(Първична билиарна цироза)

, Д-р, Университетска болница Томас Джеферсън

жлъчен

Етиология

Първичната билиарна цироза е чернодробно заболяване, най-често свързано с хронична холестаза при възрастни. Повечето (95%) от случаите са идентифицирани при жени на възраст между 35 и 70 години. Първичната билиарна цироза също разкрива фамилно групиране. Вероятно е генетично предразположение, вероятно свързано с Х хромозомата, да допринесе за нейното развитие. Може да има наследствени промени в регулирането на имунната система.

Предложен е автоимунен механизъм и антитела срещу антигени, разположени във вътрешната митохондриална мембрана, се откриват при> 95% от пациентите. Тези антимитохондриални антитела (AMA), които представляват серологичната опора за диагностика, не са цитотоксични и не участват в нараняване на жлъчните пътища.

Първичната билиарна цироза е свързана с други автоимунни заболявания, като ревматоиден артрит, системна склероза, синдром на Sjögren, синдром на CREST, автоимунен тиреоидит и бъбречна тубулна ацидоза.

Т клетките атакуват малките жлъчни пътища. CD4 и CD8 Т лимфоцитите действат директно срещу жлъчните епителни клетки. Спусъкът за тази имунна атака върху жлъчните пътища е неизвестен. Избухването на чужди антигени, като инфекциозни (бактериални или вирусни) или токсични, може да бъде подбудителното събитие. Тези чужди антигени могат да имат структура, подобна на тази на ендогенните протеини (молекулярна мимикрия) и последващата имунна реакция ще бъде автоимунна и самоподдържаща се. Разрушаването и загубата на жлъчните пътища засяга синтеза и секрецията на жлъчката (холестаза). Впоследствие задържането на токсични материали, като жлъчни киселини, генерира допълнително увреждане, особено на хепатоцитите. По-късно хроничната холестаза насърчава възпалението на чернодробните клетки и образуването на белези в перипорталните зони. И накрая, възпалението на черния дроб намалява, тъй като чернодробната фиброза прогресира до цироза.

Автоимунният холангит често се счита за различно разстройство. Характеризира се с наличието на автоантитела, като антинуклеарни антитела (ANA), антигладък мускул или и двете, и с клиничен ход и отговор на лечение, подобно на това при първична билиарна цироза. AMA обаче не се идентифицира при автоимунен холангит.

Знаци и симптоми

Около половината от пациентите нямат симптоми. Признаците и симптомите могат да се развият по време на всеки етап от заболяването и могат да включват умора, признаци на холестаза (и произтичащата от това липидна малабсорбция, която може да доведе до недостиг на витамини и остеопороза), хепатоцелуларна дисфункция или цироза.

Симптомите често се развиват коварно. Сърбежът, умората и сухотата в устата и очите са първоначалните симптоми при> 50% от пациентите и могат да се появят от няколко месеца до няколко години преди други симптоми. Други първоначални прояви включват дискомфорт в десния горен квадрант на корема (10%), безболезнена и твърда хепатомегалия (25%), спленомегалия (15%), хиперпигментация (25%), ксантелазма (10%) и жълтеница (10 %). Накрая се появяват всички качества и усложнения на цирозата. Периферна невропатия и други автоимунни заболявания, свързани с първична билиарна цироза, също могат да се развият.

Диагноза

Ултразвукова и понякога магнитно-резонансна холангиопанкреатография

При асимптоматични пациенти първичната билиарна цироза се открива случайно, когато се изисква хепатограма, при която се откриват отклонения, особено повишени нива на алкална фосфатаза и гама-глутамил транспептидаза (GGT). Първична билиарна цироза се подозира при жени на средна възраст с класически симптоми (напр. Сърбеж с неизвестна причина, умора, дискомфорт в горната част на корема, жълтеница) или резултати от лабораторни изследвания, предполагащи холестатично чернодробно заболяване. (ALT, AST) малко извън нормалните стойности. Концентрацията на серумен билирубин обикновено е нормална в началните етапи и повишаването показва прогресия на заболяването, с влошаване на прогнозата.

Етап 1: Възпаление, абнормна съединителна тъкан или и двете, ограничени до портални области

Етап 2: Възпаление, фиброза или и двете, ограничени до портала и перипорталните области

Етап 3: Мостова фиброза

Етап 4: Цироза

Автоимунният холангит се диагностицира при пациент с всички качества на първичната билиарна цироза, но без АМА.

Прогноза

По принцип първичната билиарна цироза прогресира до терминален стадий за 15 до 20 години, въпреки че скоростта на прогресия е променлива. Болестта може да не повлияе на качеството на живот в продължение на много години. Асимптоматичните пациенти са склонни да имат симптоми 2 до 7 години след поставяне на диагнозата, но може и да не са от 10 до 15 години. След като симптомите се развият, средната продължителност на живота е 10 години. Факторите, които предсказват бърза прогресия, са както следва:

Бързо влошаване на симптомите

Разширени хистологични промени

Свързани автоимунни заболявания

Промени в нивата на билирубин, албумин, TP или NIR

Прогнозата е зловеща, когато сърбежът отшуми, ксантомите намаляват по размер, развива се жълтеница и нивата на холестерола падат.

Лечение

Спиране или обратно увреждане на черния дроб

Лекувайте усложнения (хронична холестаза и чернодробна недостатъчност)

Понякога трансплантация на черен дроб

Алкохолът и хепатотоксичните лекарства трябва да бъдат преустановени. Урсодезоксихолевата киселина (15 mg/kg перорално веднъж дневно) намалява увреждането на черния дроб, удължава преживяемостта и забавя необходимостта от трансплантация. Около 20% от пациентите не показват подобрение в биохимичните тестове след ≥ 4 месеца; тези пациенти ще получат напреднало заболяване, което ще изисква трансплантация на черен дроб след няколко години. Обетихоловата киселина може да се използва при пациенти, които не реагират адекватно или не могат да понасят урсодезоксихолевата киселина. Ако пациентите имат напреднало чернодробно заболяване, обетихоловата киселина трябва да се използва с повишено внимание.

Сърбежът може да се контролира с 6 до 8 g холестирамин през устата 2 пъти на ден. Това лекарство се свързва с анионни съединения и фиксира жлъчните соли, така че може да влоши либидната малабсорбция. Ако холестирамин се прилага за дълъг период от време, трябва да се обмисли добавяне на мастноразтворими витамини. Холестираминът може да намали абсорбцията на урсодезоксихолевата киселина, така че и двете лекарства не трябва да се прилагат едновременно. Холестираминът също може да намали абсорбцията на различни лекарства; ако пациентите приемат някакви лекарства, които биха могли да бъдат засегнати, те трябва да бъдат инструктирани да не приемат лекарството в рамките на 3 часа преди или след приема на холестирамин.

Някои пациенти с пруритус реагират на урсодезоксихолева киселина и UV светлина, но при други може да се оправдае проучване с рифампин или опиоиден антагонист като налтрексон.

Пациентите с липидна малабсорбция поради дефицит на жлъчна сол трябва да бъдат допълнени с витамини А, D, Е и К. При наличие на остеопороза, в допълнение към добавките с калций и витамин D, трябва да се посочат упражнения за тегло, бисфосфонати или ралоксифен. В по-напредналите стадии трябва да се лекува портална хипертония или усложнения от цироза.

Трансплантацията на черен дроб постига отлични резултати. Общата индикация за трансплантация е декомпенсирано чернодробно заболяване (неконтролирано варикозно кървене, огнеупорен асцит, неповлияващ се сърбеж и чернодробна енцефалопатия). Степента на оцеляване след трансплантация е> 90% на 1 година,> 80% на 5 години и> 65% на 10 години. AMAs са склонни да продължат след трансплантацията. Първичната билиарна цироза се повтаря при 15% от пациентите през първите години и при> 30% на 10 години. Повтарящата се първична билиарна цироза след трансплантация на черен дроб изглежда има доброкачествен ход. еволюира доброкачествено и рядко произвежда цироза.

Основни понятия

Първичната билиарна цироза (PBC) е прогресиращо хронично холестатично чернодробно заболяване, което се причинява от автоимунна атака срещу малките жлъчни пътища и се среща почти изключително при жени на възраст от 35 до 70 години.

CBP обикновено преминава в терминален стадий за повече от 15 до 20 години.

Подозирайте PBC, ако пациентите имат необясними повишения на алкалната фосфатаза и GGT, но минимални аномалии на аминотрансферазата, особено ако имат конституционални симптоми или прояви на холестаза (напр. Сърбеж, остеопороза, дефицит на витамин D).

Извършване на определяне на IgM и антимитохондриални антитела, извършване на образни изследвания (за да се изключи екстрахепатална жлъчна обструкция) и чернодробна биопсия.

Спрете употребата на хепатотоксини (включително алкохол) и лекувайте с урсодезоксихолева киселина, което може да забави необходимостта от трансплантация.

Трансплантацията е показана при декомпенсирано чернодробно заболяване (неконтролирано варикозно кървене, рефрактерен асцит, неповлияващ се сърбеж, чернодробна енцефалопатия).