(Холелитиаза)

, Д-р,

  • Клиника в Кливланд
  • Клиника в Кливланд Lerner College of Medicine на Университета Case Western Reserve

мехур

Черният дроб може да отделя твърде много холестерол, който се транспортира заедно с жлъчката до жлъчния мехур, където излишният холестерол образува твърди частици и се натрупва.

Камъните в жлъчката понякога причиняват болка, която може да продължи с часове, в горната част на корема.

Ултразвукът е доста точен при откриване на камъни в жлъчката.

Ако камъните в жлъчката причиняват повтаряща се болка или други проблеми, жлъчният мехур се отстранява.

Жлъчният мехур е малък орган с форма на круша, разположен под черния дроб. Той съхранява жлъчка, течност, произведена от черния дроб, която помага за храносмилането. Когато тялото се нуждае от жлъчка, например когато човек яде, жлъчният мехур се свива и изтласква жлъчката през жлъчните пътища в тънките черва. (Вижте също Въведение в нарушенията на жлъчния мехур и жлъчните пътища.)

Повечето нарушения на жлъчния мехур и жлъчните пътища се причиняват от камъни в жлъчката. Рисковите фактори за образуване на камъни в жлъчката включват:

Американски индиански етнос

Бърза загуба на тегло (в резултат на нискокалорична диета или операция за отслабване)

Хиперкалорична и мастна диета, характерна за САЩ

Фамилна анамнеза за камъни в жлъчката

Изследвания, проведени в Съединените щати, чиито данни могат да служат като ориентир за съседните страни, показват, че приблизително 20% от хората на възраст над 65 години и около 10% от цялото възрастно население имат камъни в жлъчката.

Камъните в жлъчния мехур (разстройство, наречено холелитиаза) понякога преминават в жлъчните пътища или камъните могат да се образуват директно вътре в жлъчните пътища. Камъните в общия жлъчен канал се наричат ​​холедохолитиаза. Тези камъни понякога блокират жлъчния канал.

Камъните в жлъчката обикновено не причиняват симптоми, но ако се появят симптоми или други проблеми, е необходимо лечение. В САЩ повече от половин милион души се подлагат на операция за отстраняване на жлъчния мехур всяка година.

Знаеше ли.

Камъните в жлъчката обикновено се състоят от холестерол, който кристализира от жлъчката.Те се образуват в жлъчния мехур или в жлъчните пътища. Те могат да напуснат жлъчния мехур и да се настанят в кистозния канал, общия жлъчен канал или ампулата на Ватер.

В западния свят основният компонент на повечето камъни в жлъчката е холестеролът, мазнина (липид), която обикновено се разтваря в жлъчката (но не и във водата). Когато черният дроб отделя излишен холестерол, жлъчката се пренасища с този излишък и създава твърди частици (кристали на холестерола). Тези микроскопични кристали се съхраняват в жлъчния мехур, където се слепват и стават камъни в жлъчката.

Други видове камъни в жлъчката се образуват по същия начин, но твърдите частици са изградени от калций или билирубин (основният пигмент в жлъчката). Камъните в жлъчката, направени от билирубин, наречени пигментни камъни, са черни (образувани в жлъчния мехур) или кафяви (образувани в жлъчните пътища). Черните пигментни камъни са по-склонни да се развият при хора с алкохолно чернодробно заболяване, възрастни хора или хора с хемолитична анемия (което се случва, когато тялото разрушава преждевременно червените кръвни клетки). Кафявите пигментни камъни могат да се образуват, когато жлъчният мехур или жлъчните пътища се възпалят или заразят или когато жлъчните пътища се стеснят.

Камъните в жлъчката могат да останат в жлъчния мехур или да се преместят в жлъчните пътища. Камъните могат да блокират кистозния канал, общия жлъчен канал или ампулата на Ватер (където общият жлъчен канал се присъединява към панкреатичния канал). Повечето холестеролни камъни в жлъчните пътища идват от жлъчния мехур.

Всяко стесняване (стеноза) на жлъчните пътища може да блокира потока на жлъчката или да го забави и в този случай могат да възникнат бактериални инфекции.

Микроскопичните частици холестерол, калциеви соли, билирубин и други материали понякога се натрупват, но не образуват камъни. Този материал се нарича жлъчна утайка. Билиарната утайка се развива, когато жлъчката стои твърде дълго в жлъчния мехур, например по време на бременност. Билиарната утайка обикновено изчезва, когато причината е разрешена, например в края на бременността. Жлъчните утайки обаче могат да образуват камъни в жлъчката или да проникнат в жлъчните пътища и да запушат каналите.

Знаеше ли.

Вероятността за предизвикване на болка в камъните в жлъчката не е по-голяма за мазните храни, отколкото за другите храни.

Симптоми

Около 80% от хората с камъни в жлъчката нямат никакви симптоми в продължение на много години, а понякога и никога, особено когато камъните остават вътре в жлъчния мехур.

Камъните в жлъчката могат да причинят болка. Това се развива, когато камъните преминават от жлъчния мехур в кистозния канал, общия жлъчен канал или ампулата на Ватер и запушват канала. Тогава жлъчният мехур се възпалява и причинява характерната болка, наречена жлъчна колика. Болката се локализира в горната част на корема, най-често от дясната страна, под ребрата. Понякога е трудно да се определи местоположението, особено при хора с диабет и възрастни хора. Болката характерно се увеличава по интензивност в продължение на 15 минути до 1 час и остава стабилна до 12 часа. Често болката е достатъчно силна, за да изпрати пациента в спешното отделение за облекчение. След като болката започне да отшумява, което може да отнеме 30 до 90 минути, тя става тъпа болка. Пациентите често се чувстват гадно и повръщат.

Яденето на голямо хранене може да предизвика жлъчни колики, независимо дали ядете мазни храни или не. Камъните в жлъчката не причиняват оригване или подуване. Гаденето се появява само когато възникне жлъчна колика.

Въпреки че повечето епизоди на жлъчните колики отзвучават спонтанно, болката се появява отново при 20 до 40% от тези хора всяка година и могат да възникнат усложнения. Между коликите пациентите се чувстват добре.

Ако запушването продължава, жлъчният мехур започва да се подува (състояние, наречено остър холецистит). Когато жлъчният мехур е възпален, бактериите се размножават и може да възникне инфекция. Възпалението обикновено причинява треска.

Общият жлъчен канал или ампулата на обструкцията на Ватер е по-сериозен от обструкцията на кистозния канал. Общата обструкция на жлъчните пътища може да доведе до разширяване на каналите (разширяване). Също така може да причини треска, студени тръпки и жълтеница (пожълтяване на кожата и бялото на очите). Тази комбинация от симптоми показва, че се е развила сериозна инфекция, наречена остър холангит. Бактериите могат да мигрират в кръвния поток и да причинят сериозни инфекции в останалата част на тялото (септицемия). В черния дроб могат да се появят и огнища на гной (абсцеси).

Камъните, които блокират ампулата на Vater, също могат да блокират панкреатичния канал, причинявайки възпаление на панкреаса (панкреатит) и болка.

Възпалението на жлъчния мехур, причинено от камъни в жлъчката, може да доведе до ерозия на стената на жлъчния мехур и да доведе до перфорация, което води до изтичане на съдържанието на жлъчния мехур в коремната кухина, причинявайки тежко възпаление (перитонит). Камъкът, който попада в тънките черва, може да бъде достатъчно голям, за да причини запушване на червата, наречен жлъчен камък илеус. Това рядко усложнение е по-вероятно при възрастните хора.

Знаеше ли.

Камъните в жлъчката не причиняват оригване или подуване.

Около 80% от камъните в жлъчката не причиняват симптоми или други проблеми.

Диагноза

Ултразвук или друг образен тест

Лекарят подозира камъни в жлъчката при хора с характерна болка в горната част на корема (причинена от възпаление на жлъчния мехур). Камъните в жлъчката понякога се откриват чрез извършване на образен тест, като ултразвук, по някаква друга причина.

Ултразвукът е тестът за избор. Той е 95% точен при откриване на камъни в жлъчния мехур. По-малко точно е да открива камъни в жлъчните пътища, но може да покаже, че запушването е причинило разширяване на каналите. Понякога са необходими и други диагностични тестове. Тези фактори включват следното

Ендоскопски ултразвук за точно откриване на малки камъни в жлъчката

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и компютърна томография (КТ) за проверка на камъни в жлъчния мехур

Магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP) или, ако MRCP не дава убедителни резултати, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) за откриване на възможното присъствие на камъни в жлъчните пътища (вижте фигура Какво представлява ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография).

По време на ендоскопския ултразвук, ендоскоп, съдържащ малко ултразвуково устройство в края, се прекарва през устата в стомаха и тънките черва. Той се поставя близо до жлъчните пътища и жлъчния мехур и може да показва изображения на структурите по-добре от конвенционалния ултразвук.

В ERCP през устата се въвежда гъвкава зрителна тръба (ендоскоп), оборудвана с хирургически аксесоари, преминаваща през хранопровода и стомаха, докато достигне вътрешността на тънките черва (вж. Фигура Какво представлява ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография). Чрез ендоскопа се преминава фин катетър през отвора между тънките черва, общия жлъчен канал и панкреатичния канал в общия жлъчен канал. След това рентгеноконтрастна контрастна среда, видима на рентгеновите лъчи, се инжектира в жлъчните пътища през катетъра и се получават рентгенови лъчи за откриване на аномалии.

Правят се кръвни тестове, за да се оцени колко добре работи черният дроб и дали е повреден (чернодробни функционални тестове). Резултатите обикновено са нормални, освен ако камъните не блокират жлъчните пътища. Ако камъните блокират жлъчните пътища, резултатите често са ненормални, което показва стагнация на жлъчката в черния дроб (холестаза). Резултатите често отразяват повишаване на билирубина и някои чернодробни ензими.

Лечение

Операция за отстраняване на жлъчния мехур (холецистектомия)

Понякога лекарства за разтваряне на камъни в жлъчката

Понякога отстраняване на камъни в жлъчката чрез ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP)

Камъните в жлъчката, които не причиняват симптоми (асимптоматична литиаза), не изискват лечение. Промените в диетата (например приемането на диета с ниско съдържание на мазнини) не помагат, ако камъните в жлъчката причиняват болка.

Камъни в жлъчния мехур

Ако камъните причиняват повтарящи се, деактивиращи епизоди на болка, Вашият лекар може да препоръча хирургично отстраняване на жлъчния мехур (холецистектомия). Хирургичното отстраняване предотвратява епизодите на жлъчните колики, но не засяга храносмилането. Не са необходими специални хранителни ограничения след операцията. По време на холецистектомия лекарят също търси камъни в жлъчните пътища.

Около 90% от холецистектомиите се извършват с помощта на зрителна тръба, наречена лапароскоп. След направата на няколко малки разреза на корема се поставя лапароскопът. Хирургически инструменти се прекарват през разрезите за отстраняване на жлъчния мехур. Лапароскопската холецистектомия намалява следоперативния дискомфорт, съкращава времето за престой в болница, осигурява по-добри козметични резултати и намалява периода, необходим за възстановяване.

Останалите холесцитектомии се извършват чрез отворена коремна хирургия, която изисква по-голям разрез на корема.

Алтернативно, камъните в жлъчката понякога могат да се разтварят с лекарства, като жлъчни киселини (урсодезоксихолова киселина), приемани през устата. Това лекарство, взето два или три пъти на ден, може да разтвори много малки камъни за около 6 месеца. За по-големи камъни може да отнеме до 1 до 2 години. Много камъни никога не се разтварят. Разтварянето на камъни в жлъчката с лекарства най-вероятно ще бъде успешно, когато камъните са съставени от холестерол и отворът на жлъчния мехур не е блокиран. Дори когато камъните могат да бъдат успешно разтворени, половината от тези хора отново развиват камъни в жлъчката в рамките на 5 години. Това лечение е с ограничена употреба и лекарите го използват само когато операцията е твърде рискована (например при хора с много сериозни медицински проблеми вижте Хирургичен риск).

Урсодезоксихолевата киселина може да помогне за предотвратяване на образуването на камъни при затлъстели хора, които бързо отслабват след операция за отслабване или които спазват много нискокалорична диета.

Камъни в жлъчните пътища

Повечето камъни в жлъчните пътища могат да бъдат отстранени по време на ERCP. По време на тази процедура, наречена ендоскопска сфинктеректомия, инструмент, използван за изрязване на сфинктера на Оди (където общият жлъчен канал се свързва с тънките черва) се предава през ендоскопа. Понякога краят на жлъчния канал също се отрязва и разширява. Ако камъните не попаднат сами в тънките черва след рязане, с помощта на ендоскопа се поставя катетър с малка кошница в края. Може да се използва за улавяне на камъка и преместването му от пътя. Разрезът, направен в края на жлъчния канал, оставя отвор, достатъчно широк, за да може всички камъни, които се образуват в бъдеще, да преминат по-лесно в тънките черва. Камъните в жлъчката, разположени в жлъчния мехур, не могат да бъдат премахнати с помощта на тази техника.

ERCP с ендоскопска сфинктеректомия е успешен при 90% от хората. Това е много по-безопасно от отворената коремна хирургия. Процентът на хората, които умират от тази процедура, е 1%, но до 7% изпитват усложнения малко след ERCP с ендоскопска сфинктеректомия. Такива усложнения включват кървене, възпаление на панкреаса (панкреатит) и перфорация или инфекция на жлъчните пътища. По-късно при някои хора възпалените жлъчни пътища се стесняват (стриктура). Когато пътищата се стесняват, по-вероятно е да се образуват камъни, които от своя страна причиняват повече запушвания.

На повечето хора, които са имали ERCP и ендоскопска сфинктеротомия, жлъчният мехур се отстранява по-късно, обикновено лапароскопски. Ако жлъчният мехур не бъде отстранен, камъните в жлъчката могат да се преместят в каналите и да причинят многократни запушвания.