2018 РЪКОВОДСТВО ЗА ЗАПИСВАНЕ Запознайте се с вашия план Medicare Advantage. UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) H3113-005 Зона на обслужване: Избрани окръзи в Ню Джърси План на влизане в сила: 1 януари 2018 г. - 31 декември 2018 г.

безплатно

Съдържание Започнете с основите на Medicare. 4 Изисквания за участие и полезни ресурси Информация за плана Важни предимства. 8 Възползвайте се от вашите допълнителни предимства. 11 Резюме на предимствата. 13 Оценка на плана. 31 Необходима информация. 33 Списък с лекарства 2018. Списък с лекарства. 38 Алтернативни обхванати лекарства. 79 Готови ли сте да се регистрирате? Методи за записване. 82 Формуляр за потвърждение на назначението за продажба. 83 Заявление за регистрация. 87 Резюме на плана. 123 Разписка за регистрация. 127 След регистрация. 131 Имате въпроси? Можем да помогнем. Научете повече на www.uhccommunityplan.com Y0066_170621_091249 Безплатен: 1-888-834-3721, TTY 711 от 8 часа сутринта в 20:00 местно време, 7 дни в седмицата UHEX18MP4082328_000 3

Информация за плана UHEX18MP4082352_000

Плановете се осигуряват чрез UnitedHealthcare или една от свързаните с нея компании, организация Medicare Advantage, която има договор с Medicare и договор с държавната програма Medicaid. Записването в плана зависи от подновяването на договора на плана с Medicare. Предоставената информация не е пълно описание на предимствата. За повече информация се свържете с плана. Премиите се покриват за членове на UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP). Обезщетенията могат да се променят на 1 януари всяка година. Членовете трябва да използват доставчиците, аптеките и трайните доставчици на медицинско оборудване в мрежата на плана и да спазват правилата за насочване. Членовете ще бъдат записани в покритието на лекарства по лекарско предписание Medicare част D, а всяко друго покритие на предписани лекарства Medicare Advantage или Medicare Part D ще бъде автоматично прекратено. H3113_170623_093516SP UHNJ18HM4066884_001 10

Възползвайте се от допълнителните си предимства. Лична медицинска система за спешно реагиране Получете бърза помощ при извънредна ситуация, 24 часа в денонощието, без да плащате за вас, включително месечна такса за наблюдение. Лекият бутон може да се носи на китката или като висулка и може автоматично да открива капки в зависимост от избрания модел. Полза от храненето Важно е да се поддържа правилно хранене след престоя в болница. За да ви помогнем да поддържате здравословен план за хранене, вашите предимства включват доставка на прясна храна (безплатно за вас) за определен период от време. Ползата от програмата за хранене може да се използва веднъж за календарна година. Храната трябва да бъде поръчана от продавач и подлежи на ограничения и ограничения. Плановете се застраховат чрез UnitedHealthcare застрахователна компания или една от свързаните с нея компании, организация Medicare Advantage с договор за Medicare и одобрен от Medicare спонсор Част D. Записването в тези планове зависи от подновяването на договора на плана с Medicare. H3113_170731_093234EN UHNJ18HM4093665_001 12

2018 РЕЗЮМЕ НА ПОЛЗИТЕ Преглед на вашия план Информация за плана UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) H3113-005 Прочетете съдържанието, за да научите за плана и медицинските услуги и лекарствата, отпускани с рецепта, които той обхваща. За повече информация относно плана обадете се на Обслужване на клиенти или посетете уебсайта на плана. Безплатен: 1-800-514-4911, TTY 711 От 8 ч. Сутринта 20:00 ч. Местно време, 7 дни в седмицата www.uhccommunityplan.com Y0066_SB_H3113_005_2018A_BG 13

Нашата зона за обслужване включва тези окръзи: Ню Джърси: Атлантик, Берген, Бърлингтън, Камдън, Къмбърленд, Есекс, Глостър, Хъдсън, Хънтърдън, Мърсър, Мидълсекс, Монмут, Морис, Океан, Пасаик, Салем, Съмърсет, Съсекс, Съюз 14

UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) Премии и предимства Месечен план в мрежата Премиум Годишен медицински приспадане Няма месечна премия за този план. Премиите за Medicare част Б се покриват от Medicaid за членове на UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP). Този план няма приспадане. Максимална сума без джоб (не включва покритие на лекарства, отпускани по лекарско предписание) Като член на UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) нямате никакви разходи. Няма да се налага да плащате допълнителни плащания или съзастрахования за наркотици или други покрити услуги, предоставяни от доставчиците на план. 16.

UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) Не е необходимо да получавате препоръка или предварително разрешение, когато получавате покрити услуги от доставчиците на план. Предимства Стационарно болнично покритие Обхваща болничния престой за достъп до критични грижи; стационарни рехабилитационни центрове; стационарни грижи за психичното здраве; настаняване в полусамостоятелна стая; услуги на лекар и хирург; анестезия; лабораторни, рентгенови и други диагностични услуги; лекарства; терапевтични услуги; кърмене като цяло; и други услуги и консумативи, които обикновено се предоставят от болницата. Доплащане в мрежа от $ 0 Нашият план обхваща неограничен брой дни за болничен престой. Информация за плана Амбулаторна болница, включително наблюдение $ 0 доплащане Лекар посещава лекар от първичната помощ $ 0 доплащане Специалисти $ 0 доплащане 17

Предимства Диагностични тестове в мрежата, рентгенови лъчи, лабораторни услуги и радиологични услуги Рентгенологични диагностични услуги (напр. ЯМР) Лабораторни услуги $ 0 доплащане за услуга $ 0 доплащане за услуга Информация за плана Изпити и диагностични процедури $ 0 доплащане за услуга Терапевтична рентгенология $ 0 доплащане за услуга Амбулаторни рентгенови лъчи $ 0 доплащане за услуга Слухови услуги Рутинни слухови прегледи, диагностични прегледи на слуха и баланса, прегледи с цел монтаж на слухови апарати, последващи медицински прегледи и корекции и ремонти след изтичане на гаранцията . Покрити са слуховите апарати, както и свързаните с тях принадлежности и консумативи. Стоматологични услуги Включват услуги за превантивна, възстановителна, пародонтална, протезна, диагностична, ендодонтична и челюстно-лицева хирургия, включително (но не само): рутинни стоматологични прегледи, почистване, рентгенови лъчи на зъбите, пломбиране на зъби, протези и фиксирана протезия. Ортодонтията също е обхваната (с възрастови ограничения и документация за медицинска необходимост). $ 0 доплащане $ 0 доплащане 19

Допълнителни предимства Акупунктура в мрежата $ 0 доплащане Клинични изпитвания Обхванати за услуги, предоставяни над ограниченията на част Б на Medicare. Покрити за одобрени от Medicaid услуги. Управление на диабета Доставка за управление на диабета $ 0 доплащане $ 0 доплащане Ние покриваме само следните марки глюкомери и глюкозни ленти: OneTouch Ultra 2, OneTouch UltraMini, OneTouch Verio, OneTouch Verio IQ, OneTouch Verio Flex, ACCU -CHEK Guide, ACCU-CHEK Aviva Plus, ACCU-CHEK Nano SmartView, ACCU-CHEK Aviva Connect. Информация за плана Устойчиво медицинско оборудване Обучение за самоуправление на диабет Терапевтични обувки или вложки Устойчиво медицинско оборудване (напр. Инвалидни колички, кислород) Протезиране (напр. Скоби, изкуствени крайници) $ 0 доплащане $ 0 $ 0 доплащане $ 0 доплащане 23

Допълнителни ползи Домашно здравеопазване Покрито за предоставени услуги, които надвишават ограниченията на част А и Б на Medicare. Включва медицински услуги за медицински сестри и домашно здраве. Физическата терапия, речевата и езиковата патология и трудовата терапия са обхванати като част от тази полза. Палиативни грижи С покритие в общността, както и в институционалните центрове. Услугите за рум и пансион не се покриват в дома на члена или в съоръжение (като старчески дом), което функционира като обичайното местожителство на члена. Хосписът за членове на възраст под 21 години обхваща хоспис и лечебни грижи. Вътрешна мрежа $ 0 copay $ 0 copay Информация за плана 25

Допълнителни предимства Вътрешна амбулаторна хирургия $ 0 доплащане Полза за продукта без рецепта Здравен продукт се възползва от тримесечен кредит от $ 200 на дебитна карта за закупуване на одобрени продукти в мрежовите магазини Кредит от $ 225 на тримесечие за използване на одобрени здравни продукти, които могат да бъдат поръчани по пощата или онлайн. Бъбречна диализа $ 0 доплащане Придружител за лична грижа Обхваща задачи, свързани със здравето, изпълнявани от квалифицирано лице в дома на бенефициера, под наблюдението на регистриран практикуващ медицинска сестра, както е заверено от лекар в съответствие с писмения план на бенефициера на лекаря. Лична система за реагиране при спешни случаи $ 0 доплащане за услуги за реагиране при извънредни ситуации чрез електронна система за наблюдение, 24 часа в денонощието, седем дни в седмицата. Частни дежурни сестрински услуги Когато е разрешено, достъпно за членове до 21-годишна възраст. Това предимство е достъпно и за членовете на всяка възраст, които получават управлявани дългосрочни услуги и поддръжка. $ 0 доплащане $ 0 доплащане $ 0 доплащане 28

Информация за доставчика Преди да се свържете с някой от тези доставчици, трябва да сте напълно регистрирани в UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP). Информация за връзка с доставчика на обезщетения NurseLine SM 1-877-440-9407, TTY 711 24 часа в денонощието, 7 дни в седмицата. Каталог на медицинските продукти на FirstLine за медицински продукти 1-800-933-2914, TTY 711 от понеделник до петък, 7:00 в 19 ​​ч. централно време; Събота от 7 сутринта до 16:00 ч. по централно време www HealthProducts Benefit.com UnitedHealthcare Безрецептурно обезщетение 1-800-514-4911, TTY 711 8 сутринта до 20 ч. местно време, 7 дни в седмицата Tunstall Americas Personal Emergency Response System 1-800-514-4911, TTY 711 8 am 8 ч. Сутринта до 20 ч. Местно време, 7 дни в седмицата Фитнес програми Optum Fitness Advantage Хранене на мама Подхранваща програма за хранене полза 1-800-514-4911, TTY 711 8 сутринта до 20 ч. местно време, 7 дни в седмицата фитнес предимство. optum. com 1-866-204-6111, TTY 711 от понеделник до петък, 7 ч. сутринта в 18:00 ч. централно време http: //www.momsmeals. com/care-transitions/UHNJ18HM4311302_000 30

Застрахователната компания UnitedHealthcare спазва приложимите федерални закони за граждански права и не прави дискриминация въз основа на раса, цвят на кожата, национален произход, възраст, увреждане или пол. ВНИМАНИЕ: ако говорите испански, на ваше разположение са безплатни услуги за езикова помощ. Обадете се на 1-855-814-6894 (TTY: 711).注意: 如果 您 說 中文, 您 可以 免費 獲得 語言 援助 服務 請 致電 1-855-814-6894 (聽力 語言 殘障 服務 專線 TTY: 711). Y0066_H3113_B_PR2018SP UHNJ18HM4201481_000 32

Списък с лекарства UHEX18MP4082354_000

Това е частичен азбучен списък. Това не е пълен списък на лекарствата, отпускани с рецепта, които обхващаме. W Варфарин натрий (таблетка), T1 Welchol (опаковка от 3,75 g, таблетка от 625 mg), T1 X Xarelto (таблетка), T1 - QL Xolair (инжекция), T1 - PA Z Zafirlukast (таблетка), T1 - QL Zenpep (капсула за освобождаване забавено) ), T1 Zepatier (таблетка), T1 - PA, QL Zirgan (гел), T1 Zolpidem Tartrate (таблетка с незабавно освобождаване), T1 - QL Zonisamide (капсула), T1 Zostavax (инжекция), T1 - PA Zytiga (таблетка), T1 - PA, QL T1 = Лекарства, обхванати от ниво 1 48

78 Тази страница умишлено е оставена празна

Готови ли сте да се регистрирате? UHEX18MP4082356_000

88 Тази страница умишлено е оставена празна.

90 Тази страница умишлено е оставена празна.

92 Тази страница умишлено е оставена празна.

94 Тази страница умишлено е оставена празна.

96 Тази страница умишлено е оставена празна.

98 Тази страница умишлено е оставена празна.

100 Тази страница умишлено е оставена празна.

102 Тази страница умишлено е оставена празна.

ОСТАВЕТЕ ТУК ОСТАВЕТЕ ТУК Плановете се застраховат чрез UnitedHealthcare Insurance Company или една от свързаните с нея компании, организация Medicare Advantage, която има договор с Medicare и договор с държавната програма Medicaid. Записването в тези планове зависи от подновяването на договора на плана с Medicare. Застрахователната компания UnitedHealthcare спазва приложимите федерални закони за граждански права и не прави дискриминация въз основа на раса, цвят на кожата, национален произход, възраст, увреждане или пол. ВНИМАНИЕ: ако говорите испански, на ваше разположение са безплатни услуги за езикова помощ. Обадете се на 1-855-814-6894 (TTY: 711).注意: 如果 您 說 中文, 您 可以 免費 獲得 語言 援助 服務 請 致電 1-855-814-6894 (聽力 語言 殘障 服務 專線 TTY: 711). Копие 1 Y0066_170518_150157EN UHNJ18HM4087147_000 103

104 Тази страница умишлено е оставена празна.

106 Тази страница умишлено е оставена празна.

108 Тази страница умишлено е оставена празна.

110 Тази страница умишлено е оставена празна.

112 Тази страница умишлено е оставена празна.

114 Тази страница умишлено е оставена празна.

116 Тази страница умишлено е оставена празна.

118 Тази страница умишлено е оставена празна.

120 Тази страница умишлено е оставена празна.

ОСТАВЕТЕ ТУК ОСТАВЕТЕ ТУК Плановете се застраховат чрез UnitedHealthcare Insurance Company или една от свързаните с нея компании, организация Medicare Advantage, която има договор с Medicare и договор с държавната програма Medicaid. Записването в тези планове зависи от подновяването на договора на плана с Medicare. Застрахователната компания UnitedHealthcare спазва приложимите федерални закони за граждански права и не прави дискриминация въз основа на раса, цвят на кожата, национален произход, възраст, увреждане или пол. ВНИМАНИЕ: ако говорите испански, на ваше разположение са безплатни услуги за езикова помощ. Обадете се на 1-855-814-6894 (TTY: 711).注意: 如果 您 說 中文, 您 可以 免費 獲得 語言 援助 服務 請 致電 1-855-814-6894 (聽力 語言 殘障 服務 專線 TTY: 711). Копирайте 2 Y0066_170518_150157EN UHNJ18HM4087147_000 121

122 Тази страница умишлено е оставена празна.