 86: 31-4. [Връзки]
3. Ozen A, Baris S, Karakoc-Aydiner E, Ozdemir C, Bahceciler Nn, Barlan Ib. Резултат от хипогамаглобулинемия при деца: нива на имуноглобулин като предиктори. Clin Immunol 2010; 137 (3): 374-83. [Връзки]
4. Onba IK, Gйn ARF, Sin AZ, Ardeniz O, Kokuluda A, Sebik F. Чести променливи имунодефицити (cvid), проявяващи се с малабсорбция, дължаща се на лямблиоза. Turk J Gastroenterol 2005; 16 (2): 111-3. [Връзки]
6. Copland L, Liedman B, Rothenberg E, Bosaeus I. Ефекти на хранителната подкрепа дълго време след пълна гастректомия. Clin Nutr 2007; 26 (5): 605-13. [Връзки]
7. Baker A, Wooten LA, Malloy M. Хранителни съображения след гастректомия и езофагектомия за злокачествено заболяване. Curr Treat Options Oncol 2011. [Връзки]
8. Kang I, Kim YS, Kim C. Минерален дефицит при пациенти, претърпели гастректомия. Хранене 2007; 23 (4): 318-22. [Връзки]
9. Kiyama T, Mizutani T, Okuda T, Fujita I, Tokunaga A, Tajiri T, Barbul A. Следоперативни промени в телесния състав след гастректомия. J Gastrointest Surg 2005; 9 (3): 313-9. [Връзки]
10. Ryu SW, Kim IH. Сравнение на различни хранителни оценки при откриване на недохранване сред пациенти с рак на стомаха. Свят J Gastroenterol 2010; 16 (26): 3310-7. [Връзки]
11. Tovey FT, Hobsley M. Пациентите след гастректомия трябва да бъдат проследявани в продължение на 20-30 години. Свят J Gastroenterol 2000; 6 (1): 45-48 [Връзки]
12. Беян C, Beyan E, Kaptan K, Tfran A, Uzar AT. Анемия след гастректомия: оценка на 72 случая с анемия след гастректомия. Хематология 2007; 12 (1): 81-4. [Връзки]
13. Tovey FT, Hall ML, Ell PJ, Hobsley M. Преглед на костната болест след гастректомия. J Gastroenterol Hepatol 1992; 7 (6): 639-45. [Връзки]
14. Tovey FT, Hall ML, Ell PJ, Hobsley M. Постгастректомична остеопороза. Br J Surg 1991; 78 (11): 1335-7. [Връзки]
15. Harju E. Метаболитни проблеми след стомашна операция. Int Surg 1990; 75 (1): 27-35. [Връзки]
16. Lloyd DA, Valberg LS. Серумен феритин и състояние на телесното желязо след стомашни операции. Am J Dig Dis 1977; 22 (7): 598-604. [Връзки]
17. Friess H, Bahm J, Moller MW, Glasbrenner B, Riepl R, Malfer-theiner P, Bochler M: Малдигестията след пълна гастректомия е свързана с панкреатична недостатъчност. Am J Gastroenterol деветнадесет и деветдесет и шест; 91: 341-347. [Връзки]
Адрес за кореспонденция:
Марта ДомГнгес Лопес
Регионална университетска болница Карлос Хая
Plaza del Hospital Civil, s/n 29009 Málaga. Испания
Имейл: [email protected]
Получава се: 25 март 2011 г.
Приет: 4-IV-2011.
В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons