Получете достъп до всички удобни функции, включени в уебсайта на IVIS

Въведение

Бактериалната плевропневмония, често наричана плеврит, е често срещано и сериозно разстройство при конете [1-8]. Състоянието се състои от бактериална колонизация на белодробния паренхим, развитие на пневмония и/или белодробни абсцеси и последващо разширяване на висцералната плевра и плевралното пространство. При хората трябва да се отбележи, че до 40% от пациентите с бактериална пневмония също имат плеврален излив [9]. Въпреки че няма подобна информация при коня, увеличеното използване на торакален ултразвук е документирало, че плевралният излив не е често срещан при всеки кон с пневмония и не е ограничен до коне с тежка плевропневмония [10].

рестриктивно

Патогенеза

Първият етап на бактериалната плевропневмония е ексудативна фаза, характеризираща се с бързо изтичане на стерилна плеврална течност, която изтича в плевралното пространство в отговор на възпаление на плеврата. Свързаният пневмоничен процес е съседен с висцералната плевра и води до повишена пропускливост на капилярите на висцералната плевра. Ако на този етап се започне подходяща антимикробна терапия, плевралният излив не може да напредва допълнително.

Първият етап на бактериалната плевропневмония е ексудативна фаза, характеризираща се с бързо изтичане на стерилна плеврална течност, която изтича в плевралното пространство в отговор на възпаление на плеврата. Свързаният пневмоничен процес е съседен с висцералната плевра и води до повишена пропускливост на капилярите на висцералната плевра. Ако на този етап се започне подходяща антимикробна терапия, плевралният излив не може да напредва допълнително.

Последният етап е организиращият етап, при който фибробластите растат в ексудата на висцералната и теменната плеврални повърхности и произвеждат нееластична мембрана, известна като плеврална кора (Фиг. 1). Тази нееластична плеврална обвивка покрива белия дроб и го прави практически безполезен. На този етап ексудатът е дебел.


Фигура 1 . Находки след смъртта на удебелена плеврална обвивка на повърхността на десния бял дроб. Лявата белодробна повърхност е нормална.

Въпреки че плевропневмонията може да възникне спонтанно, тя често се свързва със стресово събитие като транспорт на голямо разстояние [1] или остро вирусно заболяване.

Той е най-разпространен при чистокръвни състезателни коне и стандартни породи. Аспирацията на фарингеален секрет може да играе важна роля в етиологията на плевропневмонията, както се предполага от бактериалните популации, отговорни за плевропневмонията. Транспортът на коне обикновено включва повишаване на околната температура и относителна влажност, както и увеличаване на броя на бактериалните организми във въздуха. Тези промени, съчетани със стреса на транспорта, могат да предразположат животното към развитие на заболявания на долните дихателни пътища. Аеробните бактерии, които най-често участват в плевропневмонията на еднокопитни, включват β-хемолитичен Streptococcus spp., Pasteurella spp., Actinobacillus spp., E. coli и Klebsiella pneumoniae. Повечето коне имат смесена инфекция с аеробни и анаеробни бактерии. Често изолираните анаероби са Bacteroides spp. и Clostridium spp. Широко разнообразие от други анаеробни организми често се срещат при конете [2].

Клинични признаци

Перкусията на гърдите често потвърждава впечатлението, получено от аускултацията.

Плевралният излив причинява притъпяване на вентралните аспекти на белодробното поле и често се определя от хоризонтална линия (фиг. 2). Липсата на случайни звуци на дъх при аускултация (особено ако се извършва в шумни конюшни) не трябва да се счита за тест за нормалност. Ако клиничното подозрение за пневмония остава въпреки забележителната аускултация, трябва да се извърши повторно дихателно изследване, ултразвукова оценка или транстрахеален аспират, за да се изключи окончателно наличието на пневмония.


Фигура 2. Кон с плеврален излив, вторичен за плевропневмония. Хоризонталната линия, маркирана от лепящата лента, показва нивото на течността в гърдите, открито при аускултация и перкусия.

Диагностични процедури

Ултразвук на гръдния кош


Фигура 3. Ултразвуков външен вид на голям обем анехогенна плеврална течност.

Наличието на сраствания, удебеляване на плеврата, белодробна некроза и компресионна ателектаза също могат да бъдат открити [14]. Фибринът има нишковиден или подобен на черупка филм и обикновено е хипоехогенен (фиг. 4).


Фигура 4. Сонографски вид на фибрин във висцералната и теменната плевра на кон с тежка плевропневмония.


Фигура 5. Ултразвуков външен вид на пневмоторакс.

Гръбното въздушно ехо се движи вентрално по време на вдъхновение, подобно на спускането на завеса, което постепенно маскира подлежащите структури. Пневмоторакс без плеврален излив е още по-труден за откриване чрез ултразвук. Докато след торацентезата в плевралната течност може да се появи ярко ехо на свободен газ, то се наблюдава по-често при анаеробни инфекции или когато е настъпила некроза в сегмент на паренхима, ерозирайки в дихателните пътища и образувайки бронхоплеврална фистула. (Фиг. 6) . Липсата на газови ехо в плевралната течност не изключва възможността да има анаеробна инфекция.


Фигура 6. Сонографски изяви на свободен газ ехо в плевралната течност на кон с тежка плевропневмония.

Ултразвукът е от голяма диагностична помощ при оценката на плеврата, белия дроб и медиастинума на коне с плевропневмония. Откриването и по-нататъшното характеризиране на аномалиите, описани по-горе, повишават способността на лекаря да формира по-точна прогноза. Могат да бъдат открити сраствания, които в крайна сметка могат да повлияят на връщането на коня до предишното ниво на изпълнение. Конете с компресивна ателектаза и нефибринозен плеврит имат отлична прогноза за оцеляване и връщане към състезанието. Откриването на области на консолидация, белодробна некроза или абсцеси увеличава вероятното лечение и времето за възстановяване и прогнозата за оцеляване намаляват, тъй като те стават все по-обширни.

Ултразвукът може да се използва като ръководство за вземане на проби или източване на площта с голямо натрупване на течност или с локализация. Тези пациенти често се възползват от прогресивно сканиране за оценка на отговора на лечението и необходимостта от дренаж.

Рентгеновите лъчи на гръдния кош често са ограничени от наличието на съоръжения. Рентгенографията е особено полезна при демонстрация на паренхимно заболяване, което не се вижда при ултразвук, ако не е съседно с белите дробове или страничните плеврални повърхности.

Трябва да се вземат предвид цветът, мътността, миризмата и вискозитетът на плевралната течност (фиг. 7). Нормалната плеврална течност е бистра и жълта, облачността отразява увеличен брой бели кръвни клетки (левкоцити). Гнилостната миризма от плевралната течност е характеристика на анаеробната инфекция, но липсата на миризма не изключва анаеробната инфекция. В допълнение към миризмата на плеврална течност трябва да се вземе предвид и миризмата на дъха на коня, особено след кашлица. Повечето коне с анаеробни инфекции имат гнилостна миризма, свързана с плеврална течност или дъх.


Фигура 7. Ненормално изглеждаща плеврална течност от кон с плевропневмония.

Броят на белите кръвни клетки в нормалната плеврална течност обикновено е под 10 000/ul. Броят на левкоцитите в плевралната течност при плевропневмония може да варира от 1 600 до 300 000 клетки/ul, варирайки в самата проба на плевралната течност между началото и края на торацентезата. Няма връзка между броя на белите кръвни клетки в плевралната течност и оцеляването. Протеинът на плевралната течност е по-голям от 3 g/dl при коне с плевропневмония, но това също не е прогностичен показател.

Плевралната течност трябва да бъде оцветена по Грам и култивирана за бактерии. Грам оцветяването може да осигури временна идентификация, докато се получат резултати от култивиране. Трябва да се извършват както аеробни, така и анаеробни култури. Анаероби се срещат при 46% от конете с плевропневмония. Плевралната течност, използвана за анаеробни култури, трябва да се прехвърли в лабораторията веднага след събирането по такъв начин, че да се избегне или минимизира излагането на въздух. Анаеробните транспортни средства се предлагат в търговската мрежа и трябва да се използват рутинно. Пробите, изпратени за анаеробна изолация, не трябва да се охлаждат, тъй като много анаероби не понасят студ.

Изолирането на анаеробни бактерии от плеврална течност или трахеобронхиален аспират осигурява лоша прогноза. Въпреки че плевропневмонията е най-честата причина за плеврален излив при коня, втората по честота причина е неоплазия. Разграничаването между двете състояния е предизвикателство за клиниката по конете, тъй като има прилики в клиничните признаци и резултатите от физикалния преглед. Преносимият глюкомер може да се използва за сравняване на концентрациите на глюкоза между плевралната течност и серума; септичните разливи обикновено имат концентрации на глюкоза значително по-ниски от нивата в кръвта поради бактериална консумация.

По-вероятно е изливите на плевропневмония да имат необичаен брой ядрени клетки над 10 000/ul (обикновено над 20 000) с повече от 70% неутрофили. Бактериите се наблюдават често, както вътреклетъчно, така и извънклетъчно. Може да има гнилостна миризма. Неопластичните изливи представляват променлив брой ядрени клетки. Ако е причинено от лимфосарком, може да има преобладаване на анормални лимфоцити. Въпреки това, неопластичните клетки често не са очевидни и окончателната диагноза може да бъде трудна. Неопластичните изливи рядко имат гнилостен мирис, нито представят бактерии цитологично.

Трахеобронхиалният аспират осигурява отличен образец за оцветяване по Грам и бактериална култура. Това може да се постигне перкутанно с минимално оборудване или чрез трансендоскопски катетър с троен предпазител. Използвайки горния метод, трябва да се внимава катетърът да не се изтегли обратно във фаринкса или нормалната орална флора да замърси пробата. Това може да бъде сведено до минимум, като се използва средство за потискане на кашлицата като буторфанол (5 - 20 mg IV), дадено поне 10 минути преди вземането на пробата.

Плевроскопията, процедура, при която гъвкав или твърд ендоскоп се въвежда в плевралното пространство, е описана като полезно допълнение за диагностика и лечение на бактериална плевропневмония, като помага при оценката и идентифицирането на заболяването, дренирането на абсцеси или локална течност и сцепление трансекция [15].

Хематологичните находки при коне с плеврит обикновено са неспецифични и не предсказват резултата от случая. Ниският хематокрит (по-малко от 30%) обикновено отразява анемия на хронично заболяване, докато повишените общи плазмени протеини (над 8 g/dl) вероятно са причинени от хипергамаглобулинемия. И двете открития предполагат, че плевропневмонията е хронична. Броят на белите кръвни клетки може да бъде подвеждащ, тъй като не всички засегнати коне имат левкоцитоза. Плазменият фибриноген изглежда е по-чувствителен индикатор за възпаление, тъй като той е повишен в почти всички случаи на плевропневмония. Описани са скорошни описания на употребата на серумен амилоид А и сърфактант D плазмени нива като чувствителен и по-специфичен показател за пневмония, но не се използват рутинно [16].

Шофиране

Други терапии

След избор на подходящ антимикробен агент, следващото решение, което трябва да се вземе, е дали да се отцеди плевралното пространство [20]. В идеалния случай решението трябва да се основава на анализ на плевралната течност. Ако плевралната течност е гъста гной, дренажът трябва да започне с гръдна тръба. Ако плевралната течност не е гъста гной, но оцветяването по Грам е положително и броят на неутрофилите е повишен, се препоръчва плеврален дренаж. Друго показание за терапевтична торакоцентеза е облекчаването на дихателната недостатъчност вследствие на плеврален излив. Има много опции за дренаж на гръдния кош, включително следното: интермитентно дрениране на гръдния кош, постоянна гръдна тръба (фиг. 8), плеврален лаваж, плевроскопия и дебридинг, отворен гръден дренаж/дебридиране - без резекция на ребрата (изправен), отворен гръден дренаж/дебридиране - резекция на ребра (изправена), отворен гръден дренаж и дебридиране (обща анестезия) и белодробна резекция (обща анестезия).


Фигура 8. Дренаж на плеврална течност при кон с тежка плевропневмония.

Отворен дренаж или торакотомия може да се има предвид, когато дренажната тръба е неадекватна. Важно е да не започнете открит дренаж твърде рано по време на заболяването. Прави се разрез в междуребрието, със или без резекция на ребрата, излагаща плевралната кухина и причиняваща пневмоторакс, освен ако висцералната и теменната плевра в съседство с мястото на дренаж не са слети от възпалителния процес. Раната се държи отворена в продължение на няколко седмици, докато плевралното пространство се зачервява и се третира като дрениран отворен абсцес. Някои специалисти се застъпват за поставянето на отворена (без клапан) торакотомична тръба ден преди торакотомия на крака, за да се гарантира, че конят може да понася едностранния пневмоторакс преди операцията.

Прогноза

Прогнозата за живота и връщането към обучението до голяма степен зависят от тежестта на заболяването и вида на култивирания организъм. В някои проучвания общата преживяемост е 43–88% [23,24], но общата преживяемост е значително по-ниска при животни с анаеробна болест [2]. Конете с компресивна ателектаза и нефибринозен плеврит имат отлична прогноза за оцеляване и ще се върнат към тренировките. Освен това едно проучване установи, че конете с белодробни абсцеси имат 90% преживяемост [1]. Данните за спортните постижения след пневмония са променливи, но обикновено около половината от чистокръвните и повечето стандартни породи се връщат успешно в състезанията, като ефектът им върху тренировките е променлив, но не опустошителен [1, 25].