бариатрична

Ревизия Бариатрична хирургия: Отваряме ли кутията на Пандора?

Ревизия Бариатрична хирургия: Отваряме ли кутията на Пандора?

Метаболитният синдром и затлъстяването са основен проблем за общественото здраве, който води до високи нива на заболеваемост и смъртност в целия свят. Това хронично заболяване се е утроило почти през 1975 г. През 2016 г. над 1,9 милиарда възрастни на възраст над 18 години се считат за наднормено тегло, а от тези възрастни повече от 650 милиона са със затлъстяване, общо, приблизително 13% от населението. популация (11% от мъжете и 15% от жените) е била със затлъстяване през 2016 г. Високият индекс на телесна маса (ИТМ) е рисков фактор за развитие на незаразни заболявания, като сърдечно-съдови нарушения (главно сърдечни заболявания и инсулти), хипертония, диабет, остеоартрит, хиперлипидемия, хронично бъбречно заболяване и накрая някои видове рак, като ендометриум, гърди, яйчници, простата, черен дроб, жлъчен мехур, бъбреци и дебело черво.

Въпреки тяхната многофакторна патогенеза и разнообразието от медицински интервенции (нехирургични и хирургически), налични за лечение, метаболитните и бариатрични хирургични процедури остават най-ефективната и доказана алтернатива. През последните 50 години са разработени множество хирургични техники и процедури, а появата на нови хирургически инструменти и устройства е повишила тяхната безопасност, ефикасност и търсене.

Първи операции и резултати

Първата метаболитна хирургия е приписана на д-р Кремен през 1954 г., когато е извършен първоначалният байпас на йеюно-илеал. Процедурата показа по-големи метаболитни усложнения, представени от тежка диария и дехидратация. През 1966 г. д-р Мейсън предлага първата „бариатрична хирургична процедура“, след като осъзнава, че пациентите с частична тотална гастректомия за рак са имали загуба на тегло по време на следоперативния период на възстановяване. Тази техника първоначално се състоеше от хоризонтална стомашна трансекция с циклична илеостомия, която по-късно беше оптимизирана за по-малки стомашни торбички и стома. Пациентите са имали тежък жлъчен рефлукс и накрая е предложена реконструкция на Roux-en-y за решаване на проблема.

Години по-късно, през 1994 г., нова ера на метаболитната и бариатрична хирургия (MBS) определено започва с изпълнението на първия лапароскопски стомашен байпас на д-р Wittgrove. През последните две десетилетия се наблюдава експоненциален ръст на процедурите за CMB: през 2011 г. са извършени над 340 000 процедури в целия свят.

Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия (ASMBS) публикува доклад през юни 2018 г., описващ най-често срещаните процедури за CMB, както следва: Вертикална ръкавна гастректомия/GV) (SG) 59,3%, Roux-en-Y стомашен байпас (BPGYR) 17,8% регулируема стомашна лента/AGB (2,7%, интрагастрален балон (IGB) 2,7%, други (O) 2,4% и отклоняване на билио-панкреаса с кръстосан дуоденал (DBP/CD) 0,7%. Изненадващо, случаите на ревизия представляват 14,1% от общата процедура извършва се ежегодно. От ревизионните случаи 26% са вторични по отношение на усложненията след първичните процедури, 63% - възстановяване на загубеното тегло и рецидиви на съпътстващи заболявания и 11% и за двете ситуации.

Наистина ли е ефективен?

Днес бяха повдигнати много въпроси относно ефективността и безопасността на WBC с дългосрочни последващи проучвания, показващи, че всички процедури могат да имат процент на неуспех, причинен от неадекватна загуба на тегло, възстановяване на теглото или усложнения. Има различни, включително такива, свързани с храненето, психологически и хирургически. Освен това честотата на неуспехите може да варира в зависимост от вида на процедурата и критериите, използвани за оценка на пациентите. Поради липсата на медицинска литература и липсата на клинични проучвания в тази неизвестна обстановка, понастоящем няма консенсус и насоки относно процедурите за преглед на WBC. Вярваме, че процедурите за преглед ще бъдат следващата глава в историята на WBC.

Тази подгрупа от пациенти може да представлява трудна популация за настоящите и бъдещите поколения бариатрични хирурзи. Подходящият подход към управлението на грижите, базиран на специализиран мултидисциплинарен модел (хирург, обучен бариатрик, диетолог, гастроентеролог, ендокринолог, психолог, социален работник и практикуваща медицинска сестра), може да подобри степента на успех и да постигне по-добри клинични резултати.

Хирургичните възможности за преразглеждане на първичните процедури на WBC, било за усложнения или неадекватна загуба на тегло, включват превръщане в BPD/DS, GV, стомашен байпас с BAGUA или BPGYR анастомоза. Първоначалният опит, публикуван през последните две години, описва характеристиките на пациентите и клиничните резултати на пациенти, които се подлагат на ревизионни процедури.

През 2018 г. Almalki et al. публикува ретроспективен преглед на 116 пациенти с неуспешни рестриктивни бариатрични операции, претърпели лапароскопска ревизионна байпас хирургия/LYGB vs. OAGB). Сред 116 пациенти, 81 са имали гастропластика с вертикална лента (VBG), а 35 са имали OAGB. Средната възраст при ревизионна операция е била 35,7 години, а средният ИТМ преди повторната операция е бил 37,2 kg/m2. Ревизионната операция е настъпила 58,8 месеца след първичната процедура. Причините за повторни операции са описани както следва: възстановяване на теглото (50,9%), неадекватна загуба на тегло (31%) и непоносимост (18,1%). Процедурите бяха завършени лапароскопски във всички случаи, но BPGYR имаше значително по-дълго оперативно време от OAGB. Честотата на усложненията е 10%, без значителна разлика между двете групи. Те стигнаха до заключението, че BPGYR и OAGB са приемливи варианти за преглед на случаи със същия профил на безопасност, въпреки че OAGB е доказано, че е по-проста техника.

Landreneau et al.5 показаха поредица от 89 пациенти, претърпели преобразуване от GV в RYGB поради рецидив на теглото или усложнения, свързани с GV. Честите усложнения бяха определени като: гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) (40,5%), стеноза на ръкава (31,0%), гастрокутанна (16,7%) или гастроплеврална фистула (7,1%) и торсионен стомах (4,1%). Средната възраст е била 47,2 години, а медианата на ИТМ по време на прегледа е била 43,2 kg/m2. Лапароскопският подход е завършен при 85,4%, а 31,5% са имали усложнения, които включват инфекция на хирургичното място (20,2%), реоперация (6,7%), анастомотична стеноза (3,4%). И белодробна емболия; няма смъртност. Изследването заключава, че тази стратегия за преобразуване е безопасна, технически осъществима и показва разумен профил на усложнения.

Alsabah и сътр. 10 публикуваха краткосрочните резултати от ревизионната OAGB след опита на GV поради възстановяване на теглото. Извършен е ретроспективен преглед с общо 31 пациенти с анамнеза за начална GV. 87,1% са жени, средният ИТМ по време на ревизионната операция е 49 кг/м2, а средната продължителност, докато пациентите са подложени на ревизия OAGB, е 5,1 години. Причината за ревизията е възстановяване на теглото (86,1%), неадекватна загуба на тегло (10,3%) или развитие на усложнение (рефлукс) (6,5%). Отчетени са само три заболявания (10,3%), които впоследствие се разрешават успешно по време на проследяването. В заключението се посочва, че OAGB е безопасен и ефективен краткосрочен метод за управление на неуспешни GV.

И накрая, анкетно проучване, включващо бариатрични хирурзи от цял ​​свят, също беше публикувано наскоро от Mahawar et al.12 през 2018 г. Като се има предвид липсата на доказателства за различни аспекти на ревизионната бариатрична хирургия (CBR), изследването се опита да разбере вариация в практиките, свързани с CBR. В това проучване бяха включени общо 460 участници от 62 държави. Те откриха, че BPGYR е най-често изпълняваната опция след първоначалните OAGB и GV (съответно 75,5 и 77,7%). За ревизията след VG, вторият вариант беше OAGB (37,2%). За ревизия след RYGB, най-предпочитаните варианти са намаляване на остатъка на стомаха (49,1%), удължаване на билиопанкреатичната верига (30,0%) и хирургично намаляване на диаметъра на гастроеюналната анастмоза (26,4%). Както се очаква в това проучване, ревизиращите бариатрични хирурзи изразиха необходимостта, преди да обмислят втора процедура, да потърсят мнението на мултидисциплинарен екип (диетолог, психолог, ендокринолог).

Първоначалният ни опит в клиниката в Кливланд Абу Даби (CCAD) при преглед на бариатрични случаи ни показа, че RYGB се е превърнала в потенциална и привлекателна алтернатива. Сто двадесет и един пациенти са претърпели конверсия или ревизия през последните три години, което представлява 20,5% от всички извършени бариатрични процедури. Най-честото преобразуване беше в RYGB (95%) или дистализация поради възстановяване на теглото след RYGB (5%). Най-честите индикации за конверсия са ГЕРБ (n = 40, 33%), възстановяване на теглото (n = 39, 32,2%), хронично гадене, повръщане и/или дисфагия (n = 36, 29,7%). Процентът на реадмисия за 30 дни е (8,2%). Медианата на ИТМ за 12 месеца е 30 (20-39 kg/m2). Няма смъртност при средно проследяване от 24 месеца.

Според нас ние се съгласяваме с настоящата медицинска литература, посочваща BPGYR като безопасна и ефективна процедура за преобразуване при неуспешни случаи. BPGYR осигурява адекватна загуба на тегло и управление на ГЕРБ с минимален риск от сериозни хранителни и метаболитни нарушения, които могат да се получат при други хирургични процедури. BPGYR предоставя повече ползи, отколкото рискове в тази популация, въпреки че е по-сложен от GV от техническа гледна точка.

Напредък на науката: Настоящ

В съвременната клинична практика лекарите използват алгоритми и насоки с крайната цел да оценят пациентите, да стигнат до подходяща диагноза и да започнат най-логичните и подходящи терапевтични интервенции. Установяването на алгоритми и насоки изисква познаване на учебници, научни ръкописи, клинични изпитвания, консенсус и клинични наблюдения. В областта на CBR има значителна липса на информация за стандартизиране на хирургичните процедури и разработване на насоки. Поради тази ситуация са необходими повече проучвания, за да се потвърдят дългосрочните ползи и трайност на първоначалния опит, вече публикувани, за да се постигне консенсус.

В заключение, като се има предвид критичният брой пациенти, които изпитват наддаване на тегло и рецидиви на съпътстващи заболявания и нарастващият брой пациенти, подложени на ревизия/вторична бариатрична хирургия, сега е приоритет за бариатричните хирурзи да определят нови алтернативни лечения за тези пациенти. Започва да се пише нова глава в историята на WBC.